全麻下行腹腔鏡膽囊切除患者應(yīng)用嗅物位氣管插管的效果觀察

陳 罡，吳超瑜，趙以林，劉尚昆

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 麻醉科，湖北 武漢 430030）

※手術(shù)室護理

全麻下行腹腔鏡膽囊切除患者應(yīng)用嗅物位氣管插管的效果觀察

陳 罡，吳超瑜，趙以林，劉尚昆

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 麻醉科，湖北 武漢 430030）

目的探討嗅物位在全身麻醉氣管插管手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法選擇我院腹腔鏡膽囊切除全身麻醉手術(shù)患者140例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各70例。對照組患者采取常規(guī)去枕仰臥位，觀察組采取嗅物位，觀察比較2組手術(shù)患者的氣管插管時間、Cormack－Lehane喉頭分級、并發(fā)癥及生命體征。結(jié)果觀察組氣管插管時間及并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），觀察組首次氣管插管成功率高于對照組（P＜0.05），Cormack－Lehane 喉頭分級優(yōu)于對照組（P＜0.05），觀察組氣管插管后心率和平均動脈壓優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論手術(shù)患者氣管插管時采用嗅物位，能提高首次氣管插管成功率，降低惡心嘔吐、咽喉部不適發(fā)生，并維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

氣管插管；嗅物位；護理

氣管插管是全身麻醉中建立人工呼吸道、保障呼吸道通暢的常用方法，但由于甲頦間距、張口度、氣管狹窄等因素，即使臨床經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生操作仍有0.5%～3.5%的失敗率[1]，部分患者氣管插管存在聲門暴露不清，而出現(xiàn)氣管插管困難或失敗[2]，如不能及時補救可造成患者咽喉損傷、缺氧甚至造成心臟驟停，是麻醉最嚴重的并發(fā)癥。氣管插管是手術(shù)順利進行的重要保證，不恰當?shù)牟骞荏w位使聲門暴露不清，導(dǎo)致插管難度增加甚至插管失敗[3]，嗅物位可提高聲門暴露程度及提高插管成功率、減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高護理質(zhì)量和工作效率。嗅物位是指患者頭部用軟枕墊高10 cm，肩背部緊貼于手術(shù)臺面，再將寰枕關(guān)節(jié)部擺放成后伸體位。臨床上多采用去枕仰臥位進行氣管插管，嗅物位應(yīng)用[4]鮮有報道，何種氣管插管體位更具有優(yōu)勢還有待進一步研究,因此我科對膽囊手術(shù)患者氣管插管采取嗅物位，觀察不同氣管插管體位的膽囊手術(shù)患者插管成功率和咽喉部不適等發(fā)生情況，為臨床護理提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 一般資料 2016年3—11月，選擇我院腹腔鏡膽囊切除全身麻醉手術(shù)患者140例。納入標準：術(shù)前均簽署知情同意書；根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA） 分級 I～II級，麻醉時間＜3 h，術(shù)中氣管套囊壓力20～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），張口度和甲頦間距＞3橫指。排除標準：有認知功能及交流障礙，頸椎、口咽及頜面頸部相關(guān)疾病，同一患者插管3次均失敗。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各70例。評估2組患者氣管插管難度分級，即Mallampati實驗，患者用力張口伸舌至最大限度,根據(jù)可見的咽部結(jié)構(gòu)分級，I級：可見軟腭、咽腭弓、腭垂；II級：可見軟腭、咽腭弓、腭部分被舌根遮蓋；III級：只見軟腭；IV級：連軟腭都不可見。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查（TJ-C20160105）。2組腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者的性別、全身麻醉時間、年齡、體質(zhì)量、氣管插管難度分級一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者一般資料的比較

