腹腔鏡下腹膜透析置管患者首發(fā)腹膜炎相關(guān)因素分析

孫莉莉 張軍軍 田喜梅 張燦

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

腹腔鏡下腹膜透析置管患者首發(fā)腹膜炎相關(guān)因素分析

孫莉莉 張軍軍 田喜梅 張燦

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

目的探討首次發(fā)生腹膜炎患者及預(yù)后的相關(guān)因素。方法對(duì)我院2014年1月-2016年1月腹腔鏡下腹膜透析置管行持續(xù)非臥床腹膜透析(Continuous ambulatory peritoneal dialysis ，CAPD)并進(jìn)行規(guī)律隨診的患者首次發(fā)生腹膜炎的臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果腹膜炎相關(guān)因素的多因素分析結(jié)果顯示糖尿病腎病、高血壓腎病、不戴口罩、接觸性感染、非獨(dú)立透析間為腹腔鏡下腹膜透析置管相關(guān)腹膜炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)因素；預(yù)后結(jié)果顯示貧血、腹膜平衡實(shí)驗(yàn)結(jié)果為腹腔鏡下腹膜透析置管患者首發(fā)腹膜炎預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因素。結(jié)論通過對(duì)本中心首次發(fā)生腹膜炎相關(guān)因素進(jìn)行回顧分析，探討首次發(fā)生腹膜炎及預(yù)后的相關(guān)因素，為今后預(yù)防腹膜炎發(fā)生、提高腹膜透析患者生存質(zhì)量提供理論依據(jù)。

腹腔鏡； 腹膜炎； 腹膜透析； 護(hù)理

腹膜透析(Peritoneal dialysis,PD)是終末期腎臟病的腎臟替代治療方法之一，因其在改善患者的生活質(zhì)量、保護(hù)殘余腎功能、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等方面的優(yōu)勢(shì)而被廣大患者所接受。近年來，腹腔鏡技術(shù)在腹膜透析置管方面已得到廣泛應(yīng)用。腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)不僅安全可靠，而且還有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快、導(dǎo)管放置準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，可降低漂管和堵管的發(fā)生率，預(yù)防和解決許多與導(dǎo)管相關(guān)的機(jī)械并發(fā)癥。腹膜炎是PD最為主要和嚴(yán)重的并發(fā)癥，PD相關(guān)腹膜炎會(huì)造成殘腎功能下降，加速腹膜功能丟失是PD患者技術(shù)失敗最常見的原因[1]，且再次發(fā)生腹膜炎往往與首次腹膜炎密切相關(guān)[2]。為降低腹膜透析患者首次腹膜炎的發(fā)生率，提高其生存質(zhì)量，現(xiàn)將我院2014年1月-2016年1月隨訪腹腔鏡下腹膜透析置管患者中首次發(fā)生腹膜炎相關(guān)因素進(jìn)行回顧分析，旨在為今后預(yù)防腹膜炎的發(fā)生提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取本中心隨診的腹腔鏡下腹膜透析置管患者184例，其中男104例(56.5%)，女80例(43.5%)，年齡 (40.85±10.07)歲，高中(含中專)及以上82例(44.6%)，初中及以下56例(30.4%)。CAPD時(shí)間在3年以上的患者有65例(35.3%)。將未發(fā)生腹膜炎的140例患者設(shè)為非腹膜炎組，首次發(fā)生腹膜炎的44例患者設(shè)為腹膜炎組，其中男性26例(59.1%)，女性18例(40.9%)。平均年齡(42.76±12.25) 歲；原發(fā)病是糖尿病腎病有13例，慢性腎小球腎炎8例，高血壓腎病11例，其他12例。將觀察期內(nèi)首次發(fā)生腹膜炎的患者依據(jù)其不同轉(zhuǎn)歸分為A組30例(為預(yù)后良好，治療后未出現(xiàn)再發(fā)或復(fù)發(fā))；B組14例(為預(yù)后不良，出現(xiàn)再發(fā)或復(fù)發(fā)，或拔管轉(zhuǎn)為血液透析或死亡)。

1.2腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照國際腹膜透析協(xié)會(huì)(ISPD)指南[1]，具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上可診斷腹膜炎:(1) 腹痛和(或)透出液渾濁，伴或不伴發(fā)熱。(2) 腹透流出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100個(gè)/μl，中性粒細(xì)胞比例>0.50。(3) 腹透流出液培養(yǎng)有病原微生物生長。

