超聲生物顯微鏡與溫哥華量表法用于瘢痕測(cè)量的比較分析

王佳旭 李英明 馮金鳳 鄭衛(wèi) 武艷嬌 陳書英 王琳冬 李學(xué)偉

·論著·

超聲生物顯微鏡與溫哥華量表法用于瘢痕測(cè)量的比較分析

王佳旭 李英明 馮金鳳 鄭衛(wèi) 武艷嬌 陳書英 王琳冬 李學(xué)偉

目的超聲生物顯微鏡與溫哥華量表法評(píng)價(jià)皮膚瘢痕的對(duì)比研究。方法選取2013年1月至2016年7月進(jìn)行二次剖腹產(chǎn)的孕婦100例進(jìn)行研究。分別于孕24周使用UBM進(jìn)行瘢痕厚度測(cè)量及VSS進(jìn)行瘢痕評(píng)估。UBM測(cè)量數(shù)值與術(shù)后顯微鏡測(cè)量數(shù)值進(jìn)行對(duì)比，并對(duì)兩名不同醫(yī)生分別使用VSS進(jìn)行瘢痕評(píng)估分?jǐn)?shù)對(duì)比，對(duì)兩種評(píng)價(jià)方式的準(zhǔn)確性進(jìn)行研究，證明超聲生物顯微鏡應(yīng)用于瘢痕測(cè)量的可行性和優(yōu)越性。結(jié)果孕24周UBM測(cè)量瘢痕厚度為(0.41±0.16)mm，術(shù)后病理顯微鏡測(cè)量厚度為(0.43±0.15)mm，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，準(zhǔn)確率為92%；使用VSS評(píng)分，醫(yī)生A評(píng)估分值為(5.2±1.9)分，醫(yī)生B評(píng)估分值為(7.1±3.3)分，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，且兩名醫(yī)生對(duì)同一名孕婦評(píng)估符合率為57%。結(jié)論超聲生物顯微鏡能準(zhǔn)確地為臨床提供瘢痕厚度的量化測(cè)量指標(biāo)，為美容外科手術(shù)縫合方式的改進(jìn)、術(shù)后瘢痕治療和祛瘢藥物療效提供準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便、可重復(fù)的量化參數(shù)，進(jìn)而推動(dòng)美容外科發(fā)展。該檢測(cè)方法簡(jiǎn)便準(zhǔn)確，值得推廣。

超聲生物顯微鏡；溫哥華瘢痕評(píng)價(jià)量表；病理；剖腹產(chǎn)；皮膚瘢痕測(cè)量

瘢痕是指人體受創(chuàng)傷后所引起的正常皮膚組織發(fā)生外觀形態(tài)和組織病理學(xué)改變的統(tǒng)稱，其主要成分為纖維蛋白、膠原蛋白等。瘢痕是組織修復(fù)過程中的必然產(chǎn)物，是不可避免的。超聲顯微鏡(UBM)是由20世紀(jì)90年來初由加拿大多倫多大學(xué)Pavlin等[1]研究并應(yīng)用于臨床的超高頻超聲檢查方法，其頻率為20～50 MHz，采用OCT式掃描方法，其分辨力可達(dá)40～50 μm，結(jié)合了B超和低倍顯微鏡的特點(diǎn),能清晰顯示表皮、真皮及皮下組織，目前廣泛應(yīng)用于眼科眼前房病變的掃查。因病理測(cè)量不易獲得，UBM對(duì)瘢痕的研究多為動(dòng)物試驗(yàn)[2]，本研究利用二次剖腹產(chǎn)孕婦的首次剖腹產(chǎn)手術(shù)皮膚瘢痕進(jìn)行UBM測(cè)量，與傳統(tǒng)溫哥華瘢痕評(píng)價(jià)(Vancouver scar scale，VSS)量表法進(jìn)行對(duì)比，為臨床提供一種準(zhǔn)確的皮膚瘢痕測(cè)量方法，以推動(dòng)美容外科的發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2016年7月在河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院進(jìn)行二次剖腹產(chǎn)的孕婦100例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次剖腹產(chǎn)手術(shù)時(shí)無明確并發(fā)癥的二次剖腹產(chǎn)孕婦；(2)孕24周前在我院建檔；(3)孕足月，單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確瘢痕體質(zhì)或者有瘢痕體質(zhì)家族史者；(2)具有腹部其他手術(shù)史者；(3)肝腎功能異常、凝血功能障礙或者惡性腫瘤病史者；(4)中途退組或遺失病例。孕婦年齡22～39歲，平均年齡(30.6±6.6)歲；剖腹產(chǎn)間隔時(shí)間2.9～12.5年，平均(6.3±1.6)年；體重65～77 kg，平均(68.8±3.3)kg。

