卡前列素氨丁三醇聯(lián)合子宮背帶式縫合預(yù)防高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血效果

劉會(huì)芹 趙運(yùn)果 王芳 于雪梅 閆翠芳 張建蘭 李莎

·論著·

卡前列素氨丁三醇聯(lián)合子宮背帶式縫合預(yù)防高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血效果

劉會(huì)芹 趙運(yùn)果 王芳 于雪梅 閆翠芳 張建蘭 李莎

目的探討卡前列素氨丁三醇聯(lián)合子宮背帶式縫合預(yù)防高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血效果。方法通過對(duì)2009年1月至2015年12月就診治療的1 100例出血高危因素剖宮產(chǎn)患者臨床資料做回顧性分析。并根據(jù)治療方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組550例。比較并分析2組產(chǎn)婦術(shù)后2 h出血量、24 h出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及月經(jīng)、子宮復(fù)舊恢復(fù)情況和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況等。結(jié)果觀察組術(shù)后2 h、24 h出血量均明顯少于對(duì)照組(Plt;0.05)，觀察組下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(Plt;0.05)，觀察組月經(jīng)恢復(fù)正常人數(shù)、子宮復(fù)舊正常人數(shù)均多于對(duì)照組(Plt;0.05)，觀察組月經(jīng)恢復(fù)延長人數(shù)、子宮復(fù)舊異常人數(shù)均少于對(duì)照組(Plt;0.05)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(3.43%)少于對(duì)照組(12.36%)(Plt;0.05)。結(jié)論卡前列素氨丁三醇聯(lián)合子宮背帶式縫合可有效預(yù)防高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，促進(jìn)產(chǎn)婦月經(jīng)及子宮復(fù)舊的恢復(fù)情況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，值得臨床推薦。

卡前列素氨丁三醇；子宮背帶式縫合；高危產(chǎn)婦；剖宮產(chǎn)術(shù)后；出血效果

產(chǎn)后出血是分娩期女性最為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，在我國居產(chǎn)婦死亡的首位[1,2]。產(chǎn)后出血可發(fā)生于自然分娩產(chǎn)婦中也可發(fā)生在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中。其中，以高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血最為常見，高危產(chǎn)婦即存在巨大兒、羊水過多、多胎妊娠、瘢痕子宮、妊娠期高血壓病、胎膜早破、產(chǎn)程延長或停滯等高危因素的產(chǎn)婦[3]。故對(duì)于如何預(yù)防高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血已成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)[4]。而卡前列素氨丁三醇是國產(chǎn)藥物，適合在基層醫(yī)院應(yīng)用，其具有強(qiáng)烈的收縮子宮作用[5]。子宮背帶式縫合可有效收縮子宮腔體積，有利于止血。本研究通過探討卡前列素氨丁三醇聯(lián)合子宮背帶式縫合預(yù)防高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血效果，旨在為減少高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血發(fā)生情況，促進(jìn)其在基層醫(yī)院推廣提供理論基礎(chǔ)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過對(duì)河北省磁縣婦幼保健院2009年1月至2015年12月就診治療的1 100例出血高危因素剖宮產(chǎn)患者臨床資料做回顧性分析。并根據(jù)治療方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組550例。觀察組患者年齡22～38歲，平均年齡(26.82±3.31)歲；體重43～64 kg，平均體重(51.06±3.45)kg；對(duì)照組患者年齡23～37歲，平均年齡(25.89±3.49)歲；體重44～63 kg，平均體重(52.01±3.52)kg,2組患者年齡、體重等基本情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有產(chǎn)婦均是存在巨大兒、羊水過多、多胎妊娠、瘢痕子宮、妊娠期高血壓病、胎膜早破、產(chǎn)程延長或停滯等高危因素；(2)所有產(chǎn)婦均是行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的腦、肝、腎功能障礙或其他重要臟器功能衰竭者；(2)對(duì)本研究藥物過敏者；(3)伴有哮喘、胃潰瘍者；(4)伴有惡性腫瘤者。

