可視穿刺系統(tǒng)在血精患者臨床診治中的應(yīng)用研究

張彥橋，楊文增，林向陽(yáng)，古德強(qiáng)，安豐，師曉強(qiáng)，郭景陽(yáng)

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000）

可視穿刺系統(tǒng)在血精患者臨床診治中的應(yīng)用研究

張彥橋，楊文增，林向陽(yáng)，古德強(qiáng)，安豐，師曉強(qiáng)，郭景陽(yáng)

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000）

目的觀察可視穿刺系統(tǒng)在血精患者臨床診治中的臨床效果。方法2015年5月-2016年9月，22例于該院住院的血精患者，采用可視穿刺系統(tǒng)替代傳統(tǒng)精囊鏡實(shí)施精囊鏡檢查術(shù)和精囊結(jié)石碎石取石術(shù)。結(jié)果所有患者均成功尋找到精囊腺開(kāi)口并成功進(jìn)入精囊腺腺體內(nèi)，16例為精囊慢性炎癥，給予稀釋碘伏水沖洗，6例為精囊結(jié)石，給予鈥激光碎石、套石籃結(jié)石取出術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間（15.7±6.2）min，術(shù)后第2天拔出尿管，術(shù)后住院平均2 d，隨訪3～6個(gè)月，20例患者血精癥狀消失（90.9%），無(wú)明顯手術(shù)并發(fā)癥及遠(yuǎn)期并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論應(yīng)用可視穿刺替代傳統(tǒng)精囊鏡系統(tǒng)實(shí)施精囊檢查手術(shù)，因穿刺系統(tǒng)短，方向性和可操作性均較精囊鏡具有明顯優(yōu)勢(shì)，手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單，易于掌握，無(wú)明顯并發(fā)癥。

血精；可視穿刺系統(tǒng)；精囊檢查

血精是青壯年男性常見(jiàn)的男科疾病，臨床癥狀表現(xiàn)為性交時(shí)射出血性精液，臨床上常見(jiàn)的血精原因有精囊炎、精囊結(jié)石和精囊腫瘤等精囊本身疾病。另外全身性疾病如凝血功能障礙、血液病等也可導(dǎo)致血精。因精囊位置隱蔽，以往對(duì)于血精主要采用精囊超聲、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像學(xué)檢查手段予以診斷，治療也僅限于口服抗生素，清熱解毒中成藥，或通過(guò)直腸、會(huì)陰部理療等方式，部分患者病情頑固，對(duì)患者心理負(fù)擔(dān)造成嚴(yán)重影響[1]。今年來(lái)，隨著腔內(nèi)技術(shù)及設(shè)備的不斷更新，應(yīng)用精囊鏡對(duì)血精患者實(shí)施精囊鏡檢查治療，給血精患者帶來(lái)較大的收益。目前國(guó)內(nèi)單位多選擇F6～F8輸尿管硬鏡作為精囊鏡[2]。也有部分單位采用輸尿管軟鏡作為精囊鏡實(shí)施手術(shù)[3]。本研究采用鉑立可視穿刺腎鏡作為精囊鏡實(shí)施手術(shù)，效果滿(mǎn)意，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年5月-2016年9月，共有22例血精患者于我院住院接受精囊鏡檢查手術(shù)。本組患者中位年齡33歲（27～40歲），病程平均5.6個(gè)月（3～8個(gè)月）。精液帶血絲14例，伴有血塊8例。同時(shí)合并尿頻、尿急癥狀者5例，伴有會(huì)陰部不適者4例，不育癥2例，其余患者無(wú)明顯合并癥狀。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前檢查包括：血、尿常規(guī)，精液常規(guī)檢查，電解質(zhì)，腎功能、凝血和常規(guī)生化等實(shí)驗(yàn)室檢查；影像學(xué)檢查包括：泌尿系及精囊、前列腺超聲、前列腺及精囊核磁檢查。尿常規(guī)白細(xì)胞增多者給予尿培養(yǎng)+藥敏，選擇敏感抗生素控制尿感，待尿常規(guī)復(fù)查正常及肺功能改善后可擇期手術(shù)。

