提高腫瘤科護(hù)士輸液中化療防護(hù)依從率的品管圈實(shí)踐

于立娟，侯云霞

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市腫瘤醫(yī)院 肺內(nèi)科，天津300060）

提高腫瘤科護(hù)士輸液中化療防護(hù)依從率的品管圈實(shí)踐

于立娟，侯云霞

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市腫瘤醫(yī)院 肺內(nèi)科，天津300060）

目的運(yùn)用品管圈工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，以提高腫瘤?？谱o(hù)士在輸液過程中化療防護(hù)依從率。方法成立品管圈小組，確立以“提高腫瘤護(hù)士輸液過程中化療防護(hù)依從率”為主題，運(yùn)用品管圈理論，對腫瘤內(nèi)科護(hù)士化療防護(hù)缺失情況進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，對其相關(guān)因素采用頭腦風(fēng)暴法及關(guān)聯(lián)圖分析法分析原因，設(shè)定預(yù)期目標(biāo)將腫瘤護(hù)士輸液過程中化療防護(hù)依從率提高到69.00%，擬定對策并實(shí)施，制作化療防護(hù)車及化療防護(hù)包、醒目提示標(biāo)識牌，完善化療防護(hù)制度及考核制度等措施，運(yùn)用PDCA管理方法進(jìn)行效果評價(jià)與改進(jìn)。比較品管圈活動(dòng)前后護(hù)士輸液過程中化療防護(hù)依從率。結(jié)果開展品管圈活動(dòng)前，腫瘤科護(hù)士輸液過程中化療防護(hù)依從率為36.16%，開展品管圈活動(dòng)后，腫瘤科護(hù)士輸液過程中化療防護(hù)依從率提高為75.07%，活動(dòng)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論品管圈活動(dòng)在提高腫瘤護(hù)士輸液過程中化療防護(hù)依從率效果顯著，同時(shí)降低護(hù)士職業(yè)危害，保障了護(hù)士職業(yè)環(huán)境的安全，而且能增強(qiáng)護(hù)士的職業(yè)安全意識，提高護(hù)士的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。

品管圈；化療防護(hù)；腫瘤?？谱o(hù)士；依從率

品管圈[1]通過科學(xué)運(yùn)用各種工具手法，按照一定的活動(dòng)程序，解決工作中發(fā)生的問題，改善質(zhì)量和提升效率，已被證實(shí)可以作為提高醫(yī)療質(zhì)量的有效工具[2]。臨床上使用的抗腫瘤藥物大多為細(xì)胞毒制劑，其毒性、致畸性、致突性和致癌性均已被證實(shí)[3]。Rizalar等[4]研究表明，腫瘤科護(hù)士由于其服務(wù)對象的特殊性而成為化療職業(yè)暴露的高危人群，該人群頻繁接觸化療藥物并且不能完全遵照化療藥物規(guī)范的防護(hù)要求和使用方法操作進(jìn)行有效的自我職業(yè)防護(hù)，這將對這一群體的自身健康水平造成嚴(yán)重影響，可表現(xiàn)為骨髓抑制，脫發(fā)等。我科室作為腫瘤內(nèi)科，收治病人以終末期腫瘤放化療患者為主，為了切實(shí)有效地提高護(hù)士化療防護(hù)依從性，改善護(hù)理安全環(huán)境，降低護(hù)士化療職業(yè)暴露的危害，2016年1—12月我科室開展品管圈活動(dòng)進(jìn)行化療防護(hù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以提高腫瘤科護(hù)士輸液過程化療防護(hù)依從率為品管圈活動(dòng)主題，依照品管圈七大手法[5]進(jìn)行實(shí)施，通過PDCA（計(jì)劃plan—實(shí)施do—確認(rèn)check—處置action）管理方法進(jìn)行效果評價(jià)與改進(jìn)。取得了初步的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈 由我科室資深護(hù)士發(fā)動(dòng)，按照自愿參加的方式組成品管圈小組，組成包含護(hù)士8名（主管護(hù)師2名、護(hù)師6名），主治醫(yī)師（博士）2名，藥劑師（碩士）1名的團(tuán)隊(duì)。通過圈成員投票，取投票最高分確認(rèn)品管圈名稱為“萌芽圈”，寓意新生事物的誕生，飽含著新生、希望、以及蓬勃發(fā)展的未來。通過公開投票選出圈長，護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，各圈成員認(rèn)真負(fù)責(zé)地履行各自職責(zé)及分管項(xiàng)目的實(shí)施。組圈后于2016年1月11日—2月7日對全體圈成員進(jìn)行品管圈知識培訓(xùn)、考核，使每位圈成員均熟練掌握品管圈活動(dòng)的理念、程序，掌握品管圈七大手法的應(yīng)用技巧及十大步驟詳細(xì)流程，并最終確定活動(dòng)細(xì)則及分工。

