三種手術方法治療高血壓性腦出血的效果對比

侯紅武，高大寬，胡世頡，周躍飛，王 偉，田龍飛

（1.陜西省西安市華山中心醫(yī)院外一科, 陜西 西安 710043；2.第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院神經外科，陜西 西安 710032）

三種手術方法治療高血壓性腦出血的效果對比

侯紅武1，高大寬2，胡世頡2，周躍飛2，王 偉1，田龍飛1

（1.陜西省西安市華山中心醫(yī)院外一科, 陜西 西安 710043；2.第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院神經外科，陜西 西安 710032）

目的：對比用標準大骨瓣開顱手術、CT引導下顱內血腫微創(chuàng)穿刺引流術和神經內窺鏡微創(chuàng)手術治療高血壓性腦出血的臨床效果。方法：對陜西省西安市華山中心醫(yī)院于2014年8月至2016年12月期間接診的78例高血壓性腦出血患者的臨床資料進行回顧性分析。根據手術方案的不同將這78例患者分為標準大骨瓣組、微創(chuàng)穿刺引流組和內窺鏡微創(chuàng)組。為標準大骨瓣組患者采用標準大骨瓣開顱手術進行治療，為微創(chuàng)穿刺引流組患者采用CT引導下顱內血腫微創(chuàng)穿刺引流術進行治療，為內窺鏡微創(chuàng)組患者采用神經內窺鏡微創(chuàng)手術進行治療。對比三組患者術后神經功能的改善情況和術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結果：三組患者術后神經功能的優(yōu)良率和術后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：用標準大骨瓣開顱手術、CT引導下顱內血腫微創(chuàng)穿刺引流術和神經內窺鏡微創(chuàng)手術治療高血壓性腦出血均可取得較好的臨床效果。

高血壓性腦出血；標準大骨瓣開顱手術；CT引導下顱內血腫微創(chuàng)穿刺引流術

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）患者多為中老年人。此病患者的主要臨床表現為意識障礙、偏癱、失語等。高血壓性腦出血是高血壓患者常見的并發(fā)癥之一。高血壓性腦出血患者的殘疾率和病死率均較高[1]。在本次研究中，筆者對2014年8月至2016年12月期間在陜西省西安市華山中心醫(yī)院接受手術治療的78例高血壓性腦出血患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在比較用標準大骨瓣開顱手術、CT引導下顱內血腫微創(chuàng)穿刺引流術和神經內窺鏡微創(chuàng)手術治療高血壓性腦出血的臨床效果。1 資料與方法

1.1 病例的納入標準與排除標準

1.1.1 病例的納入標準 經CT檢查被確診患有高血壓性腦出血。2）發(fā)病至接受手術的時間＜12 h。3）GCS評分＞5分。4）年齡在14～80歲之間。5）幕上腦出血的出血量＞30 mL，幕下腦出血的出血量≥10 mL[2]。

1.1.2 病例的排除標準 患有腦動脈瘤、腦外傷、顱腦腫瘤或腦血管畸形所致的腦出血。2）患有腦干出血。3）患有嚴重的感染性疾病。

1.2 病例的臨床資料

將2014年8月至2016年12月期間在陜西省西安市華山中心醫(yī)院接受手術治療的78例高血壓性腦出血患者作為研究對象。這78例患者中有男性47例，女性31例；其年齡為38～79歲，平均年齡（67.2±5.8）歲；其格拉斯哥昏迷量表（glascow coma score,GCS）的評分為8～15分，平均GCS評分（11.2±1.4）分；其顱內血腫量為21～186 mL，平均顱內血腫量（55.4±11.9）mL。根據手術方案的不同將這78例患者分為標準大骨瓣組、微創(chuàng)穿刺引流組和內窺鏡微創(chuàng)組。三組研究對象的臨床資料相比，P＞0.05，存在可比性。

1.3 進行手術治療的指征

經保守治療后顱內壓持續(xù)增加。2）無手術禁忌證。3）GCS評分≤13分。4）發(fā)生腦疝、完全或不完全偏癱。5）血腫位于殼核或向蒼白球及丘腦擴展。6）腦中線結構移位＞1 cm，且壓迫到腦干或第四腦室。7）第三腦室和第四腦室持續(xù)增大。

1.4 手術方法

為標準大骨瓣組患者采用標準大骨瓣開顱手術進行治療。手術方法是：1）以患側耳屏前1 cm處為起點，沿耳廓后向上延伸至頂骨正中線旁1.0 cm處做一個12×14 cm大小的骨瓣。在此過程中，注意保護顳淺動脈。2）剪開硬腦膜，清除血腫。為微創(chuàng)穿刺引流組患者采用CT引導下顱內血腫微創(chuàng)穿刺引流術進行治療。手術方法是：1）在CT機的引導下對血腫進行定位。2）對血腫部位進行穿刺，然后對血腫進行抽吸。3）留置引流管，經引流管向血腫腔內注入尿激酶，并對血腫腔進行持續(xù)性引流5～7 d。為內窺鏡微創(chuàng)組患者采用神經內窺鏡微創(chuàng)手術進行治療。手術方法是：1）在神經導航及內窺鏡系統(tǒng)的引導下，在患側前額部做一個長約3.5 cm的橫向切口，在血腫部位上方的顱骨上開骨窗（直徑約3 cm）。2）根據導航方向置入硬性通道，緩緩推進通道，直至通道到達血腫中心部位。3）應用活檢鉗和吸引器對血腫進行清除。

