懸吊式無氣腹腹腔鏡手術(shù)治療老年結(jié)直腸癌的對比研究

雷躍華，楊玉輝，陳文興，王鄧超，李 曦

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院普通外科，四川 自貢 643000)

懸吊式無氣腹腹腔鏡手術(shù)治療老年結(jié)直腸癌的對比研究

雷躍華，楊玉輝，陳文興，王鄧超，李 曦

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院普通外科，四川 自貢 643000)

目的比較無氣腹懸吊式與氣腹腹腔鏡手術(shù)治療老年結(jié)直腸癌的可行性和臨床療效。方法選擇我院普外科2011年6月至2016年6月收治的年齡≥ 65歲、合并心肺基礎(chǔ)疾病的結(jié)直腸癌患者86例，分為無氣腹懸吊手術(shù)組和傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡組各43例，比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后平均住院日以及術(shù)中2小時節(jié)點中心靜脈壓(CVP)、動脈血氣分析PaCO2數(shù)值。結(jié)果無氣腹組有3例中轉(zhuǎn)開腹、氣腹組2例中轉(zhuǎn)開腹，均排除此次研究，余病例手術(shù)順利完成。兩組均無死亡病例，手術(shù)時間、術(shù)中出血量情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；但術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后平均住院日以及術(shù)中2小時節(jié)點CVP、PaCO2數(shù)值方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論無氣腹腹壁懸吊式腹腔鏡手術(shù)擴大了腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥，其避免了CO2氣腹對心肺功能的影響，對于老年、特別是合并有心肺基礎(chǔ)疾病患者，無氣腹腹壁懸吊腹腔鏡手術(shù)是一種較理想的微創(chuàng)手術(shù)方式。

結(jié)直腸癌；無氣腹懸吊式手術(shù)；腹腔鏡

結(jié)直腸癌是普外科常見惡性腫瘤[1]，毎年全世界增加的新患者約為120萬。目前臨床首選治療方法仍以根治性手術(shù)切除為主。腹腔鏡輔助結(jié)腸切除于1991年第一次報道，采用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)行結(jié)直腸惡性腫瘤根治性手術(shù)的觀念得到了世界范圍內(nèi)胃腸外科的普遍認可，并已被廣大患者所接收。腹腔鏡手術(shù)具有自身的優(yōu)勢，如創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時間短[2]，但是也存在缺點，傳統(tǒng)腹腔鏡在進行手術(shù)時需要采取CO2建立氣腹，而CO2氣腹可能對患者的心肺功能等產(chǎn)生不利影響，甚至可能造成嚴重并發(fā)癥[3]。因此在一些病例限制了腹腔鏡的應(yīng)用，特別是合并心肺基礎(chǔ)疾病的老年患者中的應(yīng)用[4]。為擴大腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，無氣腹腹壁懸吊式腹腔鏡技術(shù)應(yīng)運而生，并逐漸受到廣大結(jié)直腸外科醫(yī)生關(guān)注。我科室于2011年引進無氣腹腹壁懸吊腹腔鏡技術(shù)并應(yīng)用于臨床。本文對比分析接受氣腹腹腔鏡及無氣腹懸吊式腹腔鏡手術(shù)的老年結(jié)直腸癌患者的相關(guān)臨床指標(biāo)，為手術(shù)方法的選擇提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院普外一科自2011年6月到2016年6月收治的年齡≥ 65歲、合并心肺基礎(chǔ)疾病(如高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺部疾病等)的結(jié)直腸癌患者86例，按照手術(shù)方法不同分為兩組，每組43例。無氣腹腹壁懸吊組43例，男29例，女14例，年齡65～81歲，其中乙狀結(jié)腸癌11例、直腸癌32例。合并高血壓病13例，冠心病5例，糖尿病7例，心律失常6例，慢性阻塞性肺病26例，較嚴重肺功能障礙4例。傳統(tǒng)氣腹組43例，男27例，女16例，年齡65～79歲，其中乙狀結(jié)腸癌13例、直腸癌30例。合并高血壓病15例，冠心病7例，糖尿病6例，心律失常4例，慢性阻塞性肺病23例，較嚴重肺功能障礙3例。所有患者均有病理依據(jù)，由同一組手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 全部患者應(yīng)進行詳盡的術(shù)前檢查，準(zhǔn)確評估患者肝腎、心肺功能，并行適當(dāng)心肺功能鍛煉。針對手術(shù)之前患有心肺基礎(chǔ)疾病的老年患者，術(shù)前常規(guī)請呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、麻醉科等科室會診排除手術(shù)禁忌，指導(dǎo)完善的術(shù)前準(zhǔn)備，積極控制血壓血糖在合理范圍。術(shù)前3 天開始飲食準(zhǔn)備，即進食無渣飲食，術(shù)前1天行腸道準(zhǔn)備，口服聚乙二醇散清潔腸道，口服泄劑有禁忌者行清潔灌腸。

