巨大兒相關(guān)因素分析

白力偉 陸強(qiáng) 韓忠厚 王嘉欣 吳紅麗 高彩云 華天書

·論著·

巨大兒相關(guān)因素分析

白力偉 陸強(qiáng) 韓忠厚 王嘉欣 吳紅麗 高彩云 華天書

目的綜合探討巨大兒發(fā)生的相關(guān)影響因素。方法選取2016年11月至2017年6月在秦皇島市婦幼保健院產(chǎn)科建檔門診規(guī)范建檔資料完備的孕婦為研究對(duì)象，對(duì)114例巨大兒和581例正常出生體重兒的孕母進(jìn)行回顧性分析，對(duì)2組孕婦相關(guān)指標(biāo)，如孕婦一般情況、體重指數(shù)(BMI)、孕期增重、糖化血紅蛋白、維生素D、葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)、甲狀腺功能、肝功能、血脂等進(jìn)行單因素分析。結(jié)果巨大兒組孕婦體重指數(shù)(孕前、孕28周、產(chǎn)前)、孕期增重、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)與正常體重組產(chǎn)婦比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論針對(duì)巨大兒發(fā)生的影響因素，加強(qiáng)孕前、孕期、產(chǎn)前體重及孕期增重等危險(xiǎn)因素的干預(yù)與管理，給予孕婦合理的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，可降低巨大兒的發(fā)生。

巨大兒；新生兒；相關(guān)因素

巨大胎兒(macrosomia)是指胎兒體重達(dá)到或超過4 000 g[1]。隨著人們物質(zhì)生活水平提高，巨大兒的發(fā)生率也呈不斷上升趨勢(shì)，而巨大兒的發(fā)生嚴(yán)重危害母兒健康，對(duì)孕婦可增加其分娩并發(fā)癥的發(fā)生，如頭盆不稱引起陰道分娩困難，進(jìn)而導(dǎo)致難產(chǎn)、產(chǎn)傷、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、DIC等嚴(yán)重分娩并發(fā)癥相應(yīng)增加。對(duì)胎兒近期可導(dǎo)致如新生兒窒息、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷等[1]圍生期不良結(jié)局的發(fā)生，遠(yuǎn)期常導(dǎo)致巨大兒在成年期代謝性疾病如肥胖癥、高血壓、冠心病、糖尿病等發(fā)生率明顯高于正常出生體重兒[2]。因此，探討引起巨大兒發(fā)生的影響因素，為臨床給予孕婦有效合理的孕期指導(dǎo)，從而降低巨大兒的發(fā)生提出依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年11月至2017年6月在秦皇島市婦幼保健院產(chǎn)科進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)檢、足月分娩的單活胎、新生兒出生體大于2 500 g的孕婦共695例。收集患者臨床資料，包括年齡、身高、孕前體重、行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)時(shí)孕周及體重、OGTT 3點(diǎn)血糖值和胰島素水平、糖化血紅蛋白(HbA1c)、妊娠結(jié)束時(shí)新生兒的胎齡、新生兒的性別及出生體重；除外糖尿病合并妊娠、早產(chǎn)、雙胎或多胎妊娠及圍產(chǎn)兒死亡的孕婦。

1.2 方法

1.2.1 分組:依據(jù)新生兒出生體重，將695例孕婦分為巨大兒組和正常體重兒組。巨大兒組共114例，新生兒出生體重≥4 000 g，正常兒組共581例，新生兒出生體重在2 500～4 000 g。

1.2.2 相關(guān)指標(biāo):①體重指數(shù)(body Inass index，BMI)[體重(kg)/身高的平方(m2)]為反映個(gè)體肥胖程度指標(biāo)。中國(guó)成年人BMI分型標(biāo)準(zhǔn)[3]：BMIlt;18.5 kg/m2為低體重個(gè)體，18.5 kg/m2≤BMIlt;24 kg/m2為理想體重(正常體重)，24 kg/m2≤BMIlt;28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。②OGTT：孕齡24～28孕周孕婦，正常飲食3 d，禁食8～14 h后，次日晨(9∶00前)測(cè)定空腹血糖；然后口服葡萄糖溶液(75 g無水葡萄糖溶于300 ml水中,5 min內(nèi)服完)，分別測(cè)定1 h、2 h(從口服葡萄糖開始計(jì)時(shí))靜脈血糖水平。采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定血漿葡萄糖值。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2016年11月至2017年6月在秦皇島市婦幼保健院產(chǎn)科建檔門診規(guī)范建檔資料完備的孕婦生育的活產(chǎn)單胎新生兒中，114例為巨大兒，581例為正常出生體重兒。所有入組產(chǎn)婦年齡20～44歲，平均年齡(29.19±4.11)歲。

2.2 2組產(chǎn)婦及新生兒一般臨床資料單因素分析結(jié)果比較 發(fā)現(xiàn)巨大兒組孕婦BMI(孕前、孕28周、產(chǎn)前)、孕期增重、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)與正常出生體重兒組孕婦比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。