1.2 主要儀器 使用天津脈達(dá)公司BME-3000型超聲生物顯微鏡，使用水浴探頭，頻率50 MHz，測(cè)量腹壁瘢痕厚度。

1.3 方法

1.3.1 準(zhǔn)備工作:和患者進(jìn)行溝通，消除緊張情緒，對(duì)儀器進(jìn)行檢查。

1.3.2 UBM測(cè)量：同一位高年資超聲醫(yī)師于孕24周對(duì)二次剖腹產(chǎn)孕婦腹壁瘢痕進(jìn)行UBM測(cè)量。孕婦排空膀胱后仰臥位，75%酒精消毒皮膚，于瘢痕近腹中線部位放置一大號(hào)眼杯，手扶眼杯使其緊貼皮膚，倒入0.9%氯化鈉溶液，將探頭浸入，使探頭垂直于腹壁。分別取瘢痕上3個(gè)點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量，取其平均值。

1.3.3 VSS測(cè)量：由兩名高年資醫(yī)生于孕24周對(duì)該組二次剖腹產(chǎn)孕婦使用VSS量表法分別進(jìn)行瘢痕評(píng)估，記錄評(píng)估結(jié)果。兩名醫(yī)生均經(jīng)過認(rèn)真培訓(xùn)，熟練掌握VSS評(píng)價(jià)量表，從顏色、厚度、血管分布和柔軟度進(jìn)行評(píng)估，分值為0～14分，0分表示正常皮膚，14分表示瘢痕最嚴(yán)重，外觀最差。

1.3.4 光學(xué)顯微鏡測(cè)量：孕婦足月剖腹產(chǎn)，術(shù)中切除原首次手術(shù)皮膚瘢痕，病理科蠟塊固定后由同一名高年資病理醫(yī)師進(jìn)行光學(xué)顯微鏡對(duì)瘢痕厚度進(jìn)行測(cè)量，同樣取3個(gè)測(cè)量點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量，取平均值進(jìn)行記錄。

2 結(jié)果

2.1 UBM與術(shù)后光學(xué)顯微鏡測(cè)量瘢痕厚度情況 孕24周瘢痕組織厚度UBM測(cè)量與術(shù)后光學(xué)顯微鏡測(cè)量情況，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表1。

術(shù)前UBM測(cè)量術(shù)后光學(xué)顯微鏡測(cè)量0.41±0.160.43±0.15

2.2 UBM與術(shù)后光學(xué)顯微鏡測(cè)量一致性 UBM測(cè)量厚度與術(shù)后光學(xué)顯微鏡下測(cè)量厚度相差小于5%為UBM測(cè)量準(zhǔn)確，本研究中92例孕婦UBM測(cè)量準(zhǔn)確，準(zhǔn)確率為92%。

2.3 VSS量表法測(cè)量瘢痕厚度 孕24周由兩名醫(yī)生(A,B)分別利用VSS量表法對(duì)原剖腹產(chǎn)瘢痕進(jìn)行評(píng)估情況，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表2。

表2 VSS評(píng)估情況 n=100,分

注：與醫(yī)生A評(píng)估結(jié)果比較，*Plt;0.05

2.4 兩名醫(yī)生VSS評(píng)分一致性 兩名醫(yī)生對(duì)同一瘢痕VSS評(píng)分一致為評(píng)分相符合，本研究中57例評(píng)分一致，符合率為57%。

3 討論

近年來，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民生活水平不斷提高，患者已經(jīng)不單純滿足于手術(shù)的成功、生存率的提高，同時(shí)更加關(guān)注體表暴露部位手術(shù)瘢痕的美觀性。瘢痕是創(chuàng)面在自然愈合過程中出現(xiàn)的正常、必然的生理反應(yīng)，是人體自衛(wèi)系統(tǒng)的重要組成部分，可以說沒有瘢痕就沒有創(chuàng)傷的愈合。組織修復(fù)過程中，由于膠原蛋白的合成和分解不平衡，從而導(dǎo)致膠原蛋白大量的不自然沉淀而形成瘢痕[3]。瘢痕分為四類：(1)淺表性瘢痕：損傷僅累及皮膚表層及真皮淺層，皮膚表面粗糙或有色素沉著，但局部柔然，不影響正常功能。(2)增生性瘢痕：損傷累及真皮深層，皮膚表面出現(xiàn)隆起，變硬。多數(shù)增生性瘢痕數(shù)月或幾年后可出現(xiàn)退行性改變，充血減少表面顏色變淺。(3)萎縮性瘢痕：損傷累及皮膚全層及部分皮下組織，此時(shí)皮膚變薄，易出現(xiàn)潰瘍而導(dǎo)致惡變，以鱗狀細(xì)胞癌為主。(4)瘢痕疙瘩：病變超出原損傷部位而繼續(xù)生長(zhǎng)。瘢痕是無法避免的，所以怎樣使瘢痕縮小、變淺成為外科，尤其是美容外科的一個(gè)研究重點(diǎn)。除了對(duì)已形成瘢痕進(jìn)行藥物和物理治療以促進(jìn)縮小，手術(shù)縫合方式的改進(jìn)也成為目前的研究熱點(diǎn)。