1.3 手術(shù)器械

本研究采用可視穿刺系統(tǒng)（all-seeing needle）（圖1）作為精囊鏡實(shí)施手術(shù)，該系統(tǒng)于2011年由印度學(xué)者DESAI發(fā)明，主要應(yīng)用于經(jīng)皮腎通道建立以及較小腎結(jié)石的碎石手術(shù)[4]。其優(yōu)勢(shì)：①帶攝像的穿刺針；②具有最細(xì)的4.8 Fr外鞘，長(zhǎng)度20 cm，達(dá)到創(chuàng)傷最小化；③同時(shí)具備沖洗通道及工作通道。筆者將可視穿刺系統(tǒng)作為精囊鏡實(shí)施手術(shù)（圖2），具有更多以往內(nèi)鏡器械沒(méi)有的優(yōu)勢(shì)：①操作更加易于掌控；②器械短，損傷深部組織的概率降低；③鏡體更加纖細(xì)，損傷射精管及其開(kāi)口概率降低，術(shù)中不易引起出血，保證視野清晰；④對(duì)于射精管開(kāi)口狹窄梗阻難以進(jìn)鏡者，直接穿刺擴(kuò)張射精管進(jìn)入更加方便、準(zhǔn)確；⑤灌洗液反流容易造成圍手術(shù)期的逆行性感染，低壓灌注保持視野清晰非常重要，可視穿刺系統(tǒng)注水通道細(xì)小，針體短，能夠在低壓狀態(tài)下保持清晰視野，減少了逆行感染，本組患者中無(wú)附睪炎、睪丸炎患者發(fā)生，證實(shí)該方式的優(yōu)勢(shì)；⑥精囊炎往往伴有射精管及開(kāi)口的狹窄或變細(xì)，可視穿刺系統(tǒng)的直徑在F4.5，較精囊鏡及常用輸尿管鏡更細(xì)，更容易進(jìn)入精囊腺內(nèi)，手術(shù)成功率更高。

圖2 手術(shù)情況Fig.2 Situation of operation

1.4 手術(shù)方法

患者采用硬膜外麻醉，取截石位，消毒、鋪巾，稀釋碘伏40 ml消毒尿道，選擇F4.8鉑立可視穿刺腎鏡系統(tǒng)作為精囊鏡，經(jīng)尿道將可視穿刺腎鏡置入，直至精阜位置，于精阜正中部位尋找到前列腺隱窩，于隱窩邊緣尋找兩側(cè)射精管開(kāi)口，并尋開(kāi)口進(jìn)入精囊腺內(nèi)，觀察內(nèi)部結(jié)構(gòu)及有無(wú)結(jié)石或占位性病變、出血和血凝塊等。如存在結(jié)石則應(yīng)用鈥激光碎石，必要時(shí)采用軟鏡下套石籃將結(jié)石取出，如發(fā)現(xiàn)血凝塊、精液塊或單純充血紅腫等炎癥表現(xiàn)，則經(jīng)鏡體20 ml注射器注入稀釋碘伏鹽水直至將血塊或精液塊沖洗干凈，沖洗液清亮為止。術(shù)后放置雙腔尿管，如尿液清亮則于術(shù)后24 h后拔出尿管，如尿色紅，則給予沖洗并適當(dāng)延長(zhǎng)拔出尿管時(shí)間。

