右美托咪定對情緒型患兒術后躁動及行為狀況的影響

樊娟 李愛軍 李福龍

·論著·

右美托咪定對情緒型患兒術后躁動及行為狀況的影響

樊娟 李愛軍 李福龍

目的觀察右美托咪定對情緒型患兒術后躁動及行為狀況的影響。方法2015年1月至2015年12月行擇期經臍單孔腹腔鏡疝內環(huán)結扎術患兒進行艾森克人格測試(兒童版)，根據情緒穩(wěn)定性(N)維度，選擇評分結果≥50為情緒型患兒80例，采用區(qū)組隨機法，分為右美托咪定(D)組和咪達唑侖(M)組，每組40例。2組患兒均以七氟烷吸入麻醉，建立靜脈通路后D組患兒泵注10 ml含1 μg/kg右旋美托咪定的0.9%氯化鈉溶液稀釋液，泵注時間15 min， M組患兒在相同時間點以相同速度泵注10 ml含 0.05 mg/kg 咪達唑侖的0.9%氯化鈉溶液稀釋液。記錄2組麻醉時間、手術時間、蘇醒時間和停留恢復室時間；于入恢復室即刻(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)進行Ramsay鎮(zhèn)靜、FLACC鎮(zhèn)痛評分、蘇醒期躁動發(fā)生率及PEAD蘇醒期躁動評分。于術后1 d(T1)、2 d(T2)、3 d(T3)、4 d(T4)進行行為狀況評分。結果2組患兒麻醉時間、手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，蘇醒時間和停留PACU時間D組短于M組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；各時點躁動發(fā)生率及PEAD、Ramsay鎮(zhèn)靜、FLACC鎮(zhèn)痛評分比較：2組患兒隨恢復時間延長躁動發(fā)生率及PEAD、FLACC評分均降低，T2、T3、T4較T1降低，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，同時點躁動發(fā)生率及PEAD、鎮(zhèn)痛評分比較，D組低于M組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較：2組患兒Ramsay評分隨時間延長而減小，T2、T3、T4 較T1 降低，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，同時點Ramsay評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)；2組患兒術后行為狀況評分比較：2組患兒隨時間延長行為狀況評分均下降，T2、T3、T4較T1降低，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，同時點比較，D組低于M組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。結論情緒型患兒蘇醒期躁動嚴重，右美托咪定可降低情緒型患兒七氟烷麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率，減輕疼痛，減輕躁動程度，鎮(zhèn)靜良好，術后行為狀況良好。

右美托咪定；兒童；心理；躁動；行為

情緒型患兒在獨自面陌生環(huán)境及麻醉考驗時會處于焦慮狀態(tài)，易引起圍術期依從性不良，導致患兒出現(xiàn)術后躁動，甚至術后行為異常。七氟烷麻醉術后躁動發(fā)生率較高，據報道七氟烷麻醉后兒童發(fā)生蘇醒期躁動達60%以上[1]，右美托咪定對α2腎上腺素能受體具有高度選擇性，具有自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，同時具有鎮(zhèn)痛、抗交感作用[2-5]，對患兒圍麻醉期躁動有一定預防作用[6-10]，本研究觀察右美托咪定對情緒型患兒七氟烷麻醉術后躁動及行為狀況的保護作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院2015年1月4日至2015年12月31日擇期經臍單孔腹腔鏡疝內環(huán)結扎術患兒進行艾森克人格測試(兒童版)，根據情緒穩(wěn)定性(N)維度，選擇評分結果≥50為情緒型患兒80例，年齡 5～12歲，患者ASA分級Ⅰ級。納入標準：母孕史、生產史、生長史正常，常規(guī)檢查無神經病學癥狀體征，艾森克人格測試，根據N維度，選擇評分結果≥50。排除標準：有精神病家族史，有色盲、聽視覺障礙、孤獨癥、完全不配合、基本社會和情感障礙、環(huán)境剝奪的患兒。本研究經本院倫理委員會批準，并由患兒家長簽署知情同意書。采用區(qū)組隨機法(區(qū)組長度為4)分為右美托咪定組(D組)和咪達唑侖組(M組)，每組40例。右美托咪定組男34例，女6例；平均年齡(7.85±1.68)歲；體重(26.72±5.38)kg；咪達唑侖組男35例，女5例；平均年齡(8.35±1.74)歲；體重(27.46±6.32)kg。2組患兒一般資料具有可比性(Pgt;0.05)。

