短程團(tuán)體認(rèn)知行為治療、個(gè)體認(rèn)知行為治療聯(lián)合藥物治療與單一藥物治療老年抑郁癥臨床療效分析

譚友果，劉 波，何蕊妮，甘枝勤

(四川省自貢市精神衛(wèi)生中心，四川 自貢 643020)

短程團(tuán)體認(rèn)知行為治療、個(gè)體認(rèn)知行為治療聯(lián)合藥物治療與單一藥物治療老年抑郁癥臨床療效分析

譚友果，劉 波，何蕊妮，甘枝勤

(四川省自貢市精神衛(wèi)生中心，四川 自貢 643020)

目的探討短程團(tuán)體認(rèn)知行為治療(short-range group cognitive behavioral therapy，SGCBT)、個(gè)體認(rèn)知行為治療(individual cognitive behavioral therapy，ICBT)聯(lián)合藥物治療與單一抗抑郁藥物治療的臨床療效。方法將120例住院老年抑郁癥患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組、研究1組和研究2組各40例。3組采用統(tǒng)一藥物艾司西酞普蘭治療，對(duì)照組僅使用抗抑郁藥物，研究1組使用SGCBT聯(lián)合艾司西酞普蘭，研究2組采用ICBT聯(lián)合艾司西酞普蘭，共觀察8周。各組均采用老年抑郁量表(GDS)及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果研究1、2組與對(duì)照組的HAMD和GDS評(píng)分均顯著下降(P< 0.01)；研究1組在第2周較研究2組的HAMD減分較低，第3～8周差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)。結(jié)論對(duì)老年住院抑郁癥患者，認(rèn)知行為治療聯(lián)合藥物治療方法較單純的藥物治療效果更佳，其中SGCBT比ICBT起效更快，療效更好，因此，對(duì)于住院老年抑郁癥患者，SGCBT是值得推廣的有效治療方法。

老年抑郁癥；短程團(tuán)體認(rèn)知行為治療；個(gè)體認(rèn)知行為治療；抗抑郁劑；對(duì)照研究

老年抑郁癥(senile depression)包括早發(fā)型老年抑郁癥(早期抑郁發(fā)作持續(xù)至年齡大于55歲或55歲以后抑郁復(fù)發(fā))及晚發(fā)型老年抑郁癥(首次抑郁發(fā)作年齡大于60歲)[1]。老年抑郁癥是一種患病率很高的情感性精神障礙，主要表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)性遲滯、情感低落、焦慮、自知力差、軀體疾病共患率高、行為能力差等[2]，并伴有顯著的認(rèn)知功能損害[3]和高自殺率[4，5]，嚴(yán)重危害老年人的健康，給社會(huì)和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。老年抑郁癥治療難度大，耗時(shí)長，因此臨床上縮短治療時(shí)間窗及盡早確定有效治療方案成為一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)在對(duì)于抑郁癥的治療主要包括藥物和心理治療，其中心理治療主要有三種方式，即精神動(dòng)力學(xué)治療、認(rèn)知行為治療和人際心理治療。由于循證醫(yī)學(xué)的興起，目前確認(rèn)為心理治療技術(shù)中最有效的治療抑郁癥的方法為認(rèn)知行為治療，其中短程團(tuán)體認(rèn)知行為治療(short-range group cognitive behavioral therapy，SGCBT)開始應(yīng)用在老年抑郁人群中，但有關(guān)的臨床研究報(bào)告還比較少。本研究的目的就是將SGCBT應(yīng)用于老年抑郁癥患者中，同時(shí)比較SGCBT、(Individual cognitive-behavioral therapy，ICBT)分別聯(lián)合藥物治療與單用藥物治療對(duì)老年抑郁癥的療效進(jìn)行評(píng)估，為今后在臨床大力的應(yīng)用以及推廣SGCBT技術(shù)提供具有實(shí)證意義的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2015年7月至2016年12月我院住院及門診老年抑郁癥患者120例。男32例，女88例；年齡(65±11)歲；病程(6±3)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第十版(ICD-10)中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲，性別不限；④入組前未接受任何專連續(xù)的業(yè)心理治療，已停用抗抑郁藥物4周以上；⑤可以接受艾司西酞普蘭藥物單一治療者；⑥半年內(nèi)有監(jiān)護(hù)人照顧；⑦征得患者和監(jiān)護(hù)人的知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重軀體疾病或酒精等物質(zhì)濫用者；②半年內(nèi)有異地遷移計(jì)劃者；③依從性差的患者；④共患其他重性精神疾病、癡呆及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；⑤4周內(nèi)接受心理干預(yù)治療者；⑥正在接受電休克治療者；⑦對(duì)治療藥物過敏者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2個(gè)研究組和對(duì)照組各40例，三組性別、年齡、病程、基線HAMD評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有受試者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1藥物治療 所有患者均接受艾司西酞普蘭單一治療(四川科倫制藥廠，10 mg/片)。入組患者10 mg/d開始，按急性期治療劑量1周后增加到20 mg/d，2周后根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整劑量，最高到30 mg/d。根據(jù)病情需要可合并苯二氮草類藥物羅拉西泮，其他常見的不良反應(yīng)可對(duì)癥處理。用于治療軀體疾病的藥物如降壓、降糖藥可合并使用。研究期間，禁止聯(lián)用其他抗抑郁藥、抗焦慮藥、抗精神病藥、心境穩(wěn)定劑、甲狀腺素類藥物等，亦不使用電休克治療或其他物理治療方法。