1.2 主題選定 根據(jù)天津市護(hù)理質(zhì)控中心護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)要求，圈成員應(yīng)用頭腦風(fēng)暴確定了3個(gè)待解決的問題，通過學(xué)習(xí)國家安全十大目標(biāo)、三級醫(yī)院評審要求、衛(wèi)生部頒布《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及《靜脈護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中涉及抗腫瘤藥物職業(yè)防護(hù)的6個(gè)條款內(nèi)容，均對臨床護(hù)士化療防護(hù)提出嚴(yán)格要求。同時(shí)大量的資料及文獻(xiàn)也證實(shí)[6]，對靜脈輸注化療藥物流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避管理，可提高靜脈輸注化療藥物的護(hù)理質(zhì)量，減輕化療毒素對公共環(huán)境的污染，避免更多的人受到健康的威脅。醫(yī)護(hù)人員化療防護(hù)的職業(yè)暴露受到身心的傷害，容易導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員病休，影響醫(yī)院正常工作的開展。圈成員應(yīng)用優(yōu)先次序矩陣表，通過加權(quán)評分最終確定“提高腫瘤科護(hù)士輸液過程化療防護(hù)依從率”為本次品管圈活動(dòng)改善的主題。

1.3 擬定活動(dòng)計(jì)劃 為了保證活動(dòng)主題能夠順利開展，在圈長與輔導(dǎo)員帶領(lǐng)下，擬定活動(dòng)計(jì)劃甘特圖，決定活動(dòng)開展周期為2016年1—12月，安排品管圈成員工作細(xì)則的分配，活動(dòng)按照計(jì)劃進(jìn)度推進(jìn)。

1.4 現(xiàn)狀把握 品管圈成員采用六何分析法（5W1H 原則）[7]即誰來做（who）、做什么（what）、何時(shí)做（when）、在何處做（where）、為什么要做（why）、怎么做 （how），圈成員對本科室護(hù)士2016年3月9日—4月12日進(jìn)行為期5周的化療防護(hù)情況的基線調(diào)查，由專人記錄每次化療防護(hù)是否正確執(zhí)行。正確執(zhí)行化療防護(hù)次數(shù)1 582次，未正確執(zhí)行化療防護(hù)2 793次，化療防護(hù)依從率為36.16%。這與李俊欣等[8]報(bào)道一致，護(hù)士防護(hù)意識差、依從性差導(dǎo)致化療防護(hù)缺失，化療防護(hù)率普遍偏低。朱麗影等認(rèn)為[9]，只要遵循化療的防護(hù)原則，提高自身防護(hù)意識，認(rèn)真執(zhí)行自我防護(hù)的具體內(nèi)容，可以將化療藥物的職業(yè)危害降到最低。而在我科室前期的自制問卷關(guān)于化療防護(hù)知識、化療防護(hù)原則中，問卷知曉率達(dá)98.01%，排除化療防護(hù)知識不足導(dǎo)致化療防護(hù)缺失因素。這與王衛(wèi)康等[10]研究一致，臨床護(hù)士對化療防護(hù)知識的知曉率均超過95.00%，但在使用化療藥物時(shí)采取的自我防護(hù)措施落實(shí)率普遍偏低。通過5周現(xiàn)場查看得到的數(shù)據(jù)匯總，化療防護(hù)缺失時(shí)機(jī)集中在以下4個(gè)方面：化療藥物輸入前后更換液體時(shí)、化療液體輸畢垃圾處理時(shí)、分放化療液體時(shí)、更換/斷開/連接輸入中的化療液體時(shí)。詳見表1。根據(jù)柏拉圖查檢數(shù)據(jù)表明，化療藥物輸入前后更換液體時(shí)及化療液體輸畢垃圾處理時(shí)化療防護(hù)缺失占80.88%，為化療防護(hù)缺失的主要時(shí)機(jī)，依據(jù)柏拉圖二八定律（80/20法則），將此2項(xiàng)內(nèi)容列為本次品管圈活動(dòng)主題改善重點(diǎn)。

