體位管理對(duì)中度急性腦梗死患者早期臨床結(jié)局的影響

朱榮彥 李麗 柳曉鋒 劉翠平 侯永革

·論著·

體位管理對(duì)中度急性腦梗死患者早期臨床結(jié)局的影響

朱榮彥 李麗 柳曉鋒 劉翠平 侯永革

目的研究體位管理對(duì)中度急性腦梗死患者早期臨床結(jié)局的影響。方法選擇2015年7月至2016年12月發(fā)病gt;6 h、lt;24 h的急性腦梗死患者70例，5分≤NIHSS評(píng)分≤20分，隨機(jī)分為體位管理組和對(duì)照組，每組35例；治療2周后，將卒中相關(guān)性肺炎、坐位平衡功能、改良的Rankin Scale(mRS)評(píng)分作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)價(jià)體位管理對(duì)中度急性腦梗死患者早期臨床結(jié)局的影響。結(jié)果(1)對(duì)照組患者平均年齡(66.71±8.2)歲，發(fā)病時(shí)間(10.66±4.5)h，NIHSS評(píng)分(9.06±4.7)分。體位管理組患者平均年齡(64.90±8.1)歲，發(fā)病時(shí)間(11.29±4.2)h，NIHSS評(píng)分(10.11±4.1)分。2組年齡、發(fā)病時(shí)間、基線NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。(2)2組患者治療2周內(nèi)，對(duì)照組患者發(fā)生卒中后肺炎12例，占同組34.3%，體位管理組患者發(fā)生卒中后肺炎10例，占同組28.4%；2組患者卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。(3)2組患者治療2周，對(duì)照組坐位平衡功能的再建立平均為(7.97±3.40)d，體位管理組坐位平衡功能再建立平均(6.06±2.99)d。體位管理組坐位平衡功能再建立明顯早于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。(4)對(duì)照組患者mRS評(píng)分(2.80±1.43)分，體位管理組患者mRS評(píng)分(2.11±1.30)分。2組患者比較，體位管理組mRS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論對(duì)中度急性腦梗死患者加強(qiáng)患病早期體位管理，能有利于卒中患者早期坐位平衡功能的再建立，有效改善患者早期臨床結(jié)局。

體位管理;急性腦梗死;卒中相關(guān)性肺炎;平衡功能;mRS評(píng)分

中度急性腦梗死患者早期常伴有生命體征不穩(wěn)、吞咽困難等，患者多采用平臥位休養(yǎng)，這將直接影響患者足量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的攝入，易導(dǎo)致誤吸，使卒中相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增高，神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房留滯時(shí)間延長(zhǎng)，早期康復(fù)延遲，醫(yī)療費(fèi)用和病死率增加[1,2]。 因此，減少重癥神經(jīng)疾病患者的誤吸和卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生，對(duì)于改善患者的預(yù)后具有重要意義。目前尚缺乏規(guī)范、有效的體位管理方式來(lái)預(yù)防胃食道反流、誤吸的發(fā)生，并促進(jìn)早期坐位平衡功能的建立。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年7月至2016年12月在我科住院的中度急性腦梗死患者70例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)腦梗死患者，符合1995年第四屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議修訂的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查證實(shí)；(3)卒中首次發(fā)病gt;6 h并且lt;24 h；(4)5≤NIHSS評(píng)分≤20。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情嚴(yán)重死亡者；(2)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血者、硬膜下血腫；(3)合并合并原發(fā)性腦腫瘤；(4)合并癲癇、腦外傷者。隨機(jī)分為對(duì)照組35例，男30例，女5例；年齡52～83歲，平均年齡(64.90±8.1)歲。體位管理組35例，男29例，女6例；年齡49～81歲，平均年齡(66.71±8.2)歲。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：2組患者均給予抗血小板、調(diào)脂、降糖、控制血壓、清除自由基、改善循環(huán)、擴(kuò)容等標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案，并均給予擺放良肢位、保持抗痙攣體位、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等早期康復(fù)指導(dǎo)。對(duì)照組：常規(guī)藥物治療+早期康復(fù)；不限定患者體位。體位管理組：嚴(yán)格體位管理+ 常規(guī)藥物治療+早期康復(fù)。體位管理內(nèi)容：每天早6∶00至晚22∶00，所有入組患者采用半臥位(床頭抬高45°)，陪護(hù)人員每半小時(shí)為患者調(diào)整1次體位，確保患者總能處于標(biāo)準(zhǔn)體位。

1.2.2 卒中相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：卒中發(fā)病后72 h內(nèi)出現(xiàn)：①發(fā)熱；②咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸道癥狀；③胸部聽(tīng)診可聞及干濕性啰音或叩診發(fā)現(xiàn)局部濁音；④胸部X線檢查新發(fā)現(xiàn)的肺部滲出病變或癥狀進(jìn)行性加重；同時(shí)還伴有以下其中一項(xiàng)：①新發(fā)膿痰或原有痰液性質(zhì)改變；②急性期抽血行血培養(yǎng)檢查發(fā)現(xiàn)病菌；③吸痰時(shí)深部支氣管抽吸液、纖維支氣管鏡下支氣管刷檢或活檢標(biāo)本發(fā)現(xiàn)病菌。

