消化性潰瘍致雙幽門1例報(bào)告

王冬初，邵立華，呂小紅

（湖北省武漢市第五醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖北 武漢 430050）

病例報(bào)告

消化性潰瘍致雙幽門1例報(bào)告

王冬初，邵立華，呂小紅

（湖北省武漢市第五醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖北 武漢 430050）

消化性潰瘍；雙幽門畸形；胃鏡檢查

雙幽門是比較罕見的消化道疾病，由SMITH于1969年首先報(bào)告，在內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)率約為0.04%[1]。雙幽門畸形表現(xiàn)為胃竇處雙開口，兩個(gè)開口均通向十二指腸球部。其分為先天遺傳性和后天獲得性，且以后天性為主[2]。雙幽門畸形為罕見的消化道畸形，在此報(bào)道本院收治的1例病例，以提高對(duì)此疾病的臨床認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者 男，72歲，以間斷黑便13年，再發(fā)2 d，嘔血1 h為主訴于2016年10月17日入院。既往吸煙40余年，30支/d，未戒煙，否認(rèn)非甾體類藥物（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）使用史，2003年12月因黑便在本院住院治療，完善胃鏡檢查診斷胃竇潰瘍（A1期）、十二指腸球炎、幽門螺旋桿菌（helicobacter pylori，HP）（+），見圖1。給予抑酸、抗HP治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后未復(fù)查胃鏡、未檢測(cè)HP。平時(shí)上腹部間斷腹脹，一直未在意。2016年10月15日起再次黑便3或4次，伴持續(xù)上腹部疼痛，16日23時(shí)左右嘔血50 ml，伴胸悶、心悸、大汗、黑矇，患者于17日凌晨約0點(diǎn)急診入院。入院查體：心率124次/min，貧血貌，腸鳴音活躍，余未見明顯異常；急診胃鏡檢查，胃鏡診斷：胃潰瘍（A1期），見圖2；予強(qiáng)抑酸治療1周后行胃鏡檢查，胃鏡診斷：雙幽門畸形、胃潰瘍（A2期）、十二指腸球部潰瘍（A2期），見圖3。病檢結(jié)果：（胃竇）慢性活動(dòng)性胃炎伴灶狀糜爛、HP（+）。繼續(xù)強(qiáng)抑酸治療1周后好轉(zhuǎn)出院。囑患者院外抗HP及抑酸治療6周后門診復(fù)查胃鏡，胃鏡診斷：雙幽門畸形、胃竇潰瘍（S2期）、十二指腸球炎，見圖4。病檢結(jié)果：HP（-）。

圖1 2003年胃鏡下所示Fig.1 Images of gastroscopic in 2003

圖2 本次入院胃鏡下所示Fig.2 Images of gastroscopic this time

圖3 治療1周后胃鏡下所示Fig.3 Images of gastroscopic after one week of treatment

圖4 治療6周后胃鏡下所示Fig.4 Images of gastroscopic after six weeks of treatment

2 討論

雙幽門的形成機(jī)制尚不是很清楚，先天性雙幽門是由于胚胎發(fā)育異常引起的先天性畸形，后天性雙幽門多為透壁性消化性潰瘍?cè)谖父]和十二指腸球部之間形成的瘺管[3]。糖尿病、慢性腎功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和慢性風(fēng)濕病等全身性疾病，激素和NSAIDs的濫用，HP的感染和患者的低依從性等多方面因素與瘺管形成有關(guān)[4-5]。

雙幽門畸形患者不具有特征性的臨床表現(xiàn)，可終生無癥狀，或僅僅表現(xiàn)為納差、腹脹和腹痛等非特異癥狀。當(dāng)合并消化性潰瘍時(shí)，可表現(xiàn)為周期性腹痛、上消化道出血等潰瘍癥狀。小兒雙幽門畸形出生后可表現(xiàn)為非膽汁樣嘔吐、脫水等上消化道不完全梗阻癥狀。本例患者平時(shí)間斷上腹部腹脹，但未在意，由于未及時(shí)行胃鏡等檢查，不能區(qū)分是否為雙幽門畸形的非特異性癥狀或是其他疾病。相對(duì)的，本例患者就診的直接原因?yàn)橄詽兝^發(fā)的急性上消化道出血。

雙幽門畸形主要通過胃鏡和上消化道鋇餐確定。胃鏡是診斷雙幽門畸形最直接準(zhǔn)確的檢查方法。一般而言，內(nèi)鏡可順利通過2個(gè)幽門到達(dá)十二指腸球部。內(nèi)鏡下典型的雙幽門征象為黃綠色膽汁從2個(gè)幽門口返出。通過胃鏡還可以觀察消化道是否有潰瘍、出血、癌變。但當(dāng)潰瘍活動(dòng)期周圍黏膜腫脹、膿性分泌物或被胃內(nèi)容物覆蓋時(shí)，內(nèi)鏡下則不易發(fā)現(xiàn)假幽門而導(dǎo)致漏診[6]。上消化道鋇餐檢查可以觀察鋇劑通過2個(gè)幽門的動(dòng)態(tài)影像。鋇餐可見鋇劑從假幽門通過，但可能誤診為胃息肉、腫瘤、巨大黏膜皺襞[7]。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可以通過適當(dāng)?shù)膲浩雀共渴逛^劑通過雙幽門時(shí)出現(xiàn)特征性分流充盈管道而提高診斷率。