1.2 體位擺放方法 術(shù)前由麻醉護士訪視患者，講解術(shù)前手術(shù)注意事項，促進患者以積極的心理因素來面對手術(shù)的恐懼和擔(dān)憂，喚起患者積極的心態(tài)面對手術(shù)并取得患者的理解和配合[5-6]，2組患者入手術(shù)室前均需禁食、禁水，入手術(shù)室后監(jiān)測生命體征,對照組患者采取常規(guī)體位即去枕仰臥位，進行氣管插管時頭頸部后仰。觀察組采取嗅物位，具體如下：（1）麻醉護士升高手術(shù)床并使患者的頭位相當于麻醉護士的劍突水平。（2）患者頭部用軟枕墊高10 cm，肩背部緊貼于手術(shù)臺面，這樣可使咽軸線與喉軸線重疊成一線并縮短門齒與聲門之間的距離。（3）再將寰枕關(guān)節(jié)擺放成后伸體位，氣管插管中用喉鏡將舌根上提，有利于口咽喉三條軸線重疊而顯露聲門。麻醉醫(yī)生扣上面罩高流量給氧氣去氮氣，增加患者機體內(nèi)氧儲備，麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪達唑侖0.02～0.04 mg/kg，舒芬太尼 0.50～1.00 μg/kg，異丙酚 1.00～2.00 mg/kg，愛可松 0.60～0.90 mg/kg，患者意識消失后采取仰面托頜法并用呼吸機正壓輔助給氧，待患者下頜角松弛，開始插管，用右手提頦、輔助打開口腔，左手持喉鏡沿右口角放入口腔，將舌推向左方，喉鏡居中，然后緩慢向前推進，顯露懸雍垂，直至看到會厭后向上、向前提起喉鏡，顯露聲門，右手持氣管導(dǎo)管斜口插入聲門進至所需深度，塞入牙墊，退出喉鏡，及時固定導(dǎo)管和牙墊，連接麻醉機進行機控呼吸。

1.3 評價方法 手術(shù)完畢進入蘇醒室時根據(jù)疼痛的數(shù)字分級法[7-8]（Numerical Rating Scale，NRS）評估患者咽喉部不適，0為無不適、1～3為輕度不適、4～6為中度不適、7～10為重度不適；記錄患者入手術(shù)室15 min時、氣管插管成功時2個時間點時患者生命體征；2組患者麻醉插管時間、一次插管成功率、Cormack-Lehane喉頭分級（即喉鏡檢查分級）、惡心嘔吐發(fā)生率。麻醉插管時間：喉鏡片置于口角開始計時，氣管導(dǎo)管進入聲門退出喉鏡片結(jié)束計時。惡心嘔吐發(fā)生率：根據(jù)WHO制定的嘔吐分級[9]，記錄達到嘔吐Ⅰ度以上的患者人數(shù)；Cormack-Lehane喉頭分級[10]是根據(jù)直接喉鏡暴露下喉頭結(jié)構(gòu)的可見度進行分級：I級能看見聲門前后聯(lián)合；II級為僅見聲門后聯(lián)合；III級僅見會厭；IV級只能看見軟腭。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0進行分析，計量資料采用±S進行描述，組間計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者氣管插管情況及并發(fā)癥發(fā)生的比較 觀察組氣管插管時間及并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組首次氣管插管成功率高于對照組 （P＜0.05），Cormack-Lehane 喉頭分級優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者氣管插管情況及并發(fā)癥發(fā)生的比較

2.2 2組腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者生命體征的比較觀察組氣管插管后心率和平均動脈壓優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組和對照組、氣管插管后心率和平均動脈壓高于氣管插管前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 2組腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者生命體征的比較

3 討論

3.1 腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者氣管插管時采取嗅物位，可提高一次氣管插管成功率，縮短氣管插管時間 氣管插管是臨床上進行心肺復(fù)蘇，搶救呼吸衰竭和手術(shù)麻醉開放氣道的最常見方法和不可缺少的手段[11]。遇到氣管插管困難者，不能及時有效地建立呼吸道，采取及時有效的搶救措施，就會危及患者生命[12]。氣管插管時聲門暴露程度，很大程度上決定了氣管插管成功率。氣管插管過程中，由于發(fā)聲門暴露欠佳，導(dǎo)致氣管插管難度增大，甚至氣管插管失敗，導(dǎo)致患者生命受到威脅。充分顯露咽喉是直接喉鏡下氣管插管成功的前提[4]，喉鏡顯露困難、聲門暴露不全甚至不能暴露是氣管插管困難的最直接原因[13]。對照組患者氣管插管采取仰臥位，插管時頭后仰位，三條軸線不能重疊，不能很好地暴露聲門，增加了氣管插管難度。傳統(tǒng)的氣管插管是指將氣管導(dǎo)管經(jīng)口腔、咽腔、聲門置入氣管，影響口咽喉三條軸線重疊和縮減氣管插管操作空間的任何因素都可能成為困難氣道的因素[14]。氣道有3個視軸：口軸、咽軸和喉軸，這3個視軸越接近重疊，越有利于直接喉鏡下聲門顯露[15]，觀察組采用嗅物位，嗅物位中的口－咽軸交角和口－喉軸交角在平臥位的值均明顯大于去枕仰臥位，嗅物位有利于口軸向咽軸、喉軸兩軸線重疊，并且三軸線交角的總和在嗅物位明顯小于平臥位，說明嗅物位有利于喉鏡顯露的頭位[16]，也有利于聲門暴露的頭位，嗅物位提高了氣管插管的可視度及操作空間、增加了聲門暴露的程度，導(dǎo)致氣管插管時間縮短、提高了Cormack-Lehane喉頭分級中聲門暴露程度及首次插管成功率。