2 結(jié)果

所有患者均成功尋找到射精管開(kāi)口并成功進(jìn)入精囊腺腺體內(nèi)，16例患者為精囊慢性炎癥，其中伴有血塊及精液塊者7例，給予稀釋碘伏水沖洗直至沖洗液清亮。6例為精囊結(jié)石，其中雙側(cè)結(jié)石2例，單側(cè)結(jié)石4例，給予鈥激光碎石、套石籃結(jié)石取出術(shù)，精囊結(jié)石組中2例存在射精管開(kāi)口狹窄，經(jīng)鏡體擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)。平均手術(shù)時(shí)間（15.7±6.2）min。術(shù)后尿管顏色清亮，均于術(shù)后第2天（術(shù)后24 h）拔出尿管，術(shù)后住院平均2 d，隨訪3～6個(gè)月，20例患者血精癥狀消失（90.9%），2例射精管開(kāi)口狹窄患者精液質(zhì)量（精液量、精子數(shù)量）較術(shù)前改善明顯。無(wú)附睪炎、睪丸炎等逆行感染及周?chē)K器損傷等手術(shù)并發(fā)癥及遠(yuǎn)期并發(fā)癥出現(xiàn)?？梢暷I鏡情況見(jiàn)圖3，結(jié)石標(biāo)本見(jiàn)圖4。

圖3 可視腎鏡術(shù)中所見(jiàn)Fig.3 Images under all seeing needle

圖4 結(jié)石標(biāo)本Fig.4 Stone specimens

3 討論

精囊為男性重要的生殖器官，精囊位于輸精管壺腹外側(cè)，前列腺底部的后上方，膀胱底與直腸之間，位置深且隱蔽。周?chē)臻g小，鄰近臟器多。如預(yù)想通過(guò)切開(kāi)精囊探查內(nèi)部病變情況難度極大，并且周?chē)M織損傷的概率非常高。因此，精囊腺疾病的診治存在困難[5]。

精囊腺疾病臨床上常見(jiàn)的有炎癥、結(jié)石和腫瘤等。原發(fā)性精囊疾病較少見(jiàn)，常見(jiàn)的主要是繼發(fā)性疾病。如精囊炎常繼發(fā)于尿道炎、附睪炎和前列腺炎等，射精管及其開(kāi)口均較細(xì)小，且位于前列腺陷窩內(nèi)，容易造成細(xì)菌留滯。進(jìn)而逆行至精囊形成逆行性感染。而精囊的炎癥又可導(dǎo)致射精管及其開(kāi)口的進(jìn)一步狹窄，精液排出不暢，導(dǎo)致炎癥進(jìn)一步加重、血精、結(jié)石形成等，而嚴(yán)重的射精管狹窄可引起繼發(fā)性的精液質(zhì)量降低甚至不育癥[6]。

目前精囊腺疾病的輔助檢查手段主要是通過(guò)超聲、CT、MRI等。但這些輔助檢查均不能達(dá)到定性及直觀的診斷目的。并且由于精囊腺位置深，周?chē)M織結(jié)構(gòu)復(fù)查而影響成像系統(tǒng)的精確性。直視下對(duì)精囊腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，能夠提高疾病診斷的準(zhǔn)確性，減少漏診的發(fā)生率。

早在2002年YANG等[7]首次將內(nèi)鏡用于精囊疾病的診治。近年來(lái)，腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)及器械的不斷發(fā)展和進(jìn)步，使經(jīng)尿道逆行內(nèi)鏡下精囊腺疾病的診斷和治療變得更加成熟和簡(jiǎn)單化。更加精細(xì)的腔內(nèi)器械保證了在治療精囊炎的同時(shí)，對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷程度顯著降低。逆行精囊鏡檢查是通過(guò)人體自然腔道由尿道、射精管口、射精管進(jìn)入精囊內(nèi)，不但對(duì)精囊內(nèi)疾病診治更加有利，同時(shí)也能夠?qū)ⅹM窄的射精管口進(jìn)行擴(kuò)張，消除精囊炎惡性循環(huán)關(guān)鍵環(huán)節(jié)[8]，具有以往單純抗生素治療無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)[9]。

