磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像對均質(zhì)性甲狀腺小結(jié)節(jié)良惡性病變的鑒別診斷價值

王勇 張暉 高敏 辛迎曦 耿左軍

·論著·

磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像對均質(zhì)性甲狀腺小結(jié)節(jié)良惡性病變的鑒別診斷價值

王勇 張暉 高敏 辛迎曦 耿左軍

目的探究磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)對均質(zhì)性甲狀腺小結(jié)節(jié)的鑒別診斷價值，提高對均質(zhì)甲狀腺小結(jié)節(jié)的影像學(xué)鑒別診斷水平。方法選取經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的162例均質(zhì)甲狀腺小結(jié)節(jié)患者，共226個病灶進(jìn)行磁共振常規(guī)掃描和DWI檢查。將所得全部病灶的影像學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果均質(zhì)性甲狀腺小結(jié)節(jié)病灶中良性結(jié)節(jié)DWI多以等信號為主，高信號為輔；惡性結(jié)節(jié)DWI多以高信號為主，等信號占少數(shù)。在不同b值下所得出的ADC值有所不同；取b值為300 s/mm2、500 s/mm2和800 s/mm2時，DWI掃描所得出的ADC值良性和惡性結(jié)節(jié)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論應(yīng)用磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)對均質(zhì)性甲狀腺小結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷具有一定意義。

磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像；均質(zhì)性；甲狀腺小結(jié)節(jié)；鑒別診斷

甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率逐年升高，其中甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別直接關(guān)系到患者的早期診斷、早期處理，對患者的預(yù)后至關(guān)重要。同時甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷一直是影像學(xué)研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。較大的甲狀腺惡性病灶和較小的但密度不均勻的甲狀腺惡性病灶通常具有典型的惡性特征，如密度不均，邊界不清和具有侵襲性；而另一部分體積較小且密度均勻的甲狀腺惡性病灶通常表現(xiàn)無特征性，僅表現(xiàn)為密度均勻且邊界較為清晰的軟組織結(jié)節(jié)，這與良性的甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別十分困難。臨床上將甲狀腺結(jié)節(jié)的直徑≤1.0 cm 時稱為甲狀腺小結(jié)節(jié)[2]，此類均質(zhì)甲狀腺小結(jié)節(jié)多被漏診或延誤診斷和治療，如能早期診斷并早期治療可明顯改善此類患者預(yù)后。磁共振影像檢查技術(shù)現(xiàn)已經(jīng)成為臨床進(jìn)行科學(xué)、定量明確診斷甲狀腺小結(jié)節(jié)的重要影像學(xué)方法[3,4]。本研究通過搜集整理我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的162例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，共226個甲狀腺小結(jié)節(jié)病灶的磁共振影像學(xué)資料，分析并總結(jié)磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像對惡性甲狀腺小結(jié)節(jié)的檢出率。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2014年1月至2017年5月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院進(jìn)行診治并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)且在常規(guī)磁共振序列上表現(xiàn)為均勻信號的甲狀腺小結(jié)節(jié)患者162例，共226個病灶，全部入選病例中男35例,女127例;年齡19～68歲，平均年齡(43．6±13．2)歲。所選取的162例患者手術(shù)前均進(jìn)行了磁共振常規(guī)序列及擴(kuò)散加權(quán)成像檢查，檢查前均未進(jìn)行穿刺、放療、化療、含碘藥物治療和手術(shù)治療。在磁共振檢查后 1周內(nèi)接受甲狀腺結(jié)節(jié)切除手術(shù)治療。在磁共振T1WI和T2WI上結(jié)節(jié)均表現(xiàn)為均勻一致信號。在全部162例患者的226個均質(zhì)甲狀腺小結(jié)節(jié)病灶的術(shù)后病理診斷中，良性結(jié)節(jié)47個，惡性結(jié)節(jié)179個。

1．2 檢查方法 磁共振設(shè)備采用美國 GE Signa Excite 3.0T磁共振掃描機(jī)，使用四通道頭頸聯(lián)合線圈，患者取仰臥位，頸后局部墊高，雙肩盡量下垂，從而使甲狀腺充分暴露，并囑患者在掃描過程中平靜呼吸，盡量避免吞咽和咳嗽等動作，以減少運(yùn)動偽影。受檢者均行常規(guī)磁共振平掃，包括冠狀位及軸位T2WI、T1WI，DWI采用單次激發(fā)平面回波成像技術(shù)，TR為3 200 ms，TE為80 ms，層厚4 mm，層距1.2 mm，視野24 cm×24 cm，矩陣128×128,激勵次數(shù)為4，掃描層數(shù)16～20，掃描時間160 s；擴(kuò)散梯度因子(b值)分別選取為0 s/mm2、300 s/mm2、500 s/mm2、800 s/mm2和1 000 s/mm2，擴(kuò)散敏感梯度方向3個。由2名具備副高級職稱醫(yī)師分析影像診斷結(jié)果。

