兇險(xiǎn)性前置胎盤植入原因及母嬰結(jié)局的影響回顧性研究

李娟 付金紅 張慧娟 高英 秦聰穎

·論著·

兇險(xiǎn)性前置胎盤植入原因及母嬰結(jié)局的影響回顧性研究

李娟 付金紅 張慧娟 高英 秦聰穎

目的通過回顧性研究分析兇險(xiǎn)性前置胎盤(PPP)植入原因及對妊娠結(jié)局的影響。方法選擇PPP合并胎盤植入者28例為觀察組，同時(shí)選擇同期住院的PPP未合并孕婦44例為對照組，通過回顧性研究2組病例資料，分析PPP植入的危險(xiǎn)因素及對母嬰預(yù)后的影響情況，得出結(jié)論。結(jié)果觀察組及對照組間孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、宮腔操作史及剖宮產(chǎn)次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，觀察組均高于對照組；多因素logistic回歸分析顯示，剖宮產(chǎn)次數(shù)及宮腔操作史是PPP植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(Plt;0.05)。觀察組產(chǎn)后出血及輸血率高于對照組，且出血量及輸血量大，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，且觀察組患者發(fā)生休克、DIC、子宮切除率均較高，手術(shù)時(shí)間長，與對照組比較差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。觀察組與對照組早產(chǎn)兒、新生兒窒息率及死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，觀察組高于對照組。結(jié)論剖宮產(chǎn)次數(shù)及宮腔操作史是PPP植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；PPP合并胎盤植入可引起產(chǎn)后大出血、新生兒死亡等嚴(yán)重不良母嬰結(jié)局。

前置胎盤植入；母嬰結(jié)局；回顧性分析

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pernicious placenta previa,PPP)是1933年由英國學(xué)者Chattopadhyay提出，即有剖宮產(chǎn)史者本次妊娠為前置胎盤，且附著于子宮瘢痕處，發(fā)生率約1%～5%，往往伴有胎盤植入[1]。胎盤植入(placenta accrete)是因?yàn)樽訉m底蛻膜的發(fā)育不良，胎盤絨毛侵及或穿透子宮肌層而導(dǎo)致的一種異常的胎盤種植[2]。PPP常伴有胎盤植入，近年來我國PPP的發(fā)生率隨著剖宮產(chǎn)率的上升及二胎政策的開放顯著增高。PPP并發(fā)胎盤植入常致不可預(yù)見的大出血，增加子宮切除率等，嚴(yán)重威脅孕婦患者生命。本研究通過回顧性分析在我院分娩的PPP伴胎盤植入與PPP不伴胎盤植入孕婦的臨床資料，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析其危險(xiǎn)因素及對母嬰結(jié)局的影響，分析其預(yù)防措施，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇唐山市婦幼保健院2013年7月至2015年6月收治的PPP合并胎盤植入者28例為觀察組，同時(shí)選擇同期住院的PPP未合并孕婦44例作為對照組。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 選擇標(biāo)準(zhǔn)：①單胎；②均經(jīng)產(chǎn)前彩超檢查、磁共振檢查，診斷明確；③無心腦血管、肝腎、免疫系統(tǒng)及惡性腫瘤等病史，無貧血、糖尿病、子宮肌瘤、妊娠期高血壓等合并癥；④無任何精神類疾病；⑤病例信息完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①前次前置胎盤、邊緣性前置胎盤順產(chǎn)；②胎兒發(fā)育異常或伴有先天性疾病。

1.3 方法 采用回顧性分析方法，將1 200例根據(jù)有無剖宮產(chǎn)史分為2組，再次剖宮產(chǎn)組患者400例,初次剖宮產(chǎn)組800例，記錄孕婦姓名、年齡、孕次、年齡、分娩孕周、妊娠間隔時(shí)間、胎流產(chǎn)史、產(chǎn)后出血(24 h內(nèi)陰道出血量gt;500 ml者為產(chǎn)后出血，gt;1 000 ml者為產(chǎn)后大出血)、術(shù)中出血量、輸血情況、休克、DIC等，新生兒狀況，包含出生時(shí)體重、新生兒窒息(1 min Apgar 4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息)、早產(chǎn)(28～37孕周分娩)。對以上臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分析PPP植入的危險(xiǎn)因素及對母嬰預(yù)后的影響情況，得出結(jié)論。

2 結(jié)果

2．1 2組孕婦基本情況單因素分析 2組孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、宮腔操作史及剖宮產(chǎn)次數(shù)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表1。