1.3手術(shù)方式 腹膜透析患者均采用腹腔鏡下腹膜透析置管?；颊呷∑脚P位，全麻成功后，常規(guī)消毒鋪巾，于臍上偏左2 cm 處切一長約1 cm 切口，穿刺置入10 mm Trocar 作為觀察孔，充入CO2造成10 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)氣腹， 置入30°腹腔鏡探查腹腔。將腹透管經(jīng)體表測(cè)量后，在腹腔鏡直視下于左下腹切開一個(gè)0.5 cm小切口，穿刺置入5 mm Trocar作為輔操作孔，于右下腹切開一1 cm 切口穿刺置入10 mm Trocar 作為主操作孔，置入分離鉗及無損傷抓鉗進(jìn)行操作。將腹透管置入腹腔，應(yīng)用2～0無損傷線將腹透管遠(yuǎn)端與壁層腹膜縫合固定至盆底，將腹膜透析管從右側(cè)操作孔引出腹腔。將腹透管內(nèi)側(cè)端Cuff荷包縫合于壁層腹膜，由皮下U型隧道將腹膜透析管引出腹壁，將外側(cè)端 Cuff 置于皮下脂肪層。

1.4方法 患者均采用百特公司雙聯(lián)系統(tǒng)腹膜透析液。所有患者均進(jìn)行居家腹膜透析培訓(xùn)，規(guī)律電話、門診及住院隨訪。采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，記錄患者的文化程度、社會(huì)保險(xiǎn)、換藥頻率、是否有獨(dú)立的換藥間、血紅蛋白、血肌酐等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1腹膜透析患者相關(guān)腹膜炎的影響因素

2.1.1影響腹膜炎發(fā)生的單因素分析 將腹膜炎與非腹膜炎組中患者的一般資料進(jìn)行單因素分析，其中組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)的因素有BMI、月固定收入、抽煙、喝酒、洗手不正確、不戴口罩、高血壓腎病、糖尿病腎病等。具體，見表1。

表1 影響腹膜炎的單因素 分析 例(%)

續(xù)表1 影響腹膜炎的單因素 分析 例(%)

2.1.2Cox回歸分析 見表2和表3。

表2 腹膜透析患者相關(guān)分類變量賦值表

表3 腹膜透析患者腹膜炎相關(guān)因素的多因素分析

結(jié)果顯示糖尿病腎病、高血壓腎病、不戴口罩、接觸性感染、非獨(dú)立透析間為腹腔鏡下腹膜透析置管相關(guān)腹膜炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)因素。

2.2預(yù)后不良危險(xiǎn)因素分析

2.2.1不良預(yù)后腹膜炎患者單因素分析 見表4和表5。

表4 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎感染菌普及預(yù)后 例(%)

注：轉(zhuǎn)歸分組：預(yù)后良好(A組)30例，預(yù)后不良(B組)14例。

表5 兩組腹膜透析患者的單因素分析 例(%)

將A組與B組中患者的一般資料進(jìn)行單因素分析，其中組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)的因素有心腦血管疾病、貧血、換藥頻率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及腹膜平衡實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

2.2.2Cox回歸分析 結(jié)果顯示貧血、腹膜平衡實(shí)驗(yàn)結(jié)果為腹腔鏡下腹膜透析置管患者PD相關(guān)性腹膜炎預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因素。見表6和表7。

表6 按照轉(zhuǎn)歸結(jié)果分為兩組的腹膜透析患者 相關(guān)分類變量賦值表

表7 按照轉(zhuǎn)歸結(jié)果分為兩組的腹膜透析患者多因素分析

3 討論

3.1腹腔鏡下患者首發(fā)腹膜炎影響因素分析 腹膜透析患者最常見的并發(fā)癥就是腹膜炎，腹膜炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素主要分為不可控因素以可控因素，其中不可控因素包括年齡、性別、原發(fā)病等，可控因素包括營養(yǎng)狀況、液體攝入依從性、操作是否規(guī)范等。