1.2.2心理治療 研究1組SGCBT采用結(jié)構(gòu)化團(tuán)體方案，每組6～8人，由兩名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的心理治療師帶領(lǐng)，每周2次治療，每次2.5 h，持續(xù)4周，共8次。內(nèi)容設(shè)置主要參照澳大利亞黃天寶博士GCBT設(shè)置[6]，每次內(nèi)容均分為三個(gè)部分，第1、2時(shí)段為45分鐘，隨后茶歇15分鐘，第3時(shí)段30分鐘；第一部分主要包括自我介紹、家庭作業(yè)分享、分享治療后感受和破冰游戲等；第二部分主要介紹和討論本次團(tuán)體治療的主題內(nèi)容，8次團(tuán)體主題內(nèi)容分別是：①介紹抑郁癥情緒三要素(認(rèn)知、行為和生物學(xué))和建立改變的動(dòng)機(jī)；②通過參加活動(dòng)，行為訓(xùn)練，體驗(yàn)到行為如何改變情緒；③識(shí)別自動(dòng)負(fù)性思維，進(jìn)行認(rèn)知重構(gòu)；④培育對(duì)抗思維，打破固有的思維模式；⑤探索核心信念，討論正念和接納；⑥練習(xí)邏輯分析法，檢驗(yàn)和改變失調(diào)的認(rèn)知；⑦平衡你的生活，建立良好的支持系統(tǒng)；⑧回顧總結(jié)，未來管理。第三部為放松訓(xùn)練，包括肌肉漸進(jìn)式放松練習(xí)、呼吸放松、冥想放松。研究2組為ICBT，由心理治療師一對(duì)一治療，每次50分鐘，每周2次，共8周。