表1 未正確執(zhí)行化療防護(hù)情況（n=2 793）

1.5 目標(biāo)值的設(shè)定 根據(jù)品管圈給的公式算出目標(biāo)值[11]=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=36.16%+[（1-36.16%）×80.88%×65.00%]=69.72%，其中圈能力是基于品管圈每位成員就管理目標(biāo)對自己能力進(jìn)行1～5分評估而推算的，由于圈成員多為首次接觸品管圈活動(dòng)，打分都比較保守，本次品管圈成員能力評分為26分,以40分為100%，計(jì)算圈員能力為65.00%。為提高目標(biāo)值實(shí)現(xiàn)的可能性，圈成員討論后決定在2016年12月31日前將化療防護(hù)依從率由36.16%提高到69.00%。

1.6 原因分析與真因驗(yàn)證 針對化療藥物輸入前后更換液體時(shí)及化療液體輸畢垃圾處理時(shí)化療防護(hù)缺失2個(gè)改善重點(diǎn)，全體圈成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行因果關(guān)聯(lián)分析與討論并繪制關(guān)聯(lián)圖，尋找末端因素，通過查檢表現(xiàn)場調(diào)查、查看資料及末端因素的可行性分析，找出主要原因?yàn)椋海?）防護(hù)物品放置不集中，經(jīng)現(xiàn)場查看并現(xiàn)場提問發(fā)現(xiàn)，根據(jù)醫(yī)療物品存放區(qū)域管理規(guī)定，化療防護(hù)最常用的手套及密封袋分別放置于無菌區(qū)換藥室和清潔區(qū)治療室，護(hù)士在進(jìn)行化療防護(hù)物品準(zhǔn)備時(shí)，每次都需要分別往返于換藥室與治療室2個(gè)區(qū)域，在護(hù)理工作量強(qiáng)度比較高的情況下，又額外增加了工作量。（2）無明確培訓(xùn)材料及考核制度，經(jīng)查閱科室相關(guān)化療防護(hù)管理制度時(shí)，發(fā)現(xiàn)科室化療防護(hù)體系不健全，僅有具體要求與危害，沒有相關(guān)指引與細(xì)則，導(dǎo)致科室護(hù)士操作無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。查閱科室近3年考核內(nèi)容，未提及輸液過程中化療防護(hù)相關(guān)知識，影響護(hù)士對該問題的重視度。（3）無明顯化療提示標(biāo)識，圈成員現(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)，由于化療患者更換液體量較大，去更換化療液體查對時(shí)可以確認(rèn)化療液體做好防護(hù)，但當(dāng)去將該袋液體換下時(shí)護(hù)士往往到患者病床前才發(fā)現(xiàn)該液體為化療液體，護(hù)士放棄化療防護(hù)，或者返回取化療防護(hù)物品，增加工作量的同時(shí)，患者滿意度降低，而且我科室患者輸入液體多數(shù)存在中藥成分，按照天津市護(hù)理質(zhì)控中心要求，對于輸注含有中藥制劑的液體時(shí)，應(yīng)使用精密過濾輸液器。而化療患者液體輸入要求使用輸液器為非PVC材質(zhì)的精密過濾輸液器/避光精密過濾輸液器，對于避光精密輸液器液體輸畢后，護(hù)士可以明顯區(qū)分出，可以做到對應(yīng)的化療防護(hù)，而針對于僅適用精密過濾輸液器的患者，最終液體輸畢后，護(hù)士難以區(qū)分該患者是否為化療液體，以至于液體輸畢后化療防護(hù)缺失。（4）經(jīng)小組真因驗(yàn)證后將以上3個(gè)問題確定為本次活動(dòng)改善的問題。

