內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)在肝包蟲病膽道并發(fā)癥治療中的應(yīng)用*

岳平，孟文勃，白冰，林延延，張磊，周文策，李汛

（蘭州大學第一醫(yī)院 1.特需外科；2.普外五科；3.普外二科，甘肅 蘭州 730000）

論 著

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)在肝包蟲病膽道并發(fā)癥治療中的應(yīng)用*

岳平1，孟文勃1，白冰1，林延延1，張磊2，周文策3，李汛2

（蘭州大學第一醫(yī)院 1.特需外科；2.普外五科；3.普外二科，甘肅 蘭州 730000）

目的探討內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）在肝包蟲膽道并發(fā)癥治療中的價值。方法回顧分析該院2010年10月-2016年10月ERCP參與治療的肝包蟲病27例，總結(jié)患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢驗、影像學檢查、手術(shù)方式及治療效果。結(jié)果該組有27例應(yīng)用ERCP參與治療的肝包蟲膽道并發(fā)癥病例。其中，12例因肝包蟲囊腫破入膽道引起急性化膿性膽管炎及梗阻性黃疸，7例因肝包蟲囊腫壓迫膽總管引起重度黃疸，先行ERCP通暢膽道引流，擇期行開腹手術(shù)；6例因肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)后殘腔膽瘺，2例因肝包蟲術(shù)后膽道狹窄，術(shù)后行ERCP放置膽道支架，該組27例均取得良好的治療效果；比較患者術(shù)前24 h內(nèi)與術(shù)后48 h白細胞計數(shù)（WBC）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、堿性磷酸酶（ALP）和γ-轉(zhuǎn)肽酶（GGT）6項指標，術(shù)后均有改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論對于肝包蟲病引起的急性化膿性膽管炎、膽瘺和膽道狹窄等膽道并發(fā)癥，在術(shù)前或術(shù)后采用ERCP處理具有重要的診治價值。

包蟲?。荒懙啦l(fā)癥；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)

肝包蟲?。╤epatic hydatid disease，HHD）又稱棘球蚴病，是細粒棘球絳蟲和泡狀棘球絳蟲引起的具有地方流行性和自然疫源性的動物源性人畜共患的寄生蟲病。流行區(qū)域世界范圍內(nèi)以地中海國家為主（如：土耳其），中國則以甘肅、新疆和青海等西北地區(qū)最為流行[1]。77%的棘球蚴在人體肝臟中形成肝包蟲囊腫[2]，其形成早期多無明顯癥狀，待逐漸增大后導致多種并發(fā)癥，其中以膽道相關(guān)并發(fā)癥尤為常見。囊腫壓迫膽管可使管壁發(fā)生硬化，導致膽管狹窄，引起梗阻性黃疸；當膽管壁難以承受囊腫與膽道壓力差時，包蟲囊腫破入膽道，發(fā)生率為5%～15%[3]。由哈羅德·露在1928年首次報道了肝包蟲破入膽道的病例[4]。破入毛細膽管常于肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)后出現(xiàn)膽瘺，而破入二級以上膽管常出現(xiàn)突發(fā)腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)發(fā)熱等急性化膿性膽管炎表現(xiàn)或急性胰腺炎表現(xiàn)[3]，嚴重者導致休克。對于肝包蟲導致的多種膽道并發(fā)癥，尤其是術(shù)后出現(xiàn)的膽道并發(fā)癥，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）往往能取得良好的療效?，F(xiàn)將本院2010年10月-2016年10月27例經(jīng)ERCP參與治療的肝包蟲病例進行回顧性分析?，F(xiàn)報道如下：

附表 6項指標在術(shù)前24 h內(nèi)及術(shù)后48 h的差異 比較 （n =27）Attached table Comparison of six indexes difference between 24 hours pre-operation and 48 hours post-operation（n =27）

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析本院2010年10月-2016年10月ERCP參與治療的肝包蟲病例共27例。其中，男12例，女15例，年齡21～75歲，平均48.3歲，本組27例中術(shù)前ERCP 19例，術(shù)后ERCP 8例。12例因肝包蟲囊腫破入膽道引起急性化膿性膽管炎及梗阻性黃疸，7例因肝包蟲囊腫壓迫膽總管引起重度黃疸，先行ERCP通暢膽道引流，擇期行外科手術(shù)；6例因肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)后殘腔膽瘺，2例因肝包蟲術(shù)后膽道狹窄，術(shù)后行ERCP放置膽道支架。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)給予靜脈復合麻醉，選用十二指腸鏡（Olympus TJF 260），常規(guī)行乳頭括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST），使用球囊/網(wǎng)籃清理膽道，放置鼻膽管或膽道支架，通暢膽道引流。

1.3 輔助檢查

總結(jié)患者術(shù)前術(shù)后的臨床表現(xiàn)、實驗室檢驗、影像學檢查、手術(shù)方式等資料；對比ERCP術(shù)前24 h內(nèi)與術(shù)后48 h白細胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspertate aminotransferase，AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）和γ-轉(zhuǎn)肽酶（gamma-glutamyl transferase，GGT）等指標用以評估ERCP手術(shù)療效。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。資料服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗，若不服從正態(tài)分布，用中位數(shù)和四分位間距（第25百分數(shù)和第75百分位數(shù)）描述，采用Wilcoxon配對符號秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