1.3評(píng)估工具采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、副反應(yīng)量表(TESS)和老年抑郁量表(Geriatric depression scale，GDS)，是目前使用較為廣泛的專用于老年人的抑郁篩查量表[7，8]。GDS具有較好的信度和效度，可作為中國四川地區(qū)老年人抑郁癥狀研究的一項(xiàng)工具[9]。本測(cè)驗(yàn)使用的是15項(xiàng)版本，各項(xiàng)均為0～1分二級(jí)評(píng)分，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)之和為GDS總分，總分為0～15分。在治療前、第1、2、4、8周末分別評(píng)定療效與安全性。臨床療效評(píng)定以末次HAMD和GDS評(píng)分的減分率為依據(jù)：HAMD減分率≥75%為痊愈，25%～74%為好轉(zhuǎn)，<25%為無效，好轉(zhuǎn)以上視為有效。TESS量表評(píng)定安全性，將治療后各條目的最大評(píng)分≥2分者視為不良反應(yīng)。同時(shí)在治療前及治療后第1、2、4、8周末作血常規(guī)、心電圖、肝腎功能檢查。評(píng)定由2名精神科主治醫(yī)師分別對(duì)每位患者進(jìn)行，一致性檢測(cè)Kappa值=0.89，采用盲法評(píng)定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況治療期間研究1組有2例、研究2組有5例因中途換藥、自行停藥、心理治療脫落或沒有按要求完成測(cè)試而退出，兩組分別有38例和35例完成研究，年齡分別為(61.5±5.9)歲和(60.8±4.2)歲，病程分別為(24.9±7.3)月和(25.7±8.6)月；對(duì)照組有11例因換藥、自行停藥、心理治療脫落或沒有按要求完成測(cè)試退出，完成研究29例，年齡(66.9±5.7)歲，病程(24.2±7.5)月。

2.2HAMD評(píng)分比較治療后三組HAMD評(píng)分均有所下降，且研究組HAMD評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P< 0.01)。三組間比較，治療前及治療2周末差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，治療4周末及8周末差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

表1 三組治療前后HAMD總分比較 (分)

a：與治療前比較；P< 0.05，b：與對(duì)照組同期比較，P< 0.05；c：與研究2組同期比較，P< 0.05

2.3GDS評(píng)分比較治療后三組GDS評(píng)分均低于治療前(P< 0.01)，且研究組GDS低于對(duì)照組(P< 0.01)，見表2。

表2 三組治療前后GDS總分比較 (分)

a：與治療前比較，P< 0.05；b：對(duì)照組同期比較，P< 0.05；c：與研究2組同期比較，cP< 0.05

2.4脫落情況GCBT組脫落2例，脫落率5%；ICBT組脫落5例，脫落率為12.5%，對(duì)照組脫落11例，脫落率27.5%；三組脫落率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 6.55，P< 0.05)。

3 討論

抑郁癥作為精神科的常見病，目前在治療和康復(fù)方面存在局限，老年抑郁癥由于身體和心理機(jī)能的老化，治療又更加困難。目前各種指南中，適合老年人的藥物很少，單用藥物治療的有效率低于平均水平，在心理治療方面，目前循證文獻(xiàn)匯總最多的ICBT對(duì)老年人群也存在諸多障礙，比如多數(shù)不能完成作業(yè)，對(duì)負(fù)性認(rèn)知的認(rèn)識(shí)不能理解等[10]。本研究重點(diǎn)使用了SGCBT，作為一項(xiàng)操作性較強(qiáng)的治療方法。在SGCBT的過程中，由于團(tuán)體成員均為同齡老年人，而造成抑郁的直接原因就是人際關(guān)系發(fā)生障礙或者社會(huì)功能減弱。如果要緩解抑郁癥患者的癥狀，就要解決老年抑郁癥患者對(duì)抑郁癥的認(rèn)知問題，以及其他老年人的癥狀體現(xiàn)，通過每次的團(tuán)體活動(dòng)，逐步解決他們的人際交往能力問題。研究表明，在經(jīng)過8周16次的治療后，運(yùn)用團(tuán)體心理治療并結(jié)合藥物治療的研究組無論是對(duì)抑郁癥癥狀的緩解程度還是對(duì)社會(huì)功能的改善方面都要明顯的優(yōu)于單純應(yīng)用藥物治療的對(duì)照組，而且SGCBT也比ICBT治療人際心理治療有效。