3.1.1不可控影響因素分析 有研究顯示[3]，腹膜透析患者原發(fā)病糖尿病是腹膜炎發(fā)生重要影響因素。因?yàn)樘悄虿』颊呤且粋€(gè)特殊的群體，在患者發(fā)生終末期腎臟病之前已經(jīng)患有糖尿病，眾所周知糖尿病對(duì)心血管的損害非常明顯，長此以往患者的生活質(zhì)量以及主觀幸福感都會(huì)大幅度降低。但本研究顯示，腹膜炎組糖尿病患者明顯低于非腹膜炎組糖尿病患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能因?yàn)榇舜窝芯康幕颊呃龜?shù)較少，并且有較多患者因糖尿病情況嚴(yán)重轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科室，研究進(jìn)行過程中未將其納入此研究，研究者會(huì)繼續(xù)研究相關(guān)原因。

相關(guān)研究[4]表明，腹膜透析中有高血壓的患者可達(dá)到80%～90%。本研究顯示：腹膜炎組原發(fā)病為高血壓患者高于非腹膜炎組高血壓患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且通過Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，原發(fā)病為高血壓也是腹膜炎發(fā)生的主要影響因素之一。因腹膜透析患者水鈉潴留不明顯，患者往往出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥后才發(fā)現(xiàn)容量超負(fù)荷，所以嚴(yán)格腹膜透析患者液體攝入量，可改善高血壓、容量超負(fù)荷狀態(tài)等其他并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，原發(fā)病高血壓性腎臟病是影響腹腔鏡手術(shù)患者首發(fā)腹膜炎的不可控因素，與既往開放式手術(shù)方式研究[5-7]結(jié)論一致，但年齡、性別、文化程度等不可控因素與其他開放式手術(shù)研究[8]相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與研究對(duì)象一般特點(diǎn)相關(guān)，建議在此后研究中，應(yīng)關(guān)注此類不可控因素對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者腹膜炎的影響。

3.1.2可控影響因素分析 本研究顯示，洗手不正確、不戴口罩、接觸性感染、出口感染、換藥頻率、非獨(dú)立透析間以及透析間消毒次數(shù)等操作相關(guān)指標(biāo)在非腹膜炎組與腹膜炎組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。逐步進(jìn)入Cox回歸分析后發(fā)現(xiàn)，接觸性感染、不戴口罩以及非獨(dú)立透析間是腹腔鏡下腹膜透析置管相關(guān)性腹膜炎的影響因素。腹膜透析患者操作過程是否接觸無菌的短管直接影響腹膜炎發(fā)生概率；正常人口鼻里有很多寄生細(xì)菌，打噴嚏時(shí)氣流快速噴射到周圍可導(dǎo)致細(xì)菌播散，若不戴口罩進(jìn)行腹膜透析操作，細(xì)菌就會(huì)長驅(qū)直入腹腔導(dǎo)致腹膜炎；非獨(dú)立透析間一般空間大、雜物多、人員走動(dòng)頻繁，且紫外線燈消毒距離有限，相對(duì)大的空間可能消毒不徹底，雜物和人員走動(dòng)也增加了空氣中細(xì)菌的數(shù)量，已有相關(guān)研究證實(shí)這一點(diǎn)[9]。

3.2腹腔鏡下首發(fā)腹膜炎患者轉(zhuǎn)歸與預(yù)后不良因素分析 本研究顯示，18.18%的腹膜透析發(fā)生腹膜炎患者轉(zhuǎn)入血液透析，9.09%腹膜炎患者因治療時(shí)間長產(chǎn)生負(fù)性情緒及不愿意轉(zhuǎn)為血液透析最終導(dǎo)致死亡，4.55%腹膜炎患者拔出腹透管后一段時(shí)間就接受腎移植手術(shù)。也有相關(guān)研究[10]表明，因腹膜炎導(dǎo)致患者拔管的人數(shù)為14.9%～16.7%。難治性腹膜炎必須及時(shí)拔管以挽救患者生命，大多數(shù)致病菌為多重耐藥菌或者真菌，所以臨床上必須高度重視難治性腹膜炎的發(fā)生，根據(jù)患者病情發(fā)展及時(shí)調(diào)整治療方案，避免對(duì)患者生命造成無法彌補(bǔ)的損害。