對(duì)于皮膚瘢痕的評(píng)估方法有應(yīng)用光電檢驗(yàn)技術(shù)評(píng)定瘢痕色度[4,5]、應(yīng)用彈性測(cè)量?jī)x評(píng)定瘢痕伸展性[6]和VSS評(píng)價(jià)量表。目前國(guó)內(nèi)外常用的是V價(jià)量表VSS，從顏色、厚度、柔軟度、是否規(guī)則和是否影響功能等幾方面進(jìn)行評(píng)估，最低分值為0分，代表正常皮膚，最高評(píng)分為14分，代表瘢痕愈合極差。VSS雖然有簡(jiǎn)便易行的優(yōu)點(diǎn)但通過肉眼觀察缺乏客觀性和可重復(fù)性，且受情緒因素影響大[7]。量表中評(píng)估參數(shù)缺乏明確界限，例如血管分布一項(xiàng)中顏色偏粉紅計(jì)1分，顏色偏紅計(jì)2分，粉紅與紅之間肉眼觀察沒有明確界限，這就導(dǎo)致不同醫(yī)生評(píng)價(jià)結(jié)果不同，甚至同一名醫(yī)生前后2次評(píng)價(jià)結(jié)果也不一定一致。本研究中先后由兩名不同高年資醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，兩份評(píng)估結(jié)果復(fù)合率僅為57%。這表明VSS受主觀影響較大。