3.2 腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者氣管插管時采取嗅物位，可降低氣管插管后并發(fā)癥，改善患者生命體征 全身麻醉后進行氣管插管，此時患者已進入全麻狀態(tài)，意識喪失、全身痛覺消失、肌肉、韌帶松弛，對頸椎、咽喉部等處的神經(jīng)保護性反射減弱或消失，機體完全喪失對傷害性刺激的應(yīng)對能力[17]，此時患者已進入全麻狀態(tài)，神志消失、骨骼肌松弛、神經(jīng)反射抑制，氣管插管容易操作成功，并降低了患者插管過程中產(chǎn)生的不良刺激和應(yīng)激反應(yīng)，但是在患者進入麻醉蘇醒期后，氣管插管造成的咽喉部刺激和損傷仍然存在。對照組在麻醉誘導(dǎo)前采用去枕平臥位，在氣管插管過程中被動采用頭后仰位，患者機體喪失自我保護能力的情況下，并且在氣管插管過程中聲門暴露欠佳，難以保證咽喉部不受損傷，容易造成咽喉部的傷害性刺激并刺激咽喉部的交感神經(jīng)，間接造成氣管插管后即刻患者心率和血壓的波動并增加術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。觀察組在麻醉誘導(dǎo)前患者意識清醒，可以配合護士進行插管體位的擺放，避免麻醉后進行氣管插管時的體位改變對咽喉部、氣管黏膜造成的刺激和損傷，并且嗅物位可使頸部屈曲，松弛頸部肌肉，縮短門齒與聲門之間的距離，有利于咽軸線與喉軸線疊成一線，再將寰枕關(guān)節(jié)部擺放成后伸體位，氣管插管中用喉鏡將舌根上提，有利于口、咽、喉三條軸線重疊而顯露聲門，能很好的暴露聲門[18]，并且嗅物位擺放簡易、可行，口咽喉三條軸線交角的總和較小，聲門容易暴露，喉鏡著力點在舌根會厭之間的脂肪組織，減少了對咽喉部的刺激和損傷。氣管插管者可更清晰地看到喉部結(jié)構(gòu)，減少氣管插管時喉鏡片、氣管導(dǎo)管對咽喉部與氣管黏膜造成的刺激和損傷，降低了患者術(shù)后咽喉部不適的發(fā)生率，減輕氣管插管后患者心率和血壓的波動，維持了血流動力學(xué)的平穩(wěn)，同時也降低了術(shù)后惡心嘔吐的嚴重程度和發(fā)生率。

[1]孫東光,李海波,王懷泉,等.重癥患者急救插管預(yù)氧合的臨床研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2014,14(3):5951-5955.DOI:10.13241/j.cnki.pmb.2014.30.041.

[2]盧曉莉,蔣麗莉,金江利,等.改良護理配合法在緊急氣管插管中的運用[J].護理學(xué)報,2012,19(9A):67-69.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2012.17.019.

[3]El-orbany M,Woehlck H,Salem M R.Head and Neck Position for Direct Laryngoscopy[J].Anesth Analg,2011,113(1):103-109.DOI:10.1213/ANE.0b013e31821c7e9c.

[4]張永洪,唐曉鳳,楊天鳳.嗅物位和簡單頭后仰位對喉鏡顯露的比較性研究[J].四川醫(yī)學(xué),2009,30(7):1050-1052.DOI:10.16252/j.cnki.issn1004-0501-2009.07.033.

[5]陶 曙,曾華志,韋艷芳,等.圍術(shù)期心理支持療法減輕老年結(jié)核病手術(shù)患者焦慮效果觀察[J].護理學(xué)報,2011,18(6B):65-67.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2011.12.026.