當(dāng)臨床上遇到可疑雙幽門畸形病例時(shí)，需要與胃竇部憩室、胃竇部潰瘍穿孔、外科手術(shù)所致、胃竇部惡性腫瘤穿透至十二指腸等疾病相鑒別[8]。當(dāng)確診為雙幽門畸形時(shí)，還要注意區(qū)分先天性雙幽門畸形和后天性雙幽門畸形。其主要鑒別點(diǎn)如下：①病史不同：先天性雙幽門患者可伴有胃先天畸形、雙十二指腸畸形和胰腺分裂等其他畸形[5，8]，后天性雙幽門畸形患者通常有消化性潰瘍病史；②內(nèi)鏡下表現(xiàn)不同：先天性假幽門在胃竇大彎側(cè)多于小彎側(cè)，無慢性消化性潰瘍、惡性潰瘍等表現(xiàn)，后天性繼發(fā)的假幽門通常位于胃竇小彎側(cè)，少部分為胃竇后壁，靠近解剖學(xué)幽門[9-10]；③組織構(gòu)成不同：先天性假幽門為正常幽門組織結(jié)構(gòu)，含有正常黏膜上皮、固有層和黏膜肌層，少數(shù)可缺乏黏膜肌層但存在異位胰腺組織，而后天性繼發(fā)的假幽門是平滑肌形成的瘺管[10]。本例患者4次胃鏡檢查均未見胃先天畸形、雙十二指腸畸形等表現(xiàn)，2003年首次行胃鏡檢查亦未見雙幽門畸形表現(xiàn)，且假幽門病檢結(jié)果未見正常幽門組織，不存在先天性雙幽門畸形可能?；颊?3年前即有消化性潰瘍并出血病史，當(dāng)時(shí)檢查提示HP感染，雖然曾行抗HP治療，但未復(fù)查，本次入院檢查仍存在HP感染，且執(zhí)意長(zhǎng)期大量吸煙，一直未戒煙，存在消化道潰瘍?cè)侔l(fā)的多種危險(xiǎn)因素，連續(xù)4次胃鏡檢查清晰地揭示出胃潰瘍進(jìn)展為胃十二指腸瘺的全過程，強(qiáng)烈提示本患者為消化性潰瘍繼發(fā)后天性雙幽門畸形的典型罕見病例。

雙幽門畸形首選藥物治療。合并雙幽門畸形患者，潰瘍往往較難愈合，所以主張消除致病原因，盡早行積極徹底的抗?jié)冎委焄4]。對(duì)經(jīng)過積極的藥物治療潰瘍?nèi)詮?fù)發(fā)者，可考慮行外科手術(shù)治療。本例患者長(zhǎng)期大量吸煙、HP感染、低依從性是其致病因素，囑其嚴(yán)格戒煙，并給予強(qiáng)抑酸、抗HP治療后，胃鏡提示潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，暫不考慮手術(shù)治療。

[1]KANE L A, STANICH P P, OZA V M. Double pylorus sign[J].Indian Journal of Gastroenterology, 2015, 34(1): 92.

[2]張莉. 雙幽門1例報(bào)道[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2012, 18(8): 896.

[2]ZHANG L. Double pylorus: a case report[J]. China Journal of Endoscopy, 2012, 18(8): 896. Chinese

[3]LEE B C, JASMI A Y. Double pylorus[J]. Med J Malaysia, 2003,58(3): 440-442.

[4]HU T H, TSAI T L, HSU C C, et al. Clinical characteristics of double pylorus[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2001, 54(4): 464-470.

[5]LEI J J, ZHOU L, LIU Q, et al. Acquired double pylorus:Clinical and endoscopic characteristics and four-year follow-up observations[J]. World J Gastroenterol, 2016, 22(6): 2153-2158.

[6]張軍鵬, 黨學(xué)峰, 郭靜賢, 等. 急性胃潰瘍出血穿孔并胃十二指腸瘺一例[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2016, 33(6): 416-417.

[6]ZHANG J P, DANG X F, GUO J X, et al. A case of acute gastric ulcer hemorrhagic perforation combine with gastroduodenal fistula[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2016, 33(6):416-417. Chinese

[7]BENNIKE S, HEGEDüS V. The double pylorus[J]. Br J Radiol,1976, 49(577): 90-92.

[8]聶川, 李政文, 堯登華, 等. 雙幽門內(nèi)鏡下表型及成因分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志, 2012, 29(7): 411-412.

[8]NIE C, LI Z W, YAO D H, et al. Analysis of double pylorus phenotype and origin under endoscopy[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2012, 29(7): 411-412. Chinese

[9]張偉, 郭龍, 孟憲梅, 等. 雙幽門分析(附1例病例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí))[J]. 臨床消化病雜志, 2013, 25(2): 125-126.

[9]ZHANG W, GUO L, MENG X M, et al. Analysis of double pylorus(with a case report and literature review)[J]. Chinese Journal of Clinical Gastroenterology, 2013, 25(2): 125-126. Chinese

[10]袁曉艷, 黃穎秋. 先天性雙幽門伴十二指腸潰瘍1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 世界華人消化雜志, 2016, 24(28): 4024-4028.

[10]YUAN X Y, HUANG Y Q. Congenital double pylorus with duodenal ulcer: a case report and literature review[J]. World Chinese Journal of Digestion, 2016, 24(28): 4024-4028. Chinese

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.023

1007-1989（2017）11-0110-03

2017-01-23

呂小紅，E-mail：iris767181181@sina.com；Tel：027-84812791

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（彭薇 編輯）