UBM是一種超高頻超聲，其診斷頻率可達(dá)20～80 MHz，其縱向分辨力可達(dá)0.02 mm，橫向分辨力可達(dá)0.1 mm，由于其高分辨力與低倍光學(xué)顯微鏡相似，目前廣泛應(yīng)用于眼科對(duì)眼前房病變的掃查，因其可對(duì)活體眼前段進(jìn)行類似顯微鏡的非侵入性影像學(xué)檢查，可清晰顯示角膜、虹膜及眼外肌，對(duì)于閉角型青光眼、白內(nèi)障手術(shù)評(píng)估、眼外傷、前房異物及前房眼腫瘤的診斷具有明確意義。近年來，隨著分子生物學(xué)、微電子學(xué)等多項(xiàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲影像技術(shù)的應(yīng)用范圍得到大力挖掘，超聲影像設(shè)備的研究和更新?lián)Q代的速度可以說是日新月異。本世紀(jì)初，美國(guó)加州大學(xué)NIH醫(yī)學(xué)超聲換能器技術(shù)中心Cannata等[8]研發(fā)了20～80 MHz 的高靈敏寬頻帶探頭，在50 MHz的頻率下，該探頭增加了穿透深度、信噪比和對(duì)比度。經(jīng)過不斷研究，多振元、高頻率、高頻帶超聲探頭，通過使用電子聲束機(jī)制及合成孔徑成像原理來提高超聲圖像質(zhì)量，同時(shí)通過信號(hào)編碼技術(shù)和匹配濾波器處理來提高設(shè)備信噪比，提高超聲穿透深度，以達(dá)到彌補(bǔ)高頻率導(dǎo)致的低穿透的不足[9]。高頻超聲傳播會(huì)有很強(qiáng)的物理衰減，經(jīng)過不斷研究，可以通過編碼激勵(lì)來提高信噪比，彌補(bǔ)超聲衰減信號(hào)[10]。皮膚由表皮、真皮、皮下組織和皮膚附屬器構(gòu)成。表皮又可以分成角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘層和基底層五層，UBM可以清晰的顯示皮膚基底層[11]，可測(cè)量表皮及真皮組織厚度[12]。也可用來診斷皮膚及皮下組織的彌漫性病變或局限性占位性病變，還可顯示外傷導(dǎo)致的皮膚損害深度、范圍及愈合情況[13]。正常皮膚在UBM掃查下表皮呈細(xì)帶狀強(qiáng)回聲，正常人表皮厚度約為0.07～1.6 mm，差異較大。真皮組織和肌肉組織回聲類似，呈密集的點(diǎn)狀中等回聲和細(xì)絲狀稍強(qiáng)回聲，與真皮組織內(nèi)含較多纖維組織且排列較緊密有關(guān)，人類真皮層厚越0.4～2.4 mm，隨著年齡的增長(zhǎng)，真皮組織回聲逐漸增強(qiáng)[14,15]。真皮和皮下組織間可見薄帶狀強(qiáng)回聲，其輝度較表皮層稍低。皮下脂肪層為低回聲，表皮、真皮、皮下組織分界清晰。近年來隨著美容外科的不斷興起，手術(shù)瘢痕成為一個(gè)研究熱點(diǎn)。目前，我們對(duì)于瘢痕的發(fā)生、發(fā)展消除過程有了一定的了解，但是由于缺乏有效的觀察模型，其具體機(jī)制尚未明朗[16-18]。不少學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)去探究UBM對(duì)皮膚瘢痕的測(cè)量準(zhǔn)確性。通過應(yīng)用UBM對(duì)兔耳外傷增生性瘢痕恢復(fù)過程進(jìn)行連續(xù)觀察，與組織病理檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，得出UBM可以準(zhǔn)確對(duì)兔耳瘢痕厚度進(jìn)行測(cè)量[2]。因人體病理標(biāo)本不易獲得，所以目前對(duì)于人體皮膚瘢痕的研究目前較少。本試驗(yàn)中，試驗(yàn)對(duì)象為二次剖腹產(chǎn)孕婦，因國(guó)家2011年實(shí)行雙獨(dú)二胎到2015年全面放開二胎政策而出現(xiàn)了大量二次剖腹產(chǎn)孕婦，因?yàn)樵谑中g(shù)過程中需對(duì)原腹壁瘢痕雙緣切除后在再進(jìn)行縫合，故而為瘢痕病理檢查創(chuàng)造了條件。孕晚期，腹壁張力增高導(dǎo)致原瘢痕受牽拉變薄，故UBM檢查孕周設(shè)為孕24周，該孕周腹壁張力明顯小于孕晚期，可減少與術(shù)后自然狀態(tài)下病理檢查的誤差。且孕24周為孕婦進(jìn)行大排畸檢查時(shí)間，易與孕婦及家屬進(jìn)行溝通，病例流失率低。瘢痕的形成是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，其演變過程包括：創(chuàng)傷、修復(fù)、愈合、瘢痕形成、穩(wěn)定、減退。瘢痕成熟靜止期。根據(jù)孕期安全規(guī)定，兩次剖腹產(chǎn)手術(shù)間隔不得lt;3年，故受檢孕婦瘢痕存在時(shí)間均gt;2年，已處于瘢痕的成熟靜止期，能代表瘢痕的恢復(fù)狀態(tài)。檢查過程中使用眼杯內(nèi)置0.9%氯化鈉溶液，UBM不直接與皮膚接觸，減少因接觸擠壓瘢痕變薄而導(dǎo)致測(cè)量誤差。UBM顯像下瘢痕呈楔形低回聲，基底部較寬，深部較窄，無包膜，部分后方可見弱聲影。

本次研究中對(duì)2013年1月至2016年7月進(jìn)行二次剖腹產(chǎn)孕婦100例，術(shù)前UBM測(cè)量瘢痕厚度為(0.41±0.16)mm，術(shù)后顯微鏡測(cè)量厚度為(0.43±0.15)mm，2組數(shù)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，且測(cè)量準(zhǔn)確率為92%，表明UBM可準(zhǔn)確測(cè)量瘢痕厚度。使用VSS量表評(píng)估醫(yī)生A和醫(yī)生B評(píng)估的符合率為57%。與VSS量表評(píng)估法相比，使用UBM測(cè)量更能提供準(zhǔn)確量化的影像學(xué)數(shù)據(jù)。

綜上所述，UBM具有高頻率、高分辨率、高精度掃查、高放大倍數(shù)、高信噪比的特點(diǎn)，可用于淺表病變掃查。本研究意在為皮膚瘢痕評(píng)估提供簡(jiǎn)單有效的量化指標(biāo)，為美容外科手術(shù)瘢痕的評(píng)估及祛瘢治療的效果提供客觀可重復(fù)數(shù)據(jù)，進(jìn)而推動(dòng)美容外科的發(fā)展。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.23.024

項(xiàng)目來源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號(hào)：20160033)

075100 石家莊市，河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院功能科(王佳旭、馮金鳳、鄭衛(wèi)、武艷嬌)，婦產(chǎn)科(李英明、陳書英)，病理科(王琳冬)；河北省張家口市第四醫(yī)院功能科(李學(xué)偉)

R 445.19

A

1002-7386(2017)23-3608-03

2017-03-06)