內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療早期食管癌的臨床療效和安全性評估

鹿 博， 吳明波， 周 甜， 王 艷， 熊軒軒， 張雙雙， 蘇 靜， 張海燕， 張 娜

徐州市中心醫(yī)院消化科，江蘇 徐州 221009

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療早期食管癌的臨床療效和安全性評估

鹿 博， 吳明波， 周 甜， 王 艷， 熊軒軒， 張雙雙， 蘇 靜， 張海燕， 張 娜

徐州市中心醫(yī)院消化科，江蘇 徐州 221009

目的評估內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)治療早期食管癌的臨床療效和安全性，探討其臨床應(yīng)用價值。方法回顧性分析徐州市中心醫(yī)院2010年5月至2015年5月收治的146例早期食管癌患者臨床資料。按照其治療方式分為ESD組(n=70)及內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)組(n=76)，比較兩組患者臨床療效、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)和生存情況。結(jié)果兩組患者手術(shù)時間、住院時間、住院費用及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。ESD組整塊切除率、側(cè)切緣陰性率、垂直切緣陰性率及治愈切除率分別為92.86%、85.71%、92.86%、78.57%，均顯著高于EMR組的42.11%、52.63%、63.16%、52.63%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ESD組并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%，稍低于EMR組的28.95%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.925，P>0.05)。ESD組復(fù)發(fā)率為7.14%，顯著低于EMR組的21.05%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.981，P<0.05)。隨訪期間無患者死亡。結(jié)論ESD治療早期食管癌可取得更高的整塊切除率和組織學(xué)治愈切除率，有效降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險，具有良好的臨床療效及安全性，建議進(jìn)一步推廣。

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)；內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)；早期食管癌；臨床療效；安全性

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率居世界第一位，隨著消化內(nèi)鏡診治技術(shù)的不斷提高，患者早期檢出率得到了有效保證，能夠在病灶發(fā)生淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移前全面切除病灶，降低復(fù)發(fā)率，改善患者生存質(zhì)量[1]。過往針對早期食管癌多采取外科手術(shù)治療，但該方案創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多、患者恢復(fù)情況不夠理想，且多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為，對于早期食管癌及癌前病變患者，常規(guī)手術(shù)治療并非必需[2]。故近年來，早期食管癌的臨床治療逐漸向微創(chuàng)術(shù)式轉(zhuǎn)變，但目前醫(yī)學(xué)界關(guān)于選擇內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)還是內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)治療早期食管癌尚存在爭議[3]。本文對徐州市中心醫(yī)院2010年5月至2015年5月收治的接受ESD或EMR治療的146例早期食管癌患者進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取徐州市中心醫(yī)院2010年5月至2015年5月收治的146早期食管癌患者，按照其治療方式分為ESD組(70例)及EMR組(76例)。兩組患者一般臨床資料比較，其年齡、病灶直徑、性別比例、病變主要節(jié)段、病變浸潤深度等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)經(jīng)色素內(nèi)鏡染色、病理組織學(xué)檢查確診為早期食管癌[4]；(3)接受ESD或EMR治療；(4)臨床資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎等其他重要臟器病變；(2)合并其他惡性腫瘤或嚴(yán)重感染；(3)病變浸潤已達(dá)黏膜下層1/3以下；(4)ESD或EMR術(shù)中轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Tab 1 Comparison of the general clinical data between two groups

1.3方法

1.3.1 治療方法：患者均接受術(shù)前內(nèi)鏡超聲、腹部超聲、CT等影像學(xué)檢查，及凝血功能、血型檢查，常規(guī)備血。告知患者手術(shù)可能存在的風(fēng)險及獲益，在患者簽署知情同意書后，行丙泊酚靜脈麻醉，實施心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入。按照相關(guān)規(guī)范實施ESD或EMR治療[5]。術(shù)后禁食24 h，術(shù)后1～3 d予流質(zhì)飲食，術(shù)后5 d～1個月予半流質(zhì)飲食，同時注意抑酸、止血、抗感染、營養(yǎng)支持等相關(guān)治療。