如附表所示，27例病例均行EST，其中同期行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）5例，內(nèi)鏡下膽道塑料支架置入（endoscopic retrograde bilioduodenal drainage，ERBD）22例（其中單支架14例，雙支架8例），術(shù)后1例并發(fā)胰腺炎，2例伴一過性高熱寒戰(zhàn)，均以保守治愈，無其他嚴重并發(fā)癥。患者體溫、WBC及肝功能均有不同程度的好轉(zhuǎn)，對比ERCP術(shù)前24 h內(nèi)與術(shù)后48 h WBC、肝功能（AST、ALT、TBIL、ALP、GGT）共6項指標，其中WBC資料符合正態(tài)分布，采用配對t檢驗，其余均采用Wilcoxon配對符號秩和檢驗，6項指標較術(shù)前均有改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

肝包蟲引起的膽道并發(fā)癥占其所有并發(fā)癥的80%～90%，肝內(nèi)膽管斷裂是肝包蟲最常見及嚴重的并發(fā)癥，2%～42%的病例存在這種并發(fā)癥[5-6]，且肝右葉多發(fā)。由于包蟲囊腔與膽道間形成的竇道大小不同，它可引起膽瘺、梗阻性黃疸、膽道炎性狹窄、急性膽管炎、肝膿腫、敗血癥甚至急性胰腺炎[7]。ERCP對膽道并發(fā)癥的診斷率為86%～100%，一些中心推薦使用ERCP診斷肝包蟲囊腫與膽道之間是否相通[8]，但因其有創(chuàng)性，故臨床常用CT或磁共振成像明確診斷。

3.1 術(shù)前 ERCP

臨床上，以下4種情況可采用術(shù)前ERCP診斷及治療肝包蟲囊腔-膽道相通引起的并發(fā)癥：①急性膽管炎及膽道梗阻；②肝包蟲囊腔-膽道交通形成，術(shù)前行EST用以降低術(shù)后膽瘺發(fā)生率及縮短住院時間；③清除膽道內(nèi)的包蟲殘存體，為擇期手術(shù)創(chuàng)造條件；④肝包蟲囊腔破入膽道，清除膽道內(nèi)的內(nèi)容物，解除膽道梗阻。

3.1.1 診斷性ERCP 包蟲囊腫與膽道相通臨床十分常見，有人建議術(shù)前ERCP，既可術(shù)前了解囊腔與膽道是否相通，又可在術(shù)中經(jīng)ENBD造影判斷包蟲囊腫-膽道瘺口位置[9]，以預防及減少術(shù)后膽道并發(fā)癥。然而，ERCP診斷包蟲囊腔-膽道交通形成假陰性率高達17%～20%，漏診率高。但大多數(shù)術(shù)后膽瘺可自愈[10]，無需后續(xù)處理，且術(shù)前診斷性ERCP可能會導致ERCP相關(guān)并發(fā)癥。因此，術(shù)前診斷性ERCP幾乎被磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）所取代，ERCP更多時候是作為治療而實施[11]。

3.1.2 治療性ERCP 有研究表明，在包蟲囊腫-膽道存在較大交通支時，ERCP清理膽道及囊腔后，25%的病例無需外科手術(shù)即可治愈[12]。ERCP取凈膽道內(nèi)包蟲內(nèi)囊及子囊后，必需使用生理鹽水沖洗膽道，防止微小子囊殘留于膽道。當膽道內(nèi)未取凈或者合并急性化膿性膽管炎時，ENBD應(yīng)作為首選臨時引流方式，若鼻膽管堵塞，可體外沖洗保持通暢；若合并膽道狹窄，可采用球囊擴張狹窄段后置入膽道支架。

1987年，AL KARAWI等[13]首次報道6例包蟲術(shù)后膽瘺病例中5例采用ERCP治愈。隨后，陸續(xù)出現(xiàn)了類似的報道，并有研究認為術(shù)前EST可降低外科術(shù)后膽瘺及囊腔感染，這證實ERCP治療包蟲囊腫-膽道交通病例的安全性及有效性。但近年來，有報道稱術(shù)前行預防性EST，外科術(shù)后仍出現(xiàn)無法控制的膽瘺。術(shù)前是否行預防性EST以降低膽瘺發(fā)生率這一問題，需要進一步深入研究。

3.2 術(shù)后 ERCP

對于術(shù)后因殘余內(nèi)囊及子囊造成的膽道梗阻、膽瘺和繼發(fā)性膽道狹窄等近遠期并發(fā)癥，可選擇ERCP處理[14]。術(shù)后近期并發(fā)癥主要包括持續(xù)膽瘺和梗阻性黃疸，而遠期并發(fā)癥包括硬化性膽管炎和Oddi括約肌狹窄。