1.2 方法 麻醉前1 d對患兒及家長進行常規(guī)訪視。術前禁食8 h，禁飲4 h，麻醉前未給予鎮(zhèn)靜藥，患兒進入手術室后進行常規(guī)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SPO2)、呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)、心電圖 (electrocardiogram)、腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index,BIS)監(jiān)測。麻醉誘導前先引導患兒熟悉面罩，而后調節(jié)七氟烷濃度為8%，使小兒的呼吸回路充滿七氟烷，調節(jié)氧流量為6 L/min，將面罩扣于患兒口鼻部，采用吹氣球等方法讓患兒進行深呼吸，為確保麻醉誘導進行，不合作患兒予以適度約束。待患兒睫毛反射完全消失后，調節(jié)持續(xù)七氟烷吸入濃度為3%并控制呼吸，同時建立靜脈通路，依次靜脈注射阿托品0.2 mg/kg，地塞米松0.2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg。1 min后根據體重選擇適合型號喉罩置入(選擇標準：5～10 kg用1.5號喉罩；10～20 kg用2號喉罩；20～30 kg用2.5號喉罩)，置入成功后，連接麻醉機進行控制呼吸，潮氣量設置為10 ml/kg，呼吸頻率為14 次/min，調節(jié)七氟烷吸入濃度，術中維持目標BIS值為50。D組在建立靜脈通路后即刻靜脈泵注10 ml 含1 μg/kg 右旋美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)的0.9%氯化鈉溶液稀釋液，泵注時間15 min；M組于相同時間點，相同速度靜脈泵注10 ml含 0.05 mg/kg 咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)集團有限公司)的0.9%氯化鈉溶液稀釋液。術中腹腔鏡氣腹壓力設置為9 mm Hg，于關閉臍環(huán)時停止七氟烷吸入，待患兒神志清楚，自主呼吸恢復(gt;12次/min)，吸入空氣5 min血氧飽和度≥95%，咳嗽、吞咽反射恢復時拔除喉罩，而后送入麻醉恢復室(postanesthesia care unit，PACU)繼續(xù)蘇醒，Steward蘇醒評分為6分時轉出PACU，送回病房。

1.3 觀察項目

1.3.1 術后躁動發(fā)生率及小兒麻醉蘇醒期躁動量表評估、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分：于入恢復室即刻(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)觀察患兒躁動發(fā)生情況、進行PEAD、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分評估。小兒麻醉蘇醒期躁動量表評估[11]:PAED gt;10分，認為發(fā)生術后躁動；Ramsay鎮(zhèn)靜評分(煩躁、不安靜者為1分；安靜合作為2分；嗜睡為3分；睡眠狀態(tài)，但可喚醒為4分；呼喚反應遲鈍為5分；深睡眠狀態(tài)，且不可喚醒為6分。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度)；FLACC鎮(zhèn)痛評分通過患兒面部表情(face)、腿部活動(leg)、活動度(activity)、哭鬧(cry)和可安慰度(consolability)5個方面進行綜合評分。

1.3.2 術后行為狀況:對患兒術后1 d、2 d、3 d、4 d進行行為狀況評分。行為狀況評分標準：安靜合作，無反抗為1分；安靜，無明顯反抗為2分；焦慮，反抗為3分;哭鬧，掙扎為4分。

1.3.3 麻醉效果:記錄2組患兒麻醉時間(開始麻醉誘導至停止吸入七氟烷時間)、手術時間(切皮至縫皮結束時間)、蘇醒時間(停止吸入七氟烷至拔除喉罩時間)和停留恢復室時間(拔除喉罩至出恢復室時間)。

2 結果

2.1 2組患兒PEAD、躁動發(fā)生率、鎮(zhèn)靜、FLACC鎮(zhèn)痛評分比較 2組患兒PEAD、躁動發(fā)生率、Ramsay鎮(zhèn)靜及FLACC鎮(zhèn)痛評分隨恢復時間延長均降低，T2、T3、T4較T1降低，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，同時點躁動發(fā)生率及PEAD、FLACC評分比較，M組高于D組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；2組患兒Ramsay評分隨時間延長而減小，T2、T3、T4 較T1 降低，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，同時點Ramsay評分比較，D組低于M組，但差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。見表1。