1.2.2手術(shù)方法 兩組均使用德國STORZ高清腹腔鏡設(shè)備和蛇牌操作器械。懸吊器械來自國產(chǎn)杭州某品牌。麻醉選擇氣管插管全麻，體位選擇頭高腳低截石位。懸吊組首先在臍上行1 cm切口穿刺置入Trocar作為觀察孔，提起腹壁，置入腔鏡鏡頭行腹腔探查，安置腹壁懸吊裝置，用2根鋼針或者克氏針穿過皮下懸吊腹壁，在臍下中下腹行正中縱行切口長約4 cm，置入專用切口保護套。分別在左、右中下腹行穿刺置入Trocar作為操作孔，主刀醫(yī)生站在患者右側(cè)，開始行腹腔內(nèi)操作。傳統(tǒng)氣腹組采用五孔法，首先在臍上部成功穿刺置入氣腹針建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，后穿刺置入Trocar置入腔鏡鏡頭探查，同樣在、右中下腹行穿刺置入Trocar作為操作孔。腹腔內(nèi)操作兩組基本相同，均嚴格遵循無瘤無菌原則，嚴格按TME原則進行精細解剖操作，使用超聲刀行膜性游離，優(yōu)先裸化處理主要供應(yīng)動靜脈血管，使用合成夾結(jié)扎并離斷血管，注意徹底清掃相應(yīng)淋巴結(jié)，Toldt間隙及骶前間隙中銳性分離，一定要注意保持盆筋膜臟層的完整無破損，避免骶前神經(jīng)叢的損傷，切除腸管的范圍根據(jù)癌腫的位置嚴格按結(jié)直腸癌診治相關(guān)指南執(zhí)行。腹腔內(nèi)操作完成后，懸吊組自中下腹切口氣腹組行左下腹切口將標(biāo)本取出，并在腹腔外直視下完成消化道重建。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組病例的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后平均住院日以及手術(shù)術(shù)中2小時節(jié)點中心靜脈壓(CVP)、動脈血氣分析PaCO2數(shù)值。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0軟件軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

懸吊無氣腹組有3例中轉(zhuǎn)開腹、氣腹組有2例中轉(zhuǎn)開腹，均排除此次研究，余病例手術(shù)順利完成。兩組均無死亡病例，其中無氣腹懸吊組術(shù)后發(fā)生吻合口瘺1例，盆腔殘余感染1例，傷口脂肪液化感染2例；氣腹組術(shù)后發(fā)生吻合口瘺2例，傷口感染1例，下肢深靜脈血栓1例。兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。但在術(shù)中2小時節(jié)點CVP、PaCO2數(shù)值以及術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后平均住院日方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較

表3 兩組術(shù)中CVP、動脈血氣分析及術(shù)后肛門排氣時間、平均住院日比較

3 討論

隨著科技的發(fā)展及腹腔鏡器械的普及應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)己成為治療結(jié)直腸癌普遍采用的手術(shù)方式[5]。它具有對損傷小、視野好，出血少，疼痛輕、恢復(fù)快，可以更好的遵循腫瘤治療的無瘤原則，可取得更好的手術(shù)視野，有效避免副損傷等并發(fā)癥[6～11]。但是由于常規(guī)氣腹腹腔鏡手術(shù)須適用CO2建立人工氣腹，對的心肺功能會有一定的影響[12]。還可能產(chǎn)生一些并發(fā)癥：如皮下及縱隔氣腫、高碳酸血癥、空氣栓塞等[13]。因此老年患者特別是合并有心肺基礎(chǔ)疾病者，成為氣腹腹腔鏡手術(shù)的禁忌[14]。這也是常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的局限性所在，在一定程度上限制了腹腔鏡技術(shù)的廣泛普及發(fā)展。