本研究還發(fā)現(xiàn)，SGCBT和ICBT均可以提高患者治療依從性，但是GCBT又優(yōu)于CBT，張寧[11]認(rèn)為團(tuán)體認(rèn)知行為治療的目標(biāo)是幫助患者關(guān)注自己的心理、情緒問題或認(rèn)知、行為上的偏差，通過適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，讓患者通過學(xué)習(xí)掌握新的認(rèn)知行為技巧，來增強(qiáng)自我癥狀的控制能力和情緒穩(wěn)定性，在整個(gè)治療過程中，患者應(yīng)堅(jiān)持積極參與和自助傾向的原則。標(biāo)準(zhǔn)化的團(tuán)體認(rèn)知行為治療可以幫助患者對(duì)抑郁癥及自我心理狀態(tài)的認(rèn)識(shí)和理解，通過成員之間感受和經(jīng)驗(yàn)分享，得到認(rèn)同，體驗(yàn)到安慰和歸屬感，在有經(jīng)驗(yàn)的心理治療師的幫助下，對(duì)老年抑郁癥患者開展的團(tuán)體認(rèn)知行為治療可有針對(duì)性地引導(dǎo)患者識(shí)別自我的負(fù)性自動(dòng)想法，培育對(duì)抗思維，進(jìn)而糾正患者的認(rèn)知偏差，建立新的應(yīng)對(duì)方式、認(rèn)知模式和行為方式，以減輕和消除抑郁等負(fù)性情緒，為患有抑郁癥的患者提供了一個(gè)人際學(xué)習(xí)的模擬型的社會(huì)系統(tǒng)[12～14]。在經(jīng)過一段時(shí)間的治療后，成員能夠?qū)F(tuán)體中的人際關(guān)系同現(xiàn)實(shí)中的人際關(guān)系進(jìn)行互動(dòng)。經(jīng)過成員之間的互相觀察以及了解，每位成員可以以一個(gè)全新的眼光審視自己，達(dá)到自我改變的目的。成員可以運(yùn)用這個(gè)團(tuán)體提升自己人際交往的能力，以及解決有關(guān)的問題的能力，通過人際心理治療掌握在社會(huì)交往中的各種人際交往技巧。同時(shí)為一些住院的抑郁癥患者提供一定的社會(huì)支持，抑郁癥患者在這種治療方法下能夠更充分的表達(dá)自己，并進(jìn)行自我分析，重新建立起新的人際模式[15-16]。應(yīng)用團(tuán)體心理治療使得抑郁癥患者在進(jìn)行治療的過程中獲得更多的社會(huì)支持以及一種強(qiáng)烈的歸屬感，對(duì)于改善和治療抑郁癥癥狀具有良好的促進(jìn)作用，同時(shí)更大程度的改善了社會(huì)功能的缺陷。對(duì)于這項(xiàng)治療抑郁癥的方法，通過研究可以看出擁有較好的療效，應(yīng)該廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

[1] Beekman AT，Copeland JR，Prince MJ.Review of communityprevalence of depression in later life[J].Br J Psychiatry，1999，174：307-311.

[2] 呂永良，吳愛勤.老年抑郁癥的研究進(jìn)展[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2003，13(5)：306-307.

[3] 周培毅，吳自強(qiáng)，謝志泉，等.老年抑郁癥防治新進(jìn)展[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32(19)：4359-4361.

[4] 茍靜玲，王洪剛.老年抑郁癥及其藥物治療進(jìn)展[J].中國藥業(yè)，2008，17(12)：19-22.

[5] 潘苗，張三強(qiáng)，呂路線，等.不同抗抑郁藥物干預(yù)對(duì)首發(fā)老年抑郁癥患者半年結(jié)局的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2016，36(11)：2640-2643.

[6] 張寧，王純.抑郁的團(tuán)體認(rèn)知行為治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[7] Brink TL，Yesavage JA，Lum O.Screening tests for geriatric deprssion[J].Clin Gerontol，1982：37-44.