1.7 擬定對策并實(shí)施 全體圈員針對上述要因，根據(jù)二八定律及六何分析法（5W1H）原則，詳細(xì)擬定對策，經(jīng)過頭腦風(fēng)暴及查閱文獻(xiàn)，就圈能力、可行性、經(jīng)濟(jì)性[12]等各種因素綜合評價(jià)，選擇最終要實(shí)施的改善方案，根據(jù)評分結(jié)果確定對策，報(bào)護(hù)理部審定實(shí)施。我們擬定了針對防護(hù)物品放置不集中、無明確培訓(xùn)材料及考核制度、無明顯化療提示標(biāo)識3個(gè)對策群組，每個(gè)對策群組都有相應(yīng)的細(xì)化對策方案，用PDCA循環(huán)記錄每組對策實(shí)施情況具體如下。

1.7.1 制作化療防護(hù)車及化療防護(hù)包 （1）制作一次性輸液化療防護(hù)包，包括2副手套及一次性密封袋，減少取物流程，科學(xué)且便于使用；（2）申請制作化療防護(hù)車備于責(zé)任護(hù)士病房區(qū)域內(nèi)，配備一定基數(shù)的化療防護(hù)物品，車內(nèi)分層放置物品包括一次性輸液化療防護(hù)包，一次性口罩，車內(nèi)備用干性及濕性化療藥物外漏處理包，車下備用密閉細(xì)胞毒廢物收集桶，減少取用化療防護(hù)用品往返浪費(fèi)的不必要時(shí)間；（3）責(zé)任區(qū)化療防護(hù)車內(nèi)及治療室儲物柜內(nèi)安排專人定時(shí)按基數(shù)準(zhǔn)備防護(hù)用品。

1.7.2 完善化療防護(hù)制度及考核制度 （1）查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，制定不同層級護(hù)士培訓(xùn)材料及考核流程，每月組織科室內(nèi)護(hù)士系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)2次。（2）制定《化療防護(hù)操作指引》及《操作評分細(xì)則》，上報(bào)護(hù)理部由專家審核后統(tǒng)一下發(fā)科室，帶教老師每季度進(jìn)行1次技術(shù)操作培訓(xùn)。護(hù)理部將化療職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)列入年培訓(xùn)計(jì)劃中，并對參與化療科室的護(hù)士進(jìn)行職稱晉升管理。新護(hù)士由院內(nèi)統(tǒng)一培訓(xùn)考核。（3）護(hù)士長、質(zhì)量管理老師不定期抽查考核。

1.7.3 制作醒目化療提示標(biāo)識 （1）制作醒目化療提示牌,以便引起護(hù)士重視。當(dāng)日化療患者長期化療液體由夜班護(hù)士擺放化療提示牌，白天臨時(shí)化療液體由主班護(hù)士擺放執(zhí)行單時(shí)擺放化療提示牌。便于護(hù)士更換液體時(shí)起到警示作用；（2）護(hù)理治療車設(shè)置醒目防護(hù)提示標(biāo)識，“今天您防護(hù)了嗎？”、“化療防護(hù)，從我做起！”，時(shí)刻提醒護(hù)士進(jìn)行自我防護(hù)；（3）科室樓道設(shè)置化療防護(hù)宣傳欄展臺,制作塑封版圖片宣教資料。

1.8 效果確認(rèn) 經(jīng)過6個(gè)月的品管圈活動(dòng)改進(jìn)工作，由圈成員在2016年10月19日—11月22日（活動(dòng)后）對護(hù)士再次進(jìn)行5周的化療防護(hù)缺失時(shí)機(jī)現(xiàn)場數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，記錄化療防護(hù)行為是否執(zhí)行，比較實(shí)施品管圈活動(dòng)前后本科室護(hù)士的化療防護(hù)依從性。并重新統(tǒng)計(jì)活動(dòng)后4個(gè)化療防護(hù)缺失時(shí)機(jī)數(shù)據(jù)，與活動(dòng)前進(jìn)行比較。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 得到的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對于數(shù)據(jù)中的計(jì)數(shù)資料，使用例數(shù)、百分率進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，品管圈活動(dòng)前后比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 品管圈活動(dòng)前后化療防護(hù)缺失時(shí)機(jī)頻次比較