懸吊式腹腔鏡手術(shù)不僅具備有常規(guī)氣腹腹腔鏡的優(yōu)點，而且在治療老年結(jié)直腸癌方面更具有獨特的優(yōu)勢，尤其適用于合并心肺基礎(chǔ)疾病的老年患者。通過本研究，我們可以看出無氣腹腹腔鏡與氣腹腹腔鏡手術(shù)比較，并不增加手術(shù)近期并發(fā)癥，兩組在圍手術(shù)期切口感染、腹腔殘余感染、吻合口漏發(fā)生率等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。且兩組在手術(shù)時間，術(shù)中出血量方面同樣不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。而傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)使用持續(xù)灌注CO2建立人工氣腹以獲得手術(shù)操作空間[15]，此時升高的腹腔壓力將對胸腔產(chǎn)生壓迫，出現(xiàn)氣道高壓力，肺的順應(yīng)性下降，CO2吸收入血引發(fā)高碳酸血癥，從而引起機體各系統(tǒng)一系列嚴重的不良反應(yīng)，如心肺功能異常、心律失常等等[16]。而懸吊式腹腔鏡手術(shù)避免了CO2氣腹對患者的影響，使不適宜接受常規(guī)腹腔鏡的老年患者有了更好的微創(chuàng)手術(shù)選擇。此外，本研究證實，無氣腹腹腔鏡手術(shù)術(shù)后腸功能恢復(fù)較氣腹腹腔鏡手術(shù)組具有優(yōu)勢，住院時間及治療費用方面同樣具有優(yōu)勢(P< 0.05)。除此之外，免氣腹懸吊式腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)開始即在腹壁行小切口，相當(dāng)于氣腹組手術(shù)取出標(biāo)本切口的先行開放，增加了手術(shù)通路和操作空間，沒有增加腹壁額外的損傷，利用先行開放的切口，主刀醫(yī)師可將手伸入腹腔對腫瘤進行進斤觸診探查定位，還可協(xié)助暴露手術(shù)視野并清掃各組淋巴結(jié)，相較氣腹組實現(xiàn)了手的觸覺感受功能，加上腹腔境器械的操作，便可更好、更迅速地完成手術(shù)。另外，懸吊式腹腔鏡技術(shù)可靈活進行縫合、游離、結(jié)扎等，對于重要的大血管可直視下進行打結(jié)操作，結(jié)扎牢靠。超聲刀完成解剖分離等過程的同時，可使用開腹吸引器對手術(shù)視野中的煙霧、出血可及時吸出，保持了手術(shù)視野的清晰和干凈的環(huán)境。在經(jīng)濟費用方面，懸吊組有開放的小切口，對于一些直視下的操作可使用常規(guī)器械縫合、絲線結(jié)扎，較傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡降低了不少的費用。

綜上所述，懸吊式無氣腹腹腔鏡進行結(jié)直腸手術(shù)優(yōu)勢明顯，避免了CO2腹腔灌注及腹腔壓力對人體血液動力學(xué)的影響，在微創(chuàng)減少機體損傷的同時，擴大了腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，是合并心肺疾患、心肺功能較差而不能耐受CO2氣腹的老年結(jié)直腸腫瘤患者較安全的微創(chuàng)手術(shù)方式。隨著顯露裝置的不斷改進與完善，懸吊式腹腔鏡技術(shù)將進一步發(fā)展及普及，具有廣闊的應(yīng)用前景。

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Acomparativestudyonnon-pneumoperitoneumandpneumoperitoneumlaparoscopicsurgeriesinthetreatmentofcolorectalcancerintheelderly

LEIYue-hua，YANGYu-hui，CHENWen-xin，WANGDeng-chao，LIXi

(DepartmentofGeneralSurgery，ZigongFourthPeople’sHospital，Zigong643000，Sichuan，China)

YANGYu-hui

ObjectiveTo compare the feasibility and clinical curative effect of non-pneumoperitoneum suspension surgery with pneumoperitoneum laparoscopic surgery for elderly patients with colorectal cancer.MethodsEighty-six patients aged ≥ 65 years old from June 2011 to June 2016 in our hospital were chosen.The patients suffered from heart and lung disease combined with colorectal cancer.They were divided into non-pneumoperitoneum surgery group and traditional pneumoperitoneum laparoscopic group，43 in each group.The operative time，intraoperative blood loss，postoperative anal exhaust time，postoperative mean hospitalization day and 2-hour central venous pressure (CVP) as well as arterial blood gas analysis (PaCO2) were compared between the two groups.ResultsThere were 3 cases and 2 cases converted to open surgery in the non-pneumoperitoneum and the pneumoperitoneum surgery group，respectively.They were excluded from the study.The remained cases had successful surgeries.There was no death in the two groups.No significant difference in operation time and intraoperative blood loss was found between the two groups (P> 0.05).However，there were significant differences in the exhaust time，postoperative mean hospitalization day，values of 2 hours CVP and PaCO2between the two groups (P<0.05).ConclusionThe non-pneumoperitoneum suspension surgery expands the laparoscopic surgery indications and avoids the effect of CO2pneumoperitoneum on heart and lung function.Therefore，non-pneumoperitoneum suspension surgery is an ideal minimally invasive procedure for these patients.

Colorectal cancer；Non-pneumoperitoneum suspension surgery；Laparoscopy

楊玉輝

R656.9

A

1672-6170(2017)06-0120-03

2017-08-10；

2017-09-20)