[6]李 娜,周 立.圍術(shù)期患者護理安全管理研究進展[J].護理學(xué)報,2013,20(1B):10-13.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2013.02.007.

[7]陳 罡,汪 暉,余 遙,等.無痛護理管理在蘇醒室護理中的應(yīng)用效果[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2016,22(12):1676-1679.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2016.12.011.

[8]全海舟,李利群.鹽酸丁卡因膠漿緩解肌內(nèi)注射患者疼痛的效果觀察[J].護理學(xué)報,2015,22(5):61-62.DOI:10.16460/j.issn.1008-9969.2015.05.061.

[9]吳海波,許迎麗,劉昱升,等.托烷司瓊聯(lián)合按壓內(nèi)關(guān)穴治療婦科腹腔鏡術(shù)后復(fù)蘇期惡心嘔吐的療效觀察[J].護理研究,2016,30(7A):2416-2417.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.19.032.

[10]張文軍,徐智會,周先平,等.可視喉鏡在嚴重創(chuàng)傷患者早期氣管插管中的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2016,44(7):922-925.DOI:10.3969/j.issn.1671-7562.2016.07.002.

[12]江學(xué)成,袁麗麗,徐德朋.急診急救插管時氣道風(fēng)險評估和IABC對策流程[J].中國全科醫(yī)學(xué),2016,19(5):592-594.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.05.023.

[13]于 闖,張振寶.經(jīng)口緊急氣管插管兩種不同持喉鏡方式的療效比較[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2016,15(3):271-274.DOI:10.7507/1671-6205.2016063.

[14]周上策,陳倩萍,馬湘云.急診困難氣道中應(yīng)用喉罩與傳統(tǒng)氣管插管臨床并發(fā)癥對比研究[J].臨床急診雜志,2016,17(3):239-241.DOI:10.13201/j.issn.1009-5918.2016.03.023.

[15]Hagberg C A.BENUMOF氣道管理學(xué)[M].田 鳴,左明章,李天佐,等譯.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:174.

[16]魏 薇,黃施偉,裘毅敏,等.3種氣管插管頭位上氣道CT三維圖像的比較分析[J].復(fù)旦學(xué)報,2015,42(2):239-244.DOI:10.3969/j.issn.1672-8467.2015.02.017.

[17]蔣學(xué)美,周素玲,張 靜,等.甲狀腺手術(shù)體位擺放時機的臨床研究[J].護理學(xué)雜志,2016,31(16):9-11.DOI:10.3870/j.issn.1001-4152.2016.16.009.

[18]莊心良,曾因明,陳伯鑾,等.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:907.

Effect of Sniffing Position on Endotracheal Intubation under General Anesthesia Patients with Laparoscopic Cholecystectomy

CHEN Gang,WU Chao－yu,ZHAO Yi－lin,LIU Shang－kun
（Dept.of Anesthesiology,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China）

ObjectiveTo investigate the effect of sniffing position on endotracheal intubation under general anesthesia operational patients.MethodsA total of 140 patients with laparoscopic cholecystectomy were divided into the observation group and the control group randomly with 70 cases in eaeh group.Patients in the control group were treated with the supine position,and the observation group the sniffing position.The time of intubation,Cormack－Lehane laryngeal classification,the complications and vital signs in two groups were observed.ResultsThere were shorter time of intubation,less complications,lower mean artery pressure and slower heart rate in the observation group when compared with those in the control group(all P＜0.05),and there was significantly difference in Cormack－Lehane laryngeal classification between the two groups(P＜0.05).ConclusionSniffing position,which is better than the traditional supine position during tracheal intubation,can improve the success rate of the first intubation,reduce the postoperative complications,maintain hemodynamic stability and promote postoperative rehabilitation.

tracheal intubation;sniffing position;nursing

R472.3

A

10.16460/j.issn1008－9969.2017.21.048

2017－08－14

國家自然科學(xué)基金（81500982）；華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院青年基金（2016B009）

陳 罡（1983－），男，湖北漢川人，本科學(xué)歷，主管護師。

劉尚昆（1979－），男，四川南充人，本科學(xué)歷，主管護師，護士長。

10.3969/j.issn.1671－8283.2012.06.040.

[本文編輯：謝文鴻]