2.2.1 巨大兒組與正常出生體重兒組孕婦體重指標(biāo)比較:見表1。

組別年齡(歲)孕前BMI(kg/m2)孕28周BMI(kg/m2)產(chǎn)前BMI(kg/m2)孕期增重(kg)正常出生體重兒(n=581)29.28±4.1722.80±4.0924.35±4.2027.95±3.8313.63±4.93巨大兒(n=114) 28.20±3.3724.55±3.7926.13±3.7530.33±4.0715.53±5.24t(χ2)值1.869-3.048-3.032-4.384-2.717P值 0.0620.0020.0030.0000.007

2.2.2 巨大兒組與正常出生體重兒組孕婦代謝指標(biāo)比較:見表2。

組別胎兒性別(例,男/女)TGCHOLDL-CHDL-C正常出生體重兒(n=581)261/3191.59±0.774.90±0.781.82±0.372.36±0.71巨大兒(n=114) 28/271.71±0.954.97±0.791.83±0.422.35±0.70t(χ2)值0.803-1.0680.649-0.2390.169P值 0.6690.6340.5170.8120.886

2.2.3 巨大兒組與正常出生體重兒組孕婦糖代謝指標(biāo)比較：見表3。

組別胎兒性別(例,男/女)空腹血糖1h血糖2h血糖HbA1c正常出生體重兒(n=581)261/3194.64±0.697.55±1.786.53±1.555.15±0.40巨大兒(n=114) 28/274.66±0.447.88±1.616.52±1.225.21±0.34t(χ2)值0.803-0.186-1.3280.032-1.080P值00.6690.8530.1850.9740.281

2.2.4 巨大兒組與正常出生體重兒組孕婦肝功能指標(biāo)比較：見表4。

組別胎兒性別(例,男/女)ALTGGT正常出生體重兒(n=581)261/31917.95±14.9813.93±8.88巨大兒(n=114) 28/2726.76±22.1317.62±11.56t(χ2)值0.803-3.973-2.859P值 0.6690.0000.004

3 討論

孕婦孕期肥胖分為兩種情況：(1)由于孕婦飲食習(xí)慣不合理，未科學(xué)備孕，孕前補(bǔ)充大量營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致超重或肥胖，而后妊娠懷孕。(2)雖然孕婦懷孕前的體重屬正常，但由于孕期活動(dòng)量減少，缺乏科學(xué)指導(dǎo)，營(yíng)養(yǎng)同時(shí)增加過多等原因?qū)е略衅隗w重增加過快引起超重或肥胖。

3.1 孕前BMI過高對(duì)巨大兒發(fā)生的影響 隨著社會(huì)、家庭物質(zhì)生活水平的不斷提高，大多數(shù)孕婦有強(qiáng)烈的營(yíng)養(yǎng)保健意識(shí)和需求，但由于缺乏科學(xué)備孕指導(dǎo)以及傳統(tǒng)觀念影響，導(dǎo)致孕婦孕前肥胖的發(fā)生率逐年遞增。1993年英國(guó)育齡期女性肥胖發(fā)生率為12%，到2006年已上升到18.5%[3,4]；2003年美國(guó)20～39歲育齡期女性肥胖率高達(dá)28.9%[5]；2002年我國(guó)18～44歲育齡期女性超重率21.8%、肥胖率6.1%，到2010年超重率已達(dá)24.5%、肥胖率已達(dá)9.0%[6]。而胎兒的出生體重與孕婦營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)，與之相應(yīng)，2002年我國(guó)巨大兒發(fā)生率為5.3%，到2009年巨大兒發(fā)生率上升到9.2%[7,8]。外國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道，孕婦孕前超重或肥胖，BMI過高導(dǎo)致巨大兒的發(fā)生率明顯增加，概率是正常孕婦分娩巨大兒發(fā)生率的3倍左右[9]。國(guó)內(nèi)張瓊等[10]學(xué)者發(fā)現(xiàn)北京地區(qū)孕婦孕前體重越高其巨大兒的危險(xiǎn)性越高。本次對(duì)我院巨大兒的影響因素分析得出結(jié)果與上述研究觀點(diǎn)相一致。因此，加強(qiáng)孕前指導(dǎo)干預(yù)，科學(xué)備孕，及時(shí)控制孕婦孕前體重，減少孕婦孕前肥胖超重的發(fā)生，對(duì)積極預(yù)防巨大兒有重要意義。

3.2 孕期增重過快對(duì)巨大兒發(fā)生的影響 孕期增重反映孕婦孕期營(yíng)養(yǎng)狀況，由于傳統(tǒng)觀念影響，孕婦孕期盲目補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)過多過快導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)過剩的現(xiàn)象較嚴(yán)重，國(guó)內(nèi)李亞云[11]發(fā)現(xiàn)孕婦孕期增重過多過快，其巨大兒的發(fā)生率及出現(xiàn)其他妊娠并發(fā)癥可能性明顯都高于體重增加適當(dāng)?shù)脑袐D，國(guó)外Nomura等[12]報(bào)道孕期增重關(guān)系到嬰兒出生體重。同時(shí)Henrik sen等[13]學(xué)者報(bào)道孕婦孕期增重1 kg，分娩巨大兒的發(fā)生率增加3% 。此次我院巨大兒發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析與上述研究觀點(diǎn)基本相一致。因此通過規(guī)范孕檢，嚴(yán)格控制孕婦孕期體重增加，可能會(huì)降低巨大兒發(fā)生率。