目前，臨床上常用的精囊鏡有F6～F8輸尿管硬鏡以及輸尿管軟鏡，該設(shè)備的應(yīng)用使精囊腺的檢查及疾病治療較前有了明顯的進(jìn)步，但是該設(shè)備同時(shí)也存在一定的不足。輸尿管硬鏡較粗，有炎癥的射精管及開(kāi)口存在狹窄、組織彈性差等問(wèn)題，較粗的鏡體通過(guò)時(shí)容易引起組織的撕裂，導(dǎo)致出血，影響視野及檢查結(jié)果的質(zhì)量。同時(shí)由于入水通道粗，水壓高，逆行感染概率增加，并且輸尿管鏡鏡體長(zhǎng)，不利于術(shù)中精細(xì)操作。軟鏡雖然鏡體細(xì)，柔軟，但是射精管形成短，精囊腺本身較小，其末端靈活彎曲的優(yōu)點(diǎn)無(wú)法發(fā)揮，并且鏡體更長(zhǎng)，更難于支撐，使操作更加繁瑣。

本研究采用可視穿刺系統(tǒng)作為精囊鏡實(shí)施手術(shù)，筆者有以下體會(huì)：①可視穿刺系統(tǒng)不像輸尿管鏡具有較強(qiáng)的方向感，在進(jìn)入尿道前應(yīng)于體外調(diào)整好方向，并利用好穿刺系統(tǒng)本身攜帶的部件作為方向參照，以防止進(jìn)入人體后方向感缺失；②射精管開(kāi)口往往位于前列腺陷窩的5、7點(diǎn)處。低壓沖洗時(shí)可見(jiàn)局部略微鼓起的半透明薄膜，但炎癥時(shí)可能使薄膜的結(jié)構(gòu)改變，局部粗糙、變厚、不透明而與周?chē)M織相似，應(yīng)用鏡體反復(fù)揉搓，輕柔穿刺，尋找射精管開(kāi)口；③文獻(xiàn)報(bào)道[10]精囊炎時(shí)采用抗生素水沖洗，本研究采用的是稀釋碘伏水沖洗，通過(guò)該組數(shù)據(jù)顯示稀釋碘伏局部沖洗效果較好；④部分患者存在炎癥合并結(jié)石，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]，本研究采用鈥激光將結(jié)石擊碎，因精囊內(nèi)結(jié)石質(zhì)地較軟，可直接粉末化后沖出精囊，遇到大塊或較硬結(jié)石筆者多采用軟鏡下套石籃取出，減少精囊腺因長(zhǎng)時(shí)間的激光碎石導(dǎo)致的熱損傷。

綜上所述，利用可視穿刺系統(tǒng)作為精囊鏡實(shí)施精囊疾病檢查及治療具有手術(shù)簡(jiǎn)單易操作，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)該研究例數(shù)較少，需積累大樣本資料以觀察效果。

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Clinical application of all seeing needle system in diagnosis and treatment of patients with hematospermia

Yan-qiao Zhang, Wen-zeng Yang, Xiang-yang Lin, De-qiang Gu, Feng An,Xiao-qiang Shi, Jing-yang Guo
(Department of Urology, the Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding, Hebei 071000, China)

ObjectiveTo observe the clinical application of all seeing needle system system in diagnosis and treatment of patients with hematospermia.MethodsFrom May 2015 to September 2016, 22 patients with hemospermia were treated with seminal vesiculoscopy and seminal vesicle lithotripsy by using a all seeing needle system instead of traditional seminal vesicle.ResultsAll the patients were successfully found the seminal vesicle gland and successfully entered the seminal vesicle gland, 16 cases had chronic inflammation of the seminal vesicle,dilute iodine rinse, 6 cases of seminal vesicle, holmium laser lithotripsy, stone basket to remove. The average operation time was (15.7 ± 6.2) min. The catheterization was performed the next day after operation. The average hospital stay was 2 d. After follow-up for 3 to 6 months, 20 patients had disappeared (90.9%). No complication was found Disease and long-term complications.ConclusionThe all seeing needle system can replace the traditional seminal vesicle for the operation of seminal vesicle. The puncture system is short, directional and maneuverable. It has advantages of short operation time, simple operation, easy to master and no complications.

hematospermia; all seeing needle systerm; seminal vesiculoscopy

R697.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.020

1007-1989（2017）11-0097-04

2017-01-03

郭景陽(yáng)，E-mail：hbguojingyang@163.com；Tel：0312-5981262

（彭薇 編輯）