有文獻認為[15]27%術(shù)后膽道狹窄繼發(fā)于外科手術(shù)，其原因主要包括：殺滅頭節(jié)藥物導致腐蝕性的膽道硬化，繼發(fā)的膽道感染，乳頭部狹窄以及鄰近包蟲的膽道狹窄。膽道狹窄大多表現(xiàn)為較長狹窄段或多處狹窄（類似于Bismuth Ⅲ、Ⅳ型狹窄），造影多為原發(fā)性硬化性膽管炎表現(xiàn)。此時外科手術(shù)非常棘手，往往采用ERCP放置膽道支架支撐狹窄段。

術(shù)后膽瘺是常見術(shù)后近期并發(fā)癥，其發(fā)生率高達50%～63%[16]。雖膽瘺術(shù)后出現(xiàn)較早，但大多于術(shù)后第10天開始減少，10 d后仍持續(xù)漏出較多膽汁為持續(xù)性膽瘺，這類病例常需ERCP處理[17]。如果早期即表現(xiàn)為膽瘺量逐漸增加，可預測為持續(xù)性膽瘺，即便不足10 d，也可考慮行ERCP防止感染及轉(zhuǎn)歸成慢性膽瘺。而膽瘺量較小且引流量逐漸減少的病例可保守觀察[18]。ERCP治療膽瘺包括行EST、ENBD、ERBD，將膽汁引流至十二指腸，減輕膽道系統(tǒng)壓力，從而減少膽汁向包蟲囊腔外漏，其成功率高達90%。CICEK等[19]認為ENBD優(yōu)于ERBD，因為ENBD更有利于肝內(nèi)膽道減壓，并可再次行膽道造影檢查瘺口是否愈合。文獻報道術(shù)后EST可使膽瘺在3～43 d內(nèi)停止[17]。還有研究認為推遲行EST可導致膽瘺延遲愈合，建議膽瘺早期實施EST。

筆者認為，術(shù)后1周內(nèi)膽瘺量較大且無明顯減少的病例，可早期行ERCP?？紤]到囊腔內(nèi)微小子囊在造影時難以發(fā)現(xiàn)，建議常規(guī)行EST，并行球囊或網(wǎng)籃清理膽道。如果膽瘺合并膽道狹窄，行EST后應(yīng)放置膽道支架，若合并化膿性膽管炎，可放置鼻膽管，便于沖洗引流。

綜上所述，ERCP在肝包蟲膽道并發(fā)癥治療中具有重要的作用。但ERCP難以發(fā)現(xiàn)包蟲囊腫-膽道微小交通，還可能會促使術(shù)后膽瘺形成，加之ERCP存在胰腺炎、出血、感染和穿孔等并發(fā)癥，一般不建議術(shù)前行診斷性ERCP，術(shù)前ERCP常用于膽道引流控制膽道急性期感染及減黃。術(shù)后近期并發(fā)癥（持續(xù)性膽瘺及梗阻性黃疸）及遠期并發(fā)癥（硬化性膽管炎及Oddi括約肌狹窄）是治療性ERCP的絕對適應(yīng)證。雖然部分膽瘺可自愈，但引流量較大且持續(xù)膽瘺的病例仍需ERCP處理。如膽瘺合并膽道狹窄，則需EST聯(lián)合ERBD。

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Application of ERCP in treatment for biliary complications of hepatic hydatid disease*

Ping Yue1, Wen-bo Meng1, Bing Bai1, Yan-yan Lin1, Lei Zhang2, Wen-ce Zhou3, Xun Li2
(1.Department of VIP Surgery; 2.the Fifth Department of General Surgery; 3.the Second Department of General Surgery, the First Hospital of Lanzhou University, Lanzhou, Gansu 730000, China)

ObjectiveTo evaluate the role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in treatment for biliary complications of hepatic hydatid disease.MethodsFrom October 2010 to October 2016 , 27 patients who were admitted for hepatic hydatid disease underwent therapeutic ERCP pre- or post-operation, then we retrospectively analyzed the clinical manifestations, laboratory tests, imaging examinations, ERCP methods and therapeutic effects in perioperative period of ERCP.ResultsAll the 27 patients who underwent ERCP pre-or postoperations because of biliary complications of hepatic hydatid disease obtained good treatment effect. There were some reasons for ERCP, 12 cases for acute suppurative cholangitis and obstructive jaundice caused by intrabiliary rupture and 7 for severe jaundice compress by large hepatic hydatid cyst, whereas 6 cases for biliary fistula and 2 for biliary stricture after operation. 6 indexes including white blood cell count (WBC), aspertate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), total bilirubin (TBIL), alkaline phosphatase (ALP), gamma-glutamyl transferase (GGT) were significantly different between 24 hours pre- and 48 hours post- ERCP (P＜ 0.05), all the patients were improved after operation.ConclusionERCP which is performed at pre- or post- operation may be an effective treatment for biliary complications of hepatic hydatid disease such as acute suppurative cholangitis, biliary fistula and stricture.

hepatic hydatid disease; biliary complications; endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP

R532.32

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.001

1007-1989（2017）11-0001-04

2017-03-27

甘肅省省青年科技基金計劃（No：17JR5RA259）

李汛，E-mail：lxdr21@126.com；Tel：0931-8356821

（彭薇 編輯）