其發(fā)生機(jī)制可能與目前物質(zhì)生活水平提高，而孕婦及家屬的保健需求隨之相應(yīng)提高，非常重視孕期營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，但由于缺乏科學(xué)指導(dǎo)孕婦不斷地?cái)z入過剩營(yíng)養(yǎng)，而活動(dòng)量不增反減有關(guān)。過剩的宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能量對(duì)胎兒造成不良的環(huán)境刺激，導(dǎo)致胎兒內(nèi)分泌平衡失調(diào)，組織和器官在代謝與結(jié)構(gòu)上出現(xiàn)適應(yīng)性的克隆選擇、分化母細(xì)胞增殖，使組織細(xì)胞脂肪細(xì)胞的數(shù)目增多，比例失調(diào)，同時(shí)可能具有無限生長(zhǎng)的能力，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒體重增長(zhǎng)過快，巨大兒發(fā)生，甚至?xí)绊懱哼h(yuǎn)期代謝性疾病的發(fā)生增高。

孕婦孕期增重來源涉及多個(gè)方面，既有來自妊娠產(chǎn)物如羊水、胎兒、胎盤的因素，又有來自孕婦自身組織增長(zhǎng)的因素，同時(shí)還受到孕婦人種、年齡、身高、孕產(chǎn)次等個(gè)體化差異的影響，截至到目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)孕婦孕期增重適宜范圍尚無衡量統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)臨床依據(jù)2009年IOM頒布的新的孕期增重指南進(jìn)行孕期指導(dǎo)，根據(jù)孕婦孕前體重BMI不同范圍給予不同孕期增重建議：(1)孕婦孕前體重BMI 18.5～24.9 kg/m2，在孕期體重增加適宜范圍為11.5～16 kg；(2)孕婦孕前體重BMI 25.0～29.9 kg/m2，在孕期體重增加適宜范圍7.0～11.5 kg；(3)孕婦孕前體重BMI≥30 kg/m2，在孕期體重增加適宜范圍為5.0～9.0 kg[14]。但國(guó)內(nèi)研究提出美國(guó)IOM推薦范圍低于我國(guó)孕婦孕期體質(zhì)量增加范圍[15]，這可能是由于飲食結(jié)構(gòu)、人種、營(yíng)養(yǎng)吸收程度、生活水平的提高有關(guān)。

雖然巨大兒的發(fā)生可能受多種復(fù)雜因素的干擾與影響，但孕婦孕前體重與孕期所增加體重對(duì)巨大兒的發(fā)生不僅有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，同時(shí)還是目前臨床能積極控制和干預(yù)的兩個(gè)重要的可控因素，因此通過科學(xué)備孕，降低孕婦孕前肥胖與超重的發(fā)生率，規(guī)范孕期孕檢，隨時(shí)關(guān)注孕婦孕期增重，避免孕婦孕期體重增重過多過快，對(duì)降低巨大兒的發(fā)生，減少母嬰不良妊娠結(jié)局有積極的指導(dǎo)意義。雖然目前國(guó)內(nèi)對(duì)孕婦孕前體重及增重的雖研究報(bào)道有很多，但大部分局限于對(duì)單純的影響因素的研究，缺乏針對(duì)我國(guó)孕婦人群的孕期增重范圍推薦。

預(yù)防巨大兒的發(fā)生涉及諸多環(huán)節(jié)，從孕前備孕貫穿整個(gè)孕期，臨床醫(yī)師首先應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)宣教，特別是孕前與孕期的宣教，積極改變?cè)袐D及家屬的陳舊觀念；合理科學(xué)指導(dǎo)孕婦飲食運(yùn)動(dòng)安排，既營(yíng)養(yǎng)均衡、熱量適宜又種類豐富使孕婦孕前孕期體重保持在正常范圍；規(guī)范孕檢，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)孕婦體重及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)情況，合理控制孕期增重，同時(shí)指導(dǎo)其合理膳食及運(yùn)動(dòng)，降低巨大兒及不良母嬰結(jié)局的的發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.23.021

項(xiàng)目來源：秦皇島市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展支撐計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：201501B047)

066000 河北省秦皇島市婦幼保健院(白力偉、韓忠厚、吳紅麗、高彩云、華天書)；河北省秦皇島市第一醫(yī)院(陸強(qiáng)、王嘉欣)

韓忠厚，066000 河北省秦皇島市婦幼保健院；

E-mail:2269720595@qq.com

R 272.1

A

1002-7386(2017)23-3599-03

2017-06-20)