2.2 觀察組多因素分析 為進(jìn)一步分析多種危險(xiǎn)因素的相互作用及其對PPP合并植入發(fā)病的影響。對上述單因素分析中獲得的孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、宮腔操作史及剖宮產(chǎn)次數(shù)5個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素作為自變量、胎盤植入作為因變量進(jìn)行多因素非條件的logistic

表1 2組孕婦基本情況單因素分析 例(%)

回歸，結(jié)果以引入水準(zhǔn)α=0.05，剔除水準(zhǔn)為α=0.10。結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)次數(shù)及宮腔操作史是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素(Plt;0.05)。見表2。

2.3 2組圍手術(shù)期間分娩情況比較 觀察組產(chǎn)后出血及輸血率高于對照組，且出血量及輸血量大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，且觀察組患者發(fā)生休克、DIC、子宮切除率均較高，手術(shù)時(shí)間長，與對照組比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表3。

2.4 2組新生兒情況比較 觀察組與對照組早產(chǎn)兒、新生兒窒息率及死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，觀察組高于對照組。見表4。

3 討論

3.1 PPP合并胎盤植入的發(fā)病率 近年來，隨著我國計(jì)劃生育政策的調(diào)整，“二孩”政策的實(shí)施，以及近年來隨著人們生活水平提高以及分娩觀念轉(zhuǎn)變，巨大兒、剖宮產(chǎn)指征把控不嚴(yán)，剖宮產(chǎn)率逐年上升，瘢痕子宮再生育人群顯著增加，PPP發(fā)病率也處于上升趨勢，發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)性也更高。胡蓉等[3]報(bào)道，PPP發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)為50%。國外文獻(xiàn)報(bào)道，正常妊娠時(shí)胎盤植入的發(fā)生率約為0.04%，前置胎盤合并胎盤植入發(fā)生率為14%～24%，而PPP時(shí)胎盤植入發(fā)生率上升至50%～60%[4]。劉星等[5]報(bào)道，PPP患者并發(fā)胎盤植入的發(fā)生率為21.8%(41/188)。Silver等[6]報(bào)道，在PPP中胎盤植入的發(fā)生率為38.2%。劉霞[7]報(bào)道PPP胎盤植入發(fā)生率為44.44%，而普通型為1.68%，且前者產(chǎn)后出血量及子宮切除發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王凌燕[8]對65例PPP進(jìn)行回顧性分析顯示，PPP并發(fā)胎盤植入率為53.3%，明顯高于普通前置胎盤組。黃金瑞等[9]研究結(jié)果表明，無剖宮產(chǎn)史的前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生率為17.5%，而既往有剖宮產(chǎn)史前置胎盤胎盤植入發(fā)生率高達(dá)61.54%。

表2 PPP胎盤植入發(fā)生的多因素logistic回歸分析

表3 2組圍手術(shù)期間分娩情況比較 例(%)

表4 2組新生兒情況比較 例(%)

3.2 PPP合并胎盤植入的兇險(xiǎn)性兇險(xiǎn)型前置胎盤?？蓪?dǎo)致產(chǎn)婦在妊娠中晚期出現(xiàn)難以預(yù)測的大出血及產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血，危害性較普通型前置胎盤大。PPP孕婦產(chǎn)后出血發(fā)生率高且出血量大，且休克、DIC、子宮切除率也均高于非PPP，本研究觀察進(jìn)一步顯示，其危險(xiǎn)性也較兇險(xiǎn)型前置胎盤未合并胎盤植入提高。表現(xiàn)為出血及輸血率高，且出血量及輸血量大，有研究表明PPP合并胎盤植入孕婦產(chǎn)后平均出血量3 000 ml，其中約10%患者超過10 000 ml，危及孕產(chǎn)婦的生命[10,11]。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)相似。胎盤植入時(shí)會(huì)造成胎盤自行剝離困難，需手術(shù)者協(xié)助其剝離，胎盤剝離面血竇不能及時(shí)關(guān)閉，極易發(fā)生瞬間大出血，植入程度越深，胎盤剝離越困難，胎盤剝離面瞬間大出血的幾率越高，出血量越多，尤其是穿透性胎盤，其胎盤侵入子宮肌層并達(dá)到漿膜層，出血量是粘連性胎盤的6倍，是植入性胎盤的2倍多[12]。