1.3 圖像分析 本研究使用美國GE公司圖像后處理工作站軟件ADW 4.6，測量病灶的信號強(qiáng)度及ADC值。并參照橫斷面TlWI和 T2WI圖像，分別選取病灶直徑最大的層面進(jìn)行測量，并設(shè)置感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，ROI面積約20～45 mm2，通過復(fù)制和粘貼，將完全相同形態(tài)和大小的ROI置于不同b值所得圖像的同一層面的同一對應(yīng)位置。對照區(qū)域的ROI 通常選擇為對側(cè)正常的甲狀腺組織。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，比較不同b值時良性和惡性均質(zhì)甲狀腺小結(jié)節(jié)病灶A(yù)DC值，即表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)的差異；繪制b值分別取300 s/mm2、500 s/mm2和800 s/mm2時甲狀腺良惡性小結(jié)節(jié)ADC值的ROC曲線受試者工作特征曲線(recevier operating characteristic,ROC)，籍此評估所測得ADC值對甲狀腺良、惡性小結(jié)節(jié)的診斷效能。統(tǒng)計(jì)方法采用兩個和多個樣本的t檢驗(yàn),Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺均質(zhì)小結(jié)節(jié)的DWI及ADC圖影像學(xué)表現(xiàn) 全部162例患者的226個均質(zhì)甲狀腺小結(jié)節(jié)病灶的術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)，良性結(jié)節(jié)47個，惡性結(jié)節(jié)179個。良性結(jié)節(jié)中DWI呈高信號者13個，等信號者32個，低信號者2個；惡性結(jié)節(jié)中DWI呈高信號者135個，呈等信號者36個，低信號者8個。見圖1。

圖1 女，52歲，甲狀腺左葉小結(jié)節(jié)(直徑為0.8 cm)，病理為乳頭狀癌A：T1WI平掃；B:T2WI平掃(壓脂)；C:DWI(b=500 s/mm2)，D：ADC圖；E：相應(yīng)病理圖片(HE×40)

2.2 不同b值所得出ADC值在良、惡性均質(zhì)小結(jié)節(jié)之間的差異 b值為0 s/mm2和1 000 s/mm2時，DWI掃描所得出的ADC值良性和惡性結(jié)節(jié)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；而取b值為300 s/mm2、500 s/mm2和800 s/mm2時，DWI掃描所得出的ADC值良性和惡性結(jié)節(jié)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表1。

b值(s/mm2)良性惡性t值P值0 2.481±0.3281.920±0.2169.3800.1083002.322±0.5281.634±0.3874.6740.0005001.972±0.4791.496±0.2724.4830.0008001.675±0.5031.247±0.2483.7350.00010001.528±0.3101.229±0.1068.9030.082

2.3 甲狀腺均質(zhì)小結(jié)節(jié)ADC值在良、惡性之間分界閾值的確定 根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后的病理結(jié)果，繪制b值分別取300 s/mm2、500 s/mm2和800 s/mm2時甲狀腺良惡性小結(jié)節(jié)ADC值的ROC曲線。b值取3 00 s/mm2時，ROC曲線下面積為0.825，b值取500 s/mm2時，ROC曲線下面積為0.882，b值取800 s/mm2時，ROC曲線下面積為0.867；因此取b值為500 s/mm2時，其ROC曲線下面積最大，此時鑒別良惡性甲狀腺小結(jié)節(jié)的診斷效果最佳。據(jù)此確定1.585×10～3 mm2/s為區(qū)分良惡性病變ADC值的分界閾值，此時的診斷特異度和敏感度分別為76.6%和81.6%。見圖2。

圖2 不同b值時甲狀腺良惡性小結(jié)節(jié)ADC值的ROC曲線(×103mm2/s)

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種臨床常見病，直徑≤1.0 cm時稱為甲狀腺小結(jié)節(jié)[5]。由于甲狀腺小結(jié)節(jié)病灶過于微小且無明顯臨床癥狀，加之日常生活工作不受影響，臨床查體觸診不易發(fā)現(xiàn)，故早期診斷并得到早期治療比較困難，通常都是患者常規(guī)年度查體時偶然發(fā)現(xiàn)，以致具有較高的漏診率[6]。因此，提高甲狀腺小結(jié)節(jié)的影像診斷水平,做到甲狀腺小結(jié)節(jié)的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療對改善其預(yù)后至關(guān)重要。