1.2.3 坐位平衡功能評(píng)價(jià)：患者能保持獨(dú)立坐位30 min以上。

1.3 觀察指標(biāo) 將卒中相關(guān)性肺炎、坐位平衡功能以及mRS評(píng)分作為中度急性腦梗死患者早期臨床結(jié)局的觀察指標(biāo)。由一名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師對(duì)入組患者在卒中后第2周進(jìn)行臨床資料收集。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 對(duì)照組平均年齡(66.71±8.2)歲，發(fā)病時(shí)間(10.66±4.5)h，NIHSS評(píng)分(9.06±4.7)分。體位管理組平均年齡(64.90±8.1)歲，發(fā)病時(shí)間(11.29±4.2)h，NIHSS評(píng)分(10.11±4.1)分。2組年齡、發(fā)病時(shí)間、基線NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見(jiàn)表1。

指標(biāo)對(duì)照組體位管理組t(χ2)值P值年齡(歲)66.71±8.264.90±8.1-0.2800.780發(fā)病時(shí)間(h)10.66±4.511.29±4.2-0.7000.484NIHSS評(píng)分(分)9.06±4.710.11±4.1-1.1040.269

2.2 2組患者治療2周內(nèi)發(fā)生卒中相關(guān)肺炎比較 2組患者治療2周內(nèi)，對(duì)照組患者發(fā)生卒中后肺炎12例，占同組的34.3%，體位管理組患者發(fā)生卒中后肺炎10例，占同組的28.4%；2組患者卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療2周內(nèi)發(fā)生卒中相關(guān)肺炎比較 n=35

2.3 2組患者治療2周坐位平衡功能再建立比較 2組患者治療2周，對(duì)照組坐位平衡功能的再建立平均(7.97±3.40)d，體位管理組坐位平衡功能的再建立平均(6.06±2.99)d。體位管理組坐位平衡功能的再建立明顯早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見(jiàn)表3。

組別坐位平衡功能的再建立對(duì)照組 7.97±3.40體位管理組6.06±2.99F值0.591P值0.015

2.4 2組患者治療2周后mRS評(píng)分比較 治療2周對(duì)照組患者mRS評(píng)分為(2.80±1.43)分，體位管理組患者mRS評(píng)分為(2.11±1.30)分。2組患者比較，體位管理組mRS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療2周時(shí)mRS評(píng)分比較 n=35,分

3 討論

卒中后患者常常合并吞咽困難，為保證營(yíng)養(yǎng)攝入多需要安置保留胃管，胃管影響了食管下端括約肌作用下的食道末端的密閉性，易出現(xiàn)胃食道反流，而增加誤吸及隱匿性吸入的風(fēng)險(xiǎn)，使卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率大大增加。研究表明，卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病率在5%～30%[3-15]。卒中后肺炎明顯延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，延遲患者的早期康復(fù)。同時(shí)也是影響卒中后死亡率的一個(gè)重要因素。

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究顯示：仰臥位是醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；與仰臥位相比，半臥位(床頭抬高45°)可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP) 發(fā)生。因此，我國(guó)神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎診治共識(shí)提出體位是HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HAP高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)盡可能將床頭抬高30°～45°，以減少HAP發(fā)生(A級(jí)推薦)[16]。

本研究顯示，嚴(yán)格的體位管理，在減少患者卒中相關(guān)性肺炎方面未能顯示更好的臨床效果。分析其原因，雖然患者采取半臥位，由于重力的作用，食團(tuán)反流減少、降低了誤吸及隱匿性吸入的風(fēng)險(xiǎn)，但誤吸與吞咽困難、咽反射關(guān)系更密切，故未見(jiàn)體位管理造成的卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率降低。

腦卒中發(fā)病初期，患者處于軟癱期，其身體直立平衡功能失調(diào)，正常有效的平衡能力無(wú)法調(diào)控，患者的姿勢(shì)控制能力下降，不能維持坐位和站立位。主要臨床表現(xiàn)為患者軀體(在所有體位下)強(qiáng)力向偏癱側(cè)傾斜，并抵抗任何被動(dòng)校正其姿勢(shì)的嘗試，使患者不能維持正常坐位及立位，嚴(yán)重影響其康復(fù)進(jìn)程，影響患者日常生活活動(dòng)能力，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。

本研究中，體位管理組患者卒中早期坐位平衡功能的再建立明顯早于對(duì)照組(Plt;0.05)。分析原因，保持半臥位，有利于維持背部肌肉張力，有利促進(jìn)患者早期坐位平衡功能的再建立。體位管理組患者mRS評(píng)分比對(duì)照組有所降低，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。mRS評(píng)分的改善，主要與卒中超早期血管再通、腦缺血組織再灌注有關(guān)；同時(shí)堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，也能促進(jìn)mRS評(píng)分的改善。此結(jié)果與本組患者觀察時(shí)間短，早期康復(fù)對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的影響較小也有關(guān)。

嚴(yán)格體位管理，能有效降低卒中相關(guān)肺炎的發(fā)生，促進(jìn)卒中早期坐位平衡功能的再建立，縮短患者住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用，促進(jìn)患者早期康復(fù)，對(duì)患者早期臨床結(jié)局有明顯的改善作用。但體位管理的技術(shù)手段有待進(jìn)一步改善，以便于臨床推廣。

但由于重力作用，患者體位易下滑。本研究中，體位管理組患者每天床頭抬高45°持續(xù)16 h(6∶00～22∶00)，平均每30分鐘為患者調(diào)整1次體位，大大增加了陪護(hù)人員的工作量。因此維持患者頭高位45°的技術(shù)方法有待進(jìn)一步改進(jìn)。

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