瘢痕子宮往往胎盤附著在前壁瘢痕處，瘢痕部位子宮肌層菲薄，收縮能力差，胎盤植入使開放的血竇不能關(guān)閉，胎兒娩出后胎盤不易娩出，有時(shí)難以剝離，出血難以控制，機(jī)體短時(shí)間內(nèi)凝血功能異常，引起休克、DIC，危及產(chǎn)婦生命，而不得不行子宮切除術(shù)。本研究觀察組中產(chǎn)婦休克、DIC、子宮切除率均明顯高于未合并植入組患者(Plt;0.05)，子宮切除率是未合并植入組的3倍。

盡管近年來產(chǎn)科和圍生兒的監(jiān)護(hù)技術(shù)發(fā)展迅速，胎兒孕齡得到延長，圍生兒死亡率明顯降低，但是PPP合并胎盤植入早產(chǎn)仍較高。本研究結(jié)果顯示，觀察組圍生兒早產(chǎn)率為35.55%，是對照組(17.27%)的2倍。因PPP并發(fā)胎盤植入者產(chǎn)前出血導(dǎo)致母體繼發(fā)性貧血，且蛻膜發(fā)育不良易造成胎兒宮內(nèi)營養(yǎng)不良、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，甚至胎兒畸形。另外，若產(chǎn)前出血危及產(chǎn)婦生命或造成胎兒窘迫，為挽救母兒生命需提前終止妊娠，造成了醫(yī)源性早產(chǎn)，相應(yīng)降低了圍生兒的存活率，引起一系列的新生兒并發(fā)癥。而術(shù)中大出血會(huì)造成胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等缺氧現(xiàn)象，進(jìn)一步導(dǎo)致圍生兒病死率的增加。

3.3 PPP合并胎盤植入的原因關(guān)于其發(fā)病機(jī)制，目前還未完全明確，有關(guān)專家認(rèn)為可能與胎盤絨毛組織與蛻膜組織間平衡失調(diào)有關(guān)，還有觀點(diǎn)認(rèn)為，血管生成相關(guān)因子異常表達(dá)及滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌與侵襲相關(guān)的因子是其發(fā)生的主要機(jī)制[13]。內(nèi)膜缺陷以及原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良與前置胎盤并發(fā)胎盤植入存在關(guān)聯(lián)。其高危因素有多次流產(chǎn)史、高齡產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)史、吸煙、飲酒等[14]。Clark等[15]通過大型多中心隊(duì)列研究顯示，胎盤植入發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與剖宮產(chǎn)次數(shù)密切，無剖宮產(chǎn)史的前置胎盤患者胎盤植入發(fā)生率為5%，1、2、3、4次剖宮產(chǎn)史的前置胎盤患者胎盤植入的發(fā)生率分別為24%、40%、47%、67%。Stafford等[16]研究發(fā)現(xiàn)，與無剖宮產(chǎn)史孕婦相比，有剖宮產(chǎn)史的孕婦其前置胎盤發(fā)生率會(huì)增加3 倍，且由繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后的前置胎盤所引發(fā)的胎盤植入、胎盤粘連是導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的原因。由以上研究可以看出，胎盤植入的發(fā)生率與剖宮產(chǎn)次數(shù)呈正相關(guān)性，本研究結(jié)果也顯示，剖宮產(chǎn)史，特別是多次剖宮產(chǎn)史是PPP胎盤植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕部位內(nèi)膜受損，愈合不完全，留有缺陷，局部脫膜血供減少，再次妊娠時(shí)為了獲取足夠的營養(yǎng)會(huì)通過增加胎盤面積及侵入深度而進(jìn)行滿足，該方式使得胎盤絨毛侵入或穿透子宮肌層侵蝕子宮周圍組織器官，進(jìn)而引發(fā)胎盤植入的發(fā)生[17]。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，子宮切口瘢痕形成和內(nèi)膜損傷加重，胎盤植入發(fā)生率相應(yīng)增加。子宮瘢痕處內(nèi)膜較薄使絨毛易于侵入，故PPP胎盤植入的好發(fā)部位為子宮瘢痕處。此外，本研究還顯示宮腔操作史如人工流產(chǎn)、宮腔鏡手術(shù)、上環(huán)、取環(huán)等也是導(dǎo)致PPP胎盤植入的主要原因。如反復(fù)的吸宮、刮宮或者過度操作極易損傷子宮內(nèi)膜，尤其是損傷底蛻膜基底部Nitabush’s 直接植入底蛻膜基底層，發(fā)生胎盤粘連、植入[18]。人工流產(chǎn)次數(shù)越多，胎盤植入的發(fā)生率也越高。宮腔鏡操作時(shí)宮腔壓力過高，可損傷子宮內(nèi)及肌層，可導(dǎo)致出血、感染、宮腔黏連等并發(fā)癥。宮腔鏡子宮息肉切除術(shù)切除的深度包括功能層、基底層、及其肌層，對子宮內(nèi)膜損傷大，容易形成子宮瘢痕。