指標T1T2T3T4PEAD D組10.78±2.868.74±2.35*6.97±2.45*5.75±2.56*# M組11.69±1.32#9.58±1.34*#8.46±1.51*#6.38±1.26*#躁動發(fā)生率(%) D組22.729.09*4.54*0* M組40.58#26.19*#14.59*#4.32*#Ramsay D組3.22±0.442.86±0.52*2.68±0.36*2.50±0.66* M組3.68±0.502.98±0.42*2.85±0.32*2.75±0.41*FLACC D組5.24±1.154.35±1.24*2.88±1.16*2.78±1.15* M組6.32±1.46#5.28±1.32*#4.12±1.45*#3.69±1.25*#

注：與T1比較，*Plt;0.05；與D組比較，#Plt;0.05

2.2 2組患兒術后行為狀況評分比較 2組患兒術后1 d(T1)、2 d(T2)、3 d(T3)、4 d(T4)隨時間延長行為狀況評分均下降，T2、T3、T4較T1降低，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，同時點比較，D組低于M組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。見表2。

2.3 2組患者麻醉時間、手術時間、蘇醒時間和停留恢復室時間比較 2組患兒麻醉時間、手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，D組蘇醒時間和停留PACU時間短于M組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。見表3。

3 討論

兒童在圍術期的應激反應主要表現(xiàn)為焦慮狀態(tài)，圍術期焦慮不僅影響患兒圍術期的治療和轉歸，而且對其情感發(fā)育、心理健康及社會適應能力等諸多方面均存在巨大的不良影響，圍術期維護小兒心理健康[12]，進行圍術期心理保護成為國內外許多學者研究的課題，關注小兒圍術期心理，可以使麻醉誘導更平穩(wěn)，減少蘇醒期躁動，降低心理創(chuàng)傷。不同年齡的兒童焦慮程度不同，崔旭蕾等[13]研究結果提示患兒的焦慮程度與年齡有相關性，患兒年齡越小、術前焦慮的嚴重程度越高，全身麻醉誘導期依從性也越差。兒童焦慮程度與其性格特征有相關性，不同性格的患兒產生的心理行為改變也不同，患兒性格內向、高智商、適應能力差以及先前有過手術史等更容易出現(xiàn)術后蘇醒期躁動。艾森克個性問卷(eysenck personality questionnaire,EPQ)由內外傾向性(E)、情緒穩(wěn)定性(N)和精神質(又稱倔強性，P)、掩飾傾向(又稱不真實性，L)4個維度組成，具有操作簡單，可信度和效度高等特點。每一個維度可用于單獨解釋，也可以與其他維度相結合作出解釋。情緒(神經質)主要與植物神經系統(tǒng)中的交感神經系統(tǒng)的機能密切相關。應激狀態(tài)時穩(wěn)定型情緒的人應激反應輕微且緩慢，并且易恢復平靜；而情緒型的人處于應激狀態(tài)時交感神經系統(tǒng)相對亢進，應激反應劇烈且持續(xù)時間長。情緒型患兒在陌生的環(huán)境下很容易興奮、敏感、警覺，從而變得緊張焦慮，自控能力差，應激狀態(tài)時反應強烈，且持續(xù)時較長，不容易恢復平靜。在圍麻醉期情緒型患兒與其焦慮、緊張、易怒、敏感多疑的心理特性密切相關，容易在圍術期出現(xiàn)高焦慮情緒；在手術室內情緒型患兒可能出現(xiàn)肢體抵抗，甚至破壞性行為。因此應根據患兒心理個性的特點，在圍術期對情緒型患兒采取適當?shù)母深A措施，以減輕應激反應和術后心理保護。

組別T1T2T3T4D組2.51±0.861.01±0.35*0.80±0.45*0.41±0.36*M組3.06±1.07#2.52±1.05*#1.46±0.96*#1.88±0.52*#

注：與T1比較，*Plt;0.05；與D組比較，#Plt;0.05

組別麻醉時間手術時間蘇醒時間停留PACU時間D組35.82±9.5315.59±6.379.75±2.6411.50±3.18M組36.34±8.4716.64±4.3513.45±2.47*16.80±2.15*