腹膜炎是目前導(dǎo)致患者退出腹膜透析的關(guān)鍵因素之一，因此分析影響其預(yù)后不良影響因素顯得尤為重要。貧血是腹膜透析患者常見的癥狀，本研究顯示，心腦血管原發(fā)病、貧血、換藥頻率以及腹膜平衡實(shí)驗(yàn)在腹膜透析組與非腹膜透析組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，貧血是腹腔鏡下首發(fā)腹膜炎預(yù)后的危險(xiǎn)因素，這可能和腹膜炎發(fā)生以后腹膜功能發(fā)生變化，腹膜蛋白丟失增加，機(jī)體出現(xiàn)低蛋白血癥，加之期間攝入不足，極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良和貧血，而長期的貧血和營養(yǎng)不良可使機(jī)體免疫力下降，致病菌易感性增加，最終導(dǎo)致腹膜炎的預(yù)后不良。該研究與Nin HX等[11]研究的結(jié)果一致，頻繁發(fā)生腹透相關(guān)性腹膜炎的影響因素與貧血(血紅蛋白<70 g/L)和低蛋白血癥(<30 g/L)有關(guān)。

臨床證明腹膜炎是導(dǎo)致腹膜功能減退最直接、快速的影響因素，炎癥發(fā)生時(shí)，腹膜毛細(xì)血管在炎性介質(zhì)誘導(dǎo)下管腔舒張，血管表面積有所增加，溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)能力增強(qiáng)，超濾作用降低，進(jìn)而出現(xiàn)超濾衰竭。本研究顯示腹膜平衡實(shí)驗(yàn)結(jié)果是腹腔鏡下腹膜透析置管相關(guān)性腹膜炎預(yù)后的危險(xiǎn)因素。因此腹透護(hù)士應(yīng)全面掌握腹膜平衡試驗(yàn)的理論知識(shí)和操作方法，以便為患者制定最佳的腹透方案，從而縮短患者腹膜轉(zhuǎn)歸的時(shí)間。

綜上所述，腹腔鏡下腹膜透析置管首發(fā)腹膜炎的發(fā)生可由多種因素造成，包括機(jī)體內(nèi)環(huán)境、外界操作環(huán)境等?；颊叩脑l(fā)病、操作方法及環(huán)境是腹腔鏡下置管發(fā)生首次腹膜炎的危險(xiǎn)因素，貧血、腹膜平衡實(shí)驗(yàn)結(jié)果是腹腔鏡下腹膜透析置管首次發(fā)生腹膜炎預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)因素，提示腹膜透析護(hù)士應(yīng)關(guān)注及改善以上因素，從而達(dá)到減少腹膜炎發(fā)生、提高腹膜透析患者生存質(zhì)量的目的。

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Analysisofperitonitis-relatedfactorsoflaparoscopicperitonealdialysiscatheterinpatientswithfirstepisodeofperitonitis

Sun Lili, Zhang Junjun, Tian Ximei, Zhang Can

(TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,ZhengzhouHenan450052)

ObjectiveTo explore the related factors of first occurrence of peritonitis and prognosis.MethodsLaparoscopic peritoneal dialysis catheter for continuous ambulatory peritoneal dialysis ( CAPD) from January 2014 to January 2016 was conducted, Clinical data of first occurrence of peritonitis and regular follow-up of patients with peritonitis were retrospectively analyzed.ResultsThe results of multivariate analysis showed that the peritonitis related risk factors and predictive factors was diabetic nephropathy and hypertensive nephropathy, not wearing masks, contact infection, non independent dialysis for laparoscopic peritoneal dialysis catheter related risk factors and predictors of peritonitis. The prognostic results showed that anemia, and peritoneal equilibration test were risk factors and predictors of poor prognosis in patients with peritoneal peritonitis undergoing laparoscopic peritoneal dialysis catheter placement.ConclusionThe related factors of first occurrence of peritonitis and prognosis was analyzed through retrospective analysis. It's provided theoretical basis for preventing peritonitis and improving the quality of life of peritoneal dialysis patients in the future.

Laparoscopy; Peritonitis; Peritoneal dialysis; Nursing

孫莉莉(1981-)，湖北漢川，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理工作

張軍軍，E-mail：zhangjj0123@126.com

R473.57，R459.5

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.23.004

2017-07-14)