甲狀腺小結(jié)節(jié)中大部分為良性病變，惡性率僅為1/10左右，但惡性病變的患者預(yù)后較差[7]。近年來隨著各種影像檢查技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺小結(jié)節(jié)的檢出率也日益增多。由于甲狀腺小結(jié)節(jié)中惡性病變甲狀腺癌多起病隱匿，生物學(xué)特性多變，其臨床、影像學(xué)及細(xì)胞學(xué)特征與良性病變多有交叉，目前缺乏一套有效的術(shù)前診斷方法將其明確區(qū)分，因此很多良性結(jié)節(jié)患者接受了不必要的甲狀腺手術(shù)，部分術(shù)后患者還出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥——甲狀腺功能減退癥，這更使得這部分患者的術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)一步降低[8]。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征較為典型，其最突出特征即病灶密度和信號不均勻，但由于甲狀腺小結(jié)節(jié)體積較小，屬于病變發(fā)展初期，其內(nèi)部尚未出現(xiàn)囊變、壞死及鈣化等征象，因此只表現(xiàn)為密度或信號均勻的實(shí)性結(jié)節(jié)，因此該類均質(zhì)甲狀腺小結(jié)節(jié)更具隱蔽性[9,10]。如何更好地利用目前的臨床資料和輔助檢查手段早期發(fā)現(xiàn)并鑒別均質(zhì)甲狀腺微小病灶的良惡性，從而提高對甲狀腺小結(jié)節(jié)術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率是目前臨床和影像科岌待解決的難題。

磁共振成像是一種軟組織分辨率極佳且無X線輻射的檢測甲狀腺病變的影像學(xué)手段，它可通過多序列、多角度的成像，獲得更清晰的解剖信息，其常規(guī)序列能夠客觀準(zhǔn)確的顯示甲狀腺病灶的部位、數(shù)量、大小、形態(tài)、邊界、信號均勻程度、包膜和MRI信號特征等解剖學(xué)特征，從而有助于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷，為臨床診療提供較為可靠的依據(jù)[11]。隨著磁共振檢查技術(shù)的不斷進(jìn)展，DWI現(xiàn)已成為廣泛應(yīng)用于臨床的功能成像方法，該方法能夠通過評估所觀察臟器內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動的情況而間接判斷該臟器內(nèi)病灶的活性及局部正常組織功能受損情況，現(xiàn)已逐步應(yīng)用的體內(nèi)各系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷中去。而ADC值可以科學(xué)定量分析病灶良惡性的差異[12]。

甲狀腺小結(jié)節(jié)的常規(guī)磁共振序列T1WI/T2WI信號表現(xiàn)常無特征性[13]，同時我們發(fā)現(xiàn)惡性甲狀腺小結(jié)節(jié)病灶中呈均勻信號的病灶占據(jù)很大比例，這多由于病灶體積較小且病灶在發(fā)展進(jìn)程的初期，血供較為充足，多數(shù)病灶內(nèi)部還未出現(xiàn)囊變、壞死、出血和鈣化等病理學(xué)改變，因此，只依據(jù)均質(zhì)甲狀腺小結(jié)節(jié)的常規(guī)磁共振檢查信號特征不能作為準(zhǔn)確區(qū)分其是否為良、惡性病灶；而DWI的病灶信號特點(diǎn)和ADC值則具備一定的鑒別能力[14]。

甲狀腺結(jié)節(jié)的均質(zhì)性取決于病灶的組織病理學(xué)表現(xiàn)，病灶內(nèi)組織結(jié)構(gòu)成分較為單一，無囊變、壞死、出血和鈣化等病理學(xué)改變時在影像學(xué)常規(guī)檢查如CT及MR常規(guī)系列上通常表現(xiàn)為密度和信號的均質(zhì)性，即密度和磁共振T1WI和T2WI信號的均勻一致。均質(zhì)的甲狀腺小結(jié)節(jié)更具有隱匿性，因此此類結(jié)節(jié)的篩檢更具有臨床意義[15]。

本研究顯示，全部162例患者的226個均質(zhì)甲狀腺小結(jié)節(jié)病灶的術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)良性結(jié)節(jié)47個，惡性結(jié)節(jié)179個；其中惡性結(jié)節(jié)占據(jù)所入選病例的絕大多數(shù)，這與病例的入選來源有關(guān)，甲狀腺結(jié)節(jié)患者全部均首先接受頸部多普勒超聲篩查，結(jié)節(jié)過小、呈典型良性表現(xiàn)、典型惡性侵襲性表現(xiàn)以及回聲不均勻者均被排除在入選病例以外，經(jīng)多普勒超聲檢查認(rèn)定為良性甲狀腺小結(jié)節(jié)均觀察隨訪而未行手術(shù)治療[16]。