1.2 治療方法 所有產(chǎn)婦以縱切口常規(guī)行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.2.1 觀察組采用卡前列素氨丁三醇聯(lián)合：子宮背帶式縫合預(yù)防高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，具體如下：在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒胎盤娩出后若子宮收縮不好，立即宮體注射250 μg卡前列素氨丁三醇(常州四藥制藥有限公司)，若效果欠佳15 min后重復(fù)肌內(nèi)注射，同時(shí)進(jìn)行子宮背帶式縫合：將子宮從腹腔中托出，用手?jǐn)D壓宮體，并觀察出血情況，雙手?jǐn)D壓后見子宮出血基本停止，則表明行子宮背帶式縫合的成功性更大。手術(shù)者在患者右側(cè)用1-0可吸收縫合線(40 mm PCA縫線，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)在子宮切口下緣左側(cè)中外1/3交界處距切緣下2～3 cm處由外向內(nèi)垂直進(jìn)針，貫穿子宮下段全層，在對(duì)應(yīng)的切口上緣處出針，將縫線向子宮底部拉至子宮后面子宮骶韌帶的左上方，相當(dāng)于子宮下段切口的中外1/3交界處水平[6]。由左向右、由外向內(nèi)斜行進(jìn)針并穿透子宮全層，在對(duì)應(yīng)的右側(cè)水平出針，再將縫線自子宮后面的右側(cè)拉向子宮前面切口的右上緣自外向內(nèi)進(jìn)針，穿透子宮全層，再在對(duì)應(yīng)的子宮切口右下緣處自內(nèi)向外，穿透子宮全層進(jìn)針，雙手縱向擠壓子宮，緩慢拉緊縫線的兩端進(jìn)行打結(jié)，使子宮呈縱向壓縮狀[7]。完成后觀察5 min確認(rèn)流血減少，待生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行關(guān)腹。

1.2.2 對(duì)照組采用常規(guī)宮腔填塞術(shù)治療：采用專用的宮腔紗條進(jìn)行填塞，將整個(gè)宮腔填滿勿留間隙，并將紗條的遠(yuǎn)端從宮頸口向陰道內(nèi)送，待出血減少后將子宮切口縫合，應(yīng)避免縫及紗條。所有產(chǎn)婦術(shù)后常規(guī)應(yīng)用縮宮素促子宮復(fù)舊和抗生素預(yù)防感染，并用出血計(jì)量巾來反映出血量，隨訪1年時(shí)間，記錄所有產(chǎn)婦月經(jīng)恢復(fù)及子宮復(fù)舊恢復(fù)情況，隨訪方式包括電話、門診等。

1.3 觀察指標(biāo) 比較并分析2組產(chǎn)婦術(shù)后2 h出血量、24 h出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及月經(jīng)、子宮復(fù)舊恢復(fù)情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.4 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 通過稱重法和容積法對(duì)2組患者術(shù)后出血量進(jìn)行計(jì)算[8]。月經(jīng)恢復(fù)情況，分為正常：月經(jīng)來潮時(shí)間為術(shù)后3～6個(gè)月?；菊＃涸陆?jīng)來潮時(shí)間為術(shù)后7～11個(gè)月后。延長：月經(jīng)來潮時(shí)間≥12個(gè)月。子宮復(fù)舊恢復(fù)情況，分為正常：術(shù)后1周內(nèi)血性惡露干凈?；菊＃?～11 d血性惡露干凈。異常：≥12 d血性惡露才干凈。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后2 h、24 h出血量比較 觀察組術(shù)后2 h、24 h出血量均明顯少于對(duì)照組(Plt;0.05)。見表1。

組別術(shù)后2h出血量術(shù)后24h出血量觀察組246±61342±72對(duì)照組108±36187±48t值45.37242.142P值lt;0.001lt;0.001

2.2 2組患者下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間比較 觀察組下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(Plt;0.05)。見表2。

組別下床活動(dòng)時(shí)間住院時(shí)間觀察組2.13±0.875.89±1.89對(duì)照組4.53±1.1311.58±2.23t值39.46745.650P值0.241lt;0.001

2.3 2組患者月經(jīng)恢復(fù)及子宮復(fù)舊情況比較 觀察組月經(jīng)恢復(fù)正常人數(shù)、子宮復(fù)舊正常人數(shù)均多于對(duì)照組(Plt;0.05)，觀察組月經(jīng)恢復(fù)延長人數(shù)、子宮復(fù)舊異常人數(shù)均少于對(duì)照組(Plt;0.05)。見表3。

表3 2組患者月經(jīng)恢復(fù)及子宮復(fù)舊情況比較 n=550,例(%)

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)切口感染6例，乏力5例，傷口疼痛難忍8例，總發(fā)生率3.43%(19/550)；對(duì)照組出現(xiàn)切口感染20例，乏力32例，傷口疼痛難忍16例，總發(fā)生率12.36%(68/550)。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。