1.5 觀察指標

觀察三組患者術后神經功能的改善情況和術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.6 術后神經功能改善情況的評價標準

優(yōu)：患者無顯著的神經功能障礙。良：患者存在輕度的神經功能障礙，但可以生活自理。中：患者存在重度的神經功能障礙，生活不能自理。差：患者處于植物生存狀態(tài)或死亡。

1.7 統(tǒng)計學方法

使用SPSS21.0軟件對研究數據進行處理。術后神經功能的優(yōu)良率和術后并發(fā)癥的發(fā)生率用%表示，采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者術后神經功能優(yōu)良率的比較

標準大骨瓣組患者中術后神經功能為優(yōu)的患者有12例（占25.00%），為良的患者有30例（占62.50%），為中的患者有3例（占6.25%），為差的患者有3例（占6.25%）。標準大骨瓣組患者術后神經功能的優(yōu)良率為87.50%。微創(chuàng)穿刺引流組患者中術后神經功能為優(yōu)的患者有8例（占80.00%），為良的患者有2例（占20.00%）。微創(chuàng)穿刺引流組患者術后神經功能的優(yōu)良率為100.00%。內窺鏡微創(chuàng)組患者中術后神經功能為優(yōu)的患者有17例（占85.00%），為良的患者有2例（占10.00%），為中的患者有1例（占5.00%）。內窺鏡微創(chuàng)組患者術后神經功能的優(yōu)良率為95.00%。三組患者術后神經功能的優(yōu)良率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 三組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

在術后，標準大骨瓣組患者中有2例患者（占4.17%）發(fā)生了顱內感染，有1例患者（占2.08%）發(fā)生顱內再出血。標準大骨瓣組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.25%；微創(chuàng)穿刺引流組患者中有1例患者發(fā)生顱內再出血，其術后并發(fā)癥的發(fā)生率為10.00%；內窺鏡微創(chuàng)組患者中有1例患者發(fā)生顱內再出血，其術后并發(fā)癥的發(fā)生率為5.00%。三組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表1 三組患者術后神經功能優(yōu)良率的比較

表2 三組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

高血壓性腦出血是臨床上常見的腦血管疾病，其發(fā)病率約占腦血管疾病總發(fā)病率的30%[2]。此病的發(fā)病部位主要為小腦、丘腦及腦干等[3]。高血壓性腦出血的發(fā)病機制和誘因極為復雜。高血壓性腦出血患者若未能得到及時有效的救治，其病情會進一步發(fā)展，從而可危及其生命安全。高血壓性腦出血的治療方法主要包括進行保守治療和手術治療。進行保守治療存在一定的局限性且療效一般[4]。相關的研究資料表明[5-6]，對高血壓性腦出血患者進行手術治療能夠有效地改善其預后，降低其殘疾率和病死率[6]。標準大骨瓣開顱手術是臨床上治療高血壓性腦出血的常用術式，其優(yōu)點在于操作簡單、手術視野好和減壓效果好。但該術式具有較大的局限性，操作時需要進行開關顱操作，患者術中的出血量較多，且對其腦組織的損傷較大[7]。進行CT引導下顱內血腫微創(chuàng)穿刺引流術可精準定位血腫的位置，操作簡單，手術時間較短。該術式的缺點在于減壓效果一般、清除血腫所需的 時間較長及因術后需要經引流管注入尿激酶而存在引發(fā)顱內再出血的風險[8]。神經內窺鏡微創(chuàng)手術適用于顱內出血量較少（15～30 mL）的患者。該術式的優(yōu)點在于對血腫周圍腦組織的影響較小，其缺點在于對顱內出血量較多、腦中線偏移情況嚴重的患者進行治療的效果一般。

綜上所述，用標準大骨瓣開顱手術、CT引導下顱內血腫微創(chuàng)穿刺引流術和神經內窺鏡微創(chuàng)手術治療高血壓性腦出血均可取得較好的臨床效果。臨床醫(yī)生應根據高血壓性腦出血患者的實際情況為其制定手術治療方案。

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R743

B

2095-7629-（2017）17-0089-03

侯紅武，男，1981年5月出生，漢族，陜西延安人，碩士研究生，西安市華山中心醫(yī)院外一科主治醫(yī)師，研究方向：腦外傷，腦出血