[8] Yesavage JA，Brink TL，Rose TL.Development and validation of a geriatric depression screening scale.：a preliminary report[J].J Psychiatry Res，1982-1983：17(1)：37-49.

[9] 張惠，徐文婷，戴冰，等.老年抑郁量表在四川老年人中的信度和效度檢驗(yàn)[J].中國老年學(xué)雜志，2016，36(14)：3548-3550.

[10]Yesavage JA，Brink TL，Rose TL，et al.Development and validation of a geriatric depression screening scale.：a preliminary report[J].J Psychiatry Res，1983，17(1)：37-49.

[11]張寧.醫(yī)療機(jī)構(gòu)心理咨詢與心理治療開展情況及對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2004，25(9)：72-73.

[12]喬素婷，牛雪玲.團(tuán)體人際心理治療對(duì)住院抑郁癥患者的療效研究[J].臨床合理用藥雜志，2011，4(18)：40-41.

[13]朱娟娟，朱方曉，楊醉文.團(tuán)體人際心理治療對(duì)住院抑郁癥患者癥狀緩解及社會(huì)功能改善的作用[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014，12(11)：110-111.

[14]徐菁，牟艷麗，王繼中.團(tuán)體音樂治療對(duì)住院抑郁癥患者的療效評(píng)估[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2013，25(17)：16-19.

[15]湯臻，吳天誠，李鳴.認(rèn)知行為團(tuán)體治療對(duì)住院抑郁癥患者的療效[J].中國臨床心理學(xué)雜志，2011，21(6)：398-399.

[16]Thimm JC，Antonsen L.Effectiveness of cognitive behavioral group therapy for depression in routine practice[J].BMC Psychiatry，2014，14：292.

[17]Conroy DA，Ebben MR.Referral practices for cognitive behavioral therapy for insomnia：a survey study[J].Behav Neurol，2015，819：402.

Clinicaleffectanalysisofseniledepressionpatientswithshort-rangegroupcognitivebehavioraltherapy，individualcognitivebehavioraltherapy，jointdrugsandsingledrugtreatment

TANYou-guo，LIUBo，HERui-ni，GANZhi-qin

(ZigongCityMentalHealthCenter，Zigong643020，China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of senile depression patients with short-range group cognitive behavioral therapy，individual cognitive behavioral therapy，joint antidepressant drugs treatment and single antidepressant drug treatment.MethodsOne hundred and twenty inpatients were divided into control，study no.1 and study no.2 groups，40 in each group.The three groups

the uniform drug of escitalopram.The control group was given the antidepressants only.The study no.1 group was treated with the combination of short-range group cognitive-behavioral therapy (SGCBT) and escitalopram while the study no.2 group was treated with the combination of individual cognitive-behavioral therapy (ICBT) and escitalopram.The total observation course was 8 week.The geriatric depression scale (GDS) and the Hamilton depression rating scale (HAMD) were used to evaluate the treatment effectiveness.ResultsThe scores of HAMD and GDS in the study no.1 and no.2 groups were significantly decreased when compared to the control group (P< 0.01).The HAMD reduction in the study no.1 group was lower at the 2 nd week than that in the study no.2 group (P< 0.01) but there was no significant difference from the 3rd to 8th week.ConclusionFor the hospitalized senile depression patients，cognitive-behavioral therapy combined with drug therapy is better than the single drug treatment in which SGCBT is faster and more effective than ICBT.Therefore，the SGCBT is appealing to effective treatment for the hospitalized elderly patients with depression.

Senile depression；Short-range group cognitive-behavioral therapy；Individual cognitive-behavioral therapy；Antidepressant drugs；Control study

四川省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：15ZC0224)

R749.4+2

A

1672-6170(2017)06-0090-04

2017-03-21；

2017-05-23)