3 討論

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量大于500 ml，其中產(chǎn)后2 h是產(chǎn)后出血發(fā)生的高峰值。其可發(fā)生于自然分娩產(chǎn)婦中也可發(fā)生在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，以剖宮產(chǎn)較為常見，尤其是對(duì)于存在子宮收縮乏力、巨大兒、羊水過多等高危因素的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)性更大[9]。產(chǎn)后出血可在較短的時(shí)間內(nèi)引起孕婦發(fā)生失血性休克，若救治不及時(shí)可導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡[10]。其中又以子宮收縮性出血多見，故對(duì)于如何預(yù)防、治療子宮收縮性乏力出血在降低產(chǎn)婦死亡率中起到關(guān)鍵的作用[11,12]。傳統(tǒng)的預(yù)防、治療子宮收縮乏力出血的方法主要有應(yīng)用宮縮劑、按摩子宮等，但是對(duì)于部分患者效果仍然不理想，則此時(shí)需要進(jìn)行子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂骨動(dòng)脈結(jié)扎、宮腔填塞，若效果仍不佳者則需要進(jìn)行子宮切除來搶救產(chǎn)婦的生命[13]。對(duì)于年齡較小的產(chǎn)婦，子宮切除后意味著永遠(yuǎn)喪失了生殖能力，可給產(chǎn)婦帶來心理和生理上的負(fù)擔(dān)[14]。加之對(duì)于髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎對(duì)于醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)生技術(shù)的依賴較大，基層醫(yī)院及醫(yī)生存在局限性，而行導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)于技術(shù)的要求性更高，多數(shù)醫(yī)院條件受限不能開展，故探尋一種迅速、有效、徹底止血的方法對(duì)于基層醫(yī)院的開展尤為重要[15,16]。

卡前列素氨丁三醇是臨床上新興的止血藥物，其是一種國產(chǎn)藥物，價(jià)格優(yōu)惠適合在基層醫(yī)院使用。其主要成分為卡前列素氨丁三醇，屬于前列腺素天然PGF2a的合成類似物[17]。其子宮收縮作用強(qiáng)于傳統(tǒng)的縮宮素，可有效提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+的濃度，刺激子宮肌層強(qiáng)烈收縮，從而增加子宮收縮的頻率和幅度，減少縮宮藥物的使用劑量，故對(duì)于促進(jìn)子宮收縮，預(yù)防子宮收縮乏力出血有重要的意義[18]。子宮背帶式縫合術(shù)在臨床上又稱為β-Lynch縫合術(shù)，其是一種新興的外科手術(shù)縫線法可有效的治療產(chǎn)后出血，尤其對(duì)于經(jīng)處理后效果不佳的子宮收縮乏力出血療效較好。其作用機(jī)制是通過對(duì)子宮平滑肌進(jìn)行機(jī)械性的縱向擠壓，進(jìn)而可擠壓弓狀血管減少其出血[19]。另一方面，在外力的刺激下，會(huì)增加子宮收縮頻率，促進(jìn)子宮收縮，從而會(huì)使血竇受壓而關(guān)閉達(dá)到止血的目的。這種收放操作對(duì)于技術(shù)要求不高，且可有效減少產(chǎn)后出血，減少子宮切除率，適合在基層醫(yī)院開展[20]。此方法適用于子宮收縮乏力出血，尤其是當(dāng)應(yīng)用藥物治療效果不佳時(shí)，越早應(yīng)用效果越好[21]。但在應(yīng)用此方法治療時(shí)應(yīng)當(dāng)注意縫線是否打緊，注意松脫。本研究結(jié)果也符合以上機(jī)制。綜上，卡前列素氨丁三醇聯(lián)合子宮背帶式縫合可有效預(yù)防高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，促進(jìn)產(chǎn)婦月經(jīng)及子宮復(fù)舊的恢復(fù)情況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，有利于減少引產(chǎn)后出血引起的轉(zhuǎn)診和基本杜絕產(chǎn)后出血導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛和賠償，為產(chǎn)婦的生命健康提高保障，對(duì)于在基層醫(yī)院的推廣有重要意義。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.23.012

項(xiàng)目來源：邯鄲市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃(編號(hào)：1623208065-5)

056500 河北省磁縣婦幼保健院(劉會(huì)芹、王芳、于雪梅、閆翠芳);河北省邯鄲市中心醫(yī)院(趙運(yùn)果)；河北省磁縣磁州醫(yī)院(張建蘭);天津醫(yī)科大學(xué)附屬天津中心婦產(chǎn)醫(yī)院(李莎)

R 719.8

A

1002-7386(2017)23-3569-03

2017-06-18)