在更換液體，垃圾處理，分放化療液體以及斷開/連接液體時(shí)這幾個(gè)時(shí)機(jī)的化療防護(hù)缺失率活動(dòng)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見表2。

表2 品管圈活動(dòng)前后化療防護(hù)缺失時(shí)機(jī)頻次比較（次，%）

2.2 品管圈活動(dòng)前后化療防護(hù)依從率比較 品管圈活動(dòng)后化療防護(hù)依從率達(dá)到75.07%，超過目標(biāo)值69.00%，目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，與活動(dòng)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表 3。

表3 品管圈活動(dòng)前后化療防護(hù)依從率比較

3 討論

3.1 開展品管圈活動(dòng)，有利于提高腫瘤?？谱o(hù)士在輸液過程中化療防護(hù)依從率 通過本活動(dòng)的開展，本科室化療防護(hù)依從率明顯上升，由36.16%上升至75.07%，這與文獻(xiàn)報(bào)道品管圈越來越多地應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)領(lǐng)域，且效果顯著[13]相一致。本次品管圈活動(dòng)的開展提高了護(hù)士化療防護(hù)職業(yè)安全意識，能有效減少護(hù)士化療防護(hù)缺失的頻次，提高化療防護(hù)依從性。通過品管圈管理模式的應(yīng)用，建立健全的化療防護(hù)指引及考核評分細(xì)則，護(hù)士操作規(guī)范有據(jù)可依，有理可循，有效改善護(hù)理化療防護(hù)的不規(guī)范行為，從而減少化療藥物職業(yè)暴露對院內(nèi)環(huán)境造成的污染，達(dá)到降低對醫(yī)護(hù)人員及其他人員的身心傷害的目的，提高患者滿意度，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。但由于本科室品管圈活動(dòng)起步較晚，對于品管圈活動(dòng)的靈活運(yùn)用尚不成熟，圈成員對于圈能力以及待解決問題的可行性打分都比較保守，目標(biāo)值雖已實(shí)現(xiàn)，但75.07%的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)值尚有提升空間，通過此次活動(dòng)開展，圈成員們對品管圈活動(dòng)的活動(dòng)理念、程序及方法掌握較以前更熟練，對下一步改善PDCA循環(huán)模式奠定基礎(chǔ)。

3.2 建立切實(shí)有效的化療防護(hù)管理制度與多學(xué)科團(tuán)結(jié)協(xié)作，是提高化療防護(hù)正確執(zhí)行的關(guān)鍵 眾所周知，化療是治療惡性腫瘤的主要方法之一，長期以來，醫(yī)院管理者與醫(yī)務(wù)工作者持續(xù)關(guān)注化療藥物對腫瘤患者的不良反應(yīng)，往往忽略對長期暴露在化療環(huán)境中的護(hù)士有效防護(hù)的管理。另外醫(yī)生收治患者多，醫(yī)囑開立不集中，化療液體集中配置中心液體配送不及時(shí)，多學(xué)科的協(xié)作無疑增加了化療防護(hù)活動(dòng)開展的難度。另外臨床護(hù)理工作強(qiáng)度大、時(shí)間緊、任務(wù)重、患者及家屬催促，這都給護(hù)士自我防護(hù)帶來困難。缺乏完善的防護(hù)管理制度，管理松懈，護(hù)士慎獨(dú)精神欠缺，不注重自我防護(hù)都給化療防護(hù)埋下隱患。因此，這需要醫(yī)院管理者給予支持，建立有效的化療防護(hù)管理制度，制約工作中不規(guī)范防護(hù)行為，由醫(yī)院職能科室協(xié)調(diào)各學(xué)科內(nèi)部規(guī)范化流程，有效配合其他科室工作的順利開展，這為提高化療防護(hù)正確執(zhí)行提供堅(jiān)實(shí)保障。

[致謝]承蒙吳婷老師給予數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上的幫助與指導(dǎo)，特此致謝。

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C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.21.014

2017-06-30

于立娟（1987-），女，河北滄州人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

侯云霞（1976-），女，天津人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

[本文編輯：江 霞]