3.4 預(yù)防處理措施 PPP并發(fā)植入可導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后難以控制的大出血，休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、圍生期子宮切除率升高等，對孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒造成較大的危害。對PPP合并胎盤植入預(yù)防是根本，掌握好剖宮產(chǎn)術(shù)指征，降低首次分娩剖宮產(chǎn)率及多宮腔操作。對有剖宮產(chǎn)史的孕婦，要做好孕期檢查，提高產(chǎn)前診斷率，并采取有效措施對其進(jìn)行救治。妊娠20周時(shí)常規(guī)超聲篩查可明確胎盤位置，如發(fā)現(xiàn)胎盤位置不正常，應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)隨訪，特別注意是否存在胎盤植入。彩色多普勒超聲能夠從多方面多角度顯示胎盤與宮壁之間的異常血管重建，確定胎盤植入面積，敏感度及特異性均較高，且超聲檢查無任何創(chuàng)傷，可反復(fù)進(jìn)行、追蹤隨訪，且費(fèi)用較為低廉，臨床應(yīng)用較為廣泛[19]。MRI被認(rèn)為是診斷PPP伴植入的有力工具，準(zhǔn)確率可達(dá)100%，但由于設(shè)備條件顯示及費(fèi)用較高，臨床應(yīng)用不及超聲廣泛[20]。PPP并發(fā)胎盤植入者終止妊娠的方式是剖宮產(chǎn)手術(shù)，且產(chǎn)前明確診斷并適時(shí)終止妊娠具有更好的預(yù)后，但終止妊娠時(shí)機(jī)，存在爭議，一般主張根據(jù)孕婦身體狀況、胎兒肺成熟度、搶救措施條件等綜合判斷，遵循個(gè)體化的原則擇期剖宮產(chǎn)，盡量避免急診手術(shù)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組認(rèn)為，對無癥狀的前置胎盤合并胎盤植入，可在妊娠滿36周后擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)[21]。國外有學(xué)者研究表明，妊娠34～35周行剖宮產(chǎn)手術(shù)并不增加急癥手術(shù)的發(fā)生率，且風(fēng)險(xiǎn)下降了2/3[22]。Warshak等[23]研究表明，PPP伴植入34～35周剖宮產(chǎn)并不明顯增加新生兒患病率。

PPP并發(fā)植入患者手術(shù)治療的關(guān)鍵是控制出血，也是決定子宮能否保留的決定性因素。術(shù)前要備足大量的血制品，做好搶救藥品的準(zhǔn)備等，術(shù)中開放2～3條大靜脈通道，保證術(shù)中血容量的快速補(bǔ)充；切口盡量避開胎盤附著，特別是胎盤植入的部位，宜選擇子宮體部；盡量避免盲目徒手剝離胎盤，部分植入性前置胎盤可采用植入部分楔形切除、胎盤植入局部搔刮并用可吸收線“8”字縫扎出血點(diǎn)，必要時(shí)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎+雙側(cè)子宮卵巢動(dòng)脈交通支結(jié)扎術(shù)或子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)等措施，能明顯減少子宮出血，能最大限度地保留子宮[24]；輔助預(yù)防性球囊阻斷尤其是腹主動(dòng)脈球囊阻斷，有可能增加保留子宮的機(jī)會(huì)；子宮按摩及子宮收縮劑有利于減少術(shù)中失血，降低子宮切除率[25]；對因胎盤植入面積過寬出血難以控制，要立即行子宮切除術(shù)，以挽救患者的生命。此外，針對PPP胎盤植入的高風(fēng)險(xiǎn)，要加強(qiáng)醫(yī)患溝通，反復(fù)告知患者及家屬術(shù)中大出血、失血性休克、DIC，甚至孕產(chǎn)婦及新生兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)，減少不必要的醫(yī)療糾紛[26]。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.23.014

項(xiàng)目來源：河北省衛(wèi)計(jì)委科學(xué)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：20171305)

063000 河北省唐山市婦幼保健院婦產(chǎn)科(李娟、張慧娟、高英、秦聰穎)；河北省玉田縣計(jì)劃生育中心醫(yī)院婦產(chǎn)科(付金紅)

R 714.462

A

1002-7386(2017)23-3575-04

2017-06-11)