注：與D組比較，*Plt;0.05

小兒麻醉前常不合作，建立靜脈通路困難，不易實施靜脈誘導，而七氟烷是一種較新的吸入全麻藥，其血/氣分配系數(shù)僅為 0.63，在血液中溶解度低，幾乎對呼吸道沒有刺激，且具有芳香味，患兒較容易接受，且具有誘導速度快、蘇醒迅速、對血流動力學影響輕微等優(yōu)點，是一種較理想的麻醉誘導藥物[14]。但七氟烷吸入麻醉蘇醒期發(fā)生躁動的比例較高，有報道七氟烷麻醉后60%以上的兒童發(fā)生蘇醒期躁動[15-17]。盧椏楠等[18]報道七氟烷麻醉后0～l歲躁動發(fā)生率(34.7%)明顯低于1～3歲(52.9%)及3～12歲組(35.9%)。小兒蘇醒期躁動主要表現(xiàn)為興奮、掙扎，哭鬧且不能被安撫，同時患兒血壓升高，心率增快，呼吸頻率增快，呼吸道分泌物增多，機體耗氧量增加，嚴重的蘇醒期躁動會導致患兒手術切口裂開、污染、惡心嘔吐，甚至誤吸、誘發(fā)喉痙攣、墜床等風險，患兒在PACU 的觀察時間的延長。因此，對實施七氟烷全身麻醉的情緒型患兒，需加強圍麻醉期心理干預，以減少患兒蘇醒期躁動的發(fā)生率及躁動程度、改善術后行為狀況。

右美托咪定具有自然睡眠的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用，對α2腎上腺素能受體具有高度選擇性，對呼吸不產生抑制作用。有研究表明：右美托咪定可有效降低七氟烷全身麻醉后蘇醒期躁動[19,20]。PAED評分是目前研究患兒術后躁動比較理想的評判標準。評分≥10分時為躁動，需要有人員關注并進行安慰，防止患兒意外發(fā)生。FLACC鎮(zhèn)痛評分通過面部表情、腿部活動、活動度、哭鬧和可安慰度進行綜合評估，主要用于2月～7歲患兒疼痛評估。本研究結果提示：2組患兒PEAD評分、FLACC鎮(zhèn)痛評分、躁動發(fā)生率隨在恢復室停留時間延長均逐漸降低，各時點與T1比較，PEAD、FLACC鎮(zhèn)痛評分、躁動發(fā)生率均低于T1，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，2組PEAD評分、躁動發(fā)生率、鎮(zhèn)痛評分比較， D組均較M組低，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，且蘇醒時間和停留PACU時間時間短，結果提示情緒型患兒應用右美托咪定，可減輕術后躁動，較少術后躁動發(fā)生率，術后疼痛輕，縮短恢復時間；2組Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，D組低于M組，但差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，咪達唑侖具有良好的鎮(zhèn)靜、遺忘作用，右美托咪定具有咪達唑侖相近的鎮(zhèn)靜作用，持續(xù)輸注右美托咪定，在產生深度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛時可產生類似正常睡眠的呼吸效應，呼吸抑制較咪達唑侖輕，僅減少分鐘通氣量[21,22]，且與阿片聯(lián)用時，對阿片引起的呼吸抑制不產生協(xié)同作用。咪達唑侖沒有鎮(zhèn)痛、抗交感作用，僅具有良好的鎮(zhèn)靜作用，在一定程度上減輕焦慮，減小應激反應。2組患兒術后1 d(T1)、2 d(T2)、3 d(T3)、4 d(T4)行為狀況比較，結果隨時間延長行為狀況評分均下降，T2、T3、T4較T1降低，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，同時點比較，D組低于M組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。結果提示情緒型患兒術后行為學評分高，躁動嚴重，術后恢復時間長。與咪達唑侖組比較，右美托咪定組患兒具有鎮(zhèn)靜良好，鎮(zhèn)痛評分低，PEAD評分低，躁動發(fā)生率低，患兒安靜減少應激，減輕疼痛可以導致躁動減少，躁動減少又可以使患兒疼痛減輕，因此患兒處于良性循環(huán)，避免因蘇醒期躁動發(fā)生誤傷、出血等不良后果，使患兒在生理和心理兩方面都能更好地恢復。

綜上所述，由2組患兒術后躁動、術后行為狀況評分及麻醉效果觀察得出結論：即對情緒型患兒實施七氟烷全身麻醉在圍術期更易出現(xiàn)強烈的應激反應。針對情緒型患兒的心理特點，術前采取有針對性的心理輔導，圍麻醉期應用右美托咪定緩解蘇醒期躁動，改善術后行為狀況，減少發(fā)生術后適應不良，降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間，術后快速康復，提高患兒家長滿意度和社會經濟效益。并為小兒麻醉術后促進康復計劃提供安全有效的麻醉方案。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.23.010

075000 河北省張家口市，河北北方學院附屬第一醫(yī)院麻醉科(樊娟、李福龍)，小兒外科(李愛軍)

R 726.14

A

1002-7386(2017)23-3561-04

2017-08-28)