均質(zhì)甲狀腺小結(jié)節(jié)中良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)的DWI信號不盡相同，良性結(jié)節(jié)中DWI呈高信號者13個(27.7%)，呈等信號者32個(68.1%)，低信號者2個(4.2%)；由此可以看出，良性甲狀腺小結(jié)節(jié)DWI多以等信號為主，高信號為輔；惡性結(jié)節(jié)中DWI呈高信號者135個(75.4%)，呈等信號者36個(20.1%)，低信號者8個(4.4%)，據(jù)此可知惡性均質(zhì)甲狀腺小結(jié)節(jié)DWI多以高信號為主，等信號占少數(shù)。眾所周知，DWI可無創(chuàng)的評價組織內(nèi)產(chǎn)生的水分子擴(kuò)散運(yùn)動，惡性腫瘤細(xì)胞密度增高、細(xì)胞外間隙小,而良性病變細(xì)胞密度低、細(xì)胞外間隙大,惡性腫瘤細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)較良性病變更易對水分子的擴(kuò)散運(yùn)動形成限制[17]。另外惡性腫瘤細(xì)胞生物膜的限制和大分子蛋白物質(zhì)的吸附作用要明顯強(qiáng)于良性病變，這也是使局部形成水分子擴(kuò)散受限情況的另一主要原因[18]。因此，均質(zhì)甲狀腺小結(jié)節(jié)中的惡性病灶多數(shù)表現(xiàn)為擴(kuò)散受限高信號。

DWI掃描所得出的ADC值現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于全身各個系統(tǒng)良、惡性病變的鑒別診斷；國內(nèi)外已有部分研究表明ADC 值對于區(qū)別甲狀腺良、惡性占位有一定鑒別診斷價值[18]，但不同b值下所得ADC值會有所差異。理論上所得ADC值不僅受水分子擴(kuò)散的影響，還與微循環(huán)灌注有關(guān)。當(dāng)選擇較小的b值時，ADC值受灌注影響較大，導(dǎo)致最后結(jié)果較真實(shí)結(jié)果偏大[19]。 隨著所選擇的b值不斷增高，其所得ADC值受灌注影響逐漸減少。本研究所選取b值范圍較廣，包括0 s/mm2、300 s/mm2、500 s/mm2、800 s/mm2和1 000 s/mm2。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，取b值為300 s/mm2、500 s/mm2和800 s/mm2時，DWI掃描所得出的ADC值良性和惡性結(jié)節(jié)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；而在b值為0 s/mm2和1 000 s/mm2時，DWI掃描所得出的ADC值良性和惡性結(jié)節(jié)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。當(dāng)取b值為300 s/mm2和500 s/mm2，ADC值能夠鑒別甲狀腺良性和惡性病變在之前國內(nèi)外部分研究中已有提及。而在本研究中b值為800 s/mm2時，ADC值仍具備良惡性結(jié)節(jié)之間鑒別診斷價值在以往文獻(xiàn)中未見被提及，考慮這種結(jié)果的出現(xiàn)與本研究所選取研究對象為均質(zhì)結(jié)節(jié)有關(guān)，既往文獻(xiàn)研究對象對病例入選條件設(shè)置較為寬泛，病灶組織成分也較為復(fù)雜，不同成分和范圍的感興趣區(qū)選擇會導(dǎo)致所得ADC值存在一定誤差[13]。本研究選取b值為0 s/mm2時，DWI掃描所得出的ADC值良性和惡性結(jié)節(jié)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與以往研究結(jié)果相一致，究其原因主要是受局部組織灌注影響較大，從而影響最終結(jié)果的真實(shí)性。b值為1 000 s/mm2時，本研究得出所得ADC值在良性和惡性甲狀腺均質(zhì)小結(jié)節(jié)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，考慮此結(jié)果主要是由于微小結(jié)節(jié)病灶較小，b值為1 000 s/mm2時圖像信噪比較低，致使感興趣區(qū)設(shè)置出現(xiàn)不可避免的誤差所指。

總之，本研究通過對均質(zhì)甲狀腺小結(jié)節(jié)的大樣本良、惡性病例應(yīng)用不同b值所得ADC值進(jìn)行對照研究，發(fā)現(xiàn)取b值為300 s/mm2、500 s/mm2和800 s/mm2時應(yīng)用DWI掃描所得出的ADC值可用于鑒別良、惡性的均質(zhì)甲狀腺小結(jié)節(jié)，同時確定1.585×10-3mm2/s為區(qū)分良惡性病變ADC值的分界閾值,以輔助臨床對病灶良惡性進(jìn)行預(yù)估；因此該技術(shù)對惡性病灶的預(yù)測也具有一定臨床意義。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.23.009

項(xiàng)目來源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號：20150694)

050000 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(王勇、耿左軍)；河北省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(張暉)；河北省井陘縣醫(yī)院放射科(高敏)；河北省辛集市第一醫(yī)院CT/MR室(辛迎曦)

R 814.46

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1002-7386(2017)23-3557-04

2017-08-16)