1.3.2 觀察指標(biāo)：手術(shù)情況：比較兩組患者手術(shù)時間、住院時間及住院費用等指標(biāo)。臨床療效：參照文獻(xiàn)[6]標(biāo)準(zhǔn)，對兩組患者整塊切除率和組織學(xué)治愈切除率情況進(jìn)行比較：(1)整塊切除：病灶被整塊切除，獲得單塊標(biāo)本。(2)側(cè)切緣、垂直切緣陰性：標(biāo)本固定后，以2 mm間隔作垂直切片，觀察側(cè)切緣、垂直切緣是否有腫瘤細(xì)胞浸潤。(3)治愈性切除：側(cè)切緣、垂直切緣均為陰性，黏膜下浸潤距離黏膜肌層≤2 mm，且未見血管及淋巴結(jié)侵犯。不符合上述標(biāo)準(zhǔn)即為非治愈性切除。安全性評估：比較兩組患者術(shù)后感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況，評估ESD與EMR治療的安全性。復(fù)發(fā)及生存情況：兩組患者均定期門診隨訪，觀察其復(fù)發(fā)情況[7]，并比較其生存率。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較兩組患者手術(shù)時間、住院時間及住院費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.2兩組患者臨床療效比較ESD組整塊切除率、側(cè)切緣陰性率、垂直切緣陰性率及治愈切除率均顯著高于EMR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較Tab 2 Comparison of the operation condition between two groups (±s)

表3 兩組患者臨床療效比較

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較ESD組并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%(20/70)，稍低于EMR組的28.95%(22/76)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.925，P>0.05，見表4)。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4兩組患者隨訪結(jié)果比較兩組患者均完成隨訪，隨訪時間(15.90±6.82)個月(6～35個月)，隨訪期間未見患者死亡，ESD組復(fù)發(fā)率為7.14%(5/70)，顯著低于EMR組的21.05%(16/76)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.981，P<0.05)。

3 討論

早期食管癌是指局限于黏膜層及黏膜下層的癌灶，并未出現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。我國食管癌病理類型以鱗癌為主，內(nèi)鏡下可見黏膜上皮中重度增生，此時針對早期癌灶及癌前病變實施干預(yù)治療，往往可有效避免病變惡化，改善患者預(yù)后及生存質(zhì)量[8]。內(nèi)鏡下治療早期食管癌可達(dá)到與外科手術(shù)治療相同的療效，且其手術(shù)操作時間、住院時間、費用及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于后者，5年生存率可保證在90%以上，表明內(nèi)鏡對早期食管癌治療具有良好的療效及安全性[9]。

EMR是最常用的內(nèi)鏡治療方法之一，較外科手術(shù)而言，其操作簡單、效果可靠、安全性高等優(yōu)勢已得到廣泛認(rèn)可，該術(shù)式在切除病變組織的同時，有效保證了食管結(jié)構(gòu)的完整性，可避免手術(shù)對患者生活質(zhì)量造成的影響[10]。但Hanaoka等[11]發(fā)現(xiàn)，EMR切除效果受癌灶大小影響較大，若病變直徑>2 cm時，往往需采用分塊切除的方式，不僅無法提供完整的病理學(xué)診斷資料，也增加了病變殘留、復(fù)發(fā)風(fēng)險。在本次研究中，EMR組患者食管癌復(fù)發(fā)率高達(dá)21.05%，與上述結(jié)論一致。ESD是在EMR基礎(chǔ)上改進(jìn)的新興技術(shù)，其切除效果不受癌灶大小限制，可一次性完整切除大型病灶，從而提供完整的病理學(xué)資料，提高治療的可靠性[12]。本研究中，ESD組患者整塊切除率、側(cè)切緣陰性率、垂直切緣陰性率及治愈切除率均顯著高于EMR組，與文獻(xiàn)[13]結(jié)論相仿，加之ESD組復(fù)發(fā)率僅為7.14%，亦顯著低于EMR組，進(jìn)一步印證了上述結(jié)論。

需要注意的是，由于我國ESD術(shù)式開展相對較晚，且該術(shù)式操作較EMR更為復(fù)雜、難度更高，對操作者提出了更高的要求[14]。在本次研究中，兩組患者手術(shù)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明隨著ESD手術(shù)的不斷普及，臨床操作者經(jīng)驗得到了豐富，使ESD手術(shù)時間及恢復(fù)時間迅速向EMR靠攏，為ESD的推廣奠定了良好的基礎(chǔ)。在并發(fā)癥的比較中，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明ESD與EMR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相仿，雖然低于Toyonaga等[15]報道的外科術(shù)式術(shù)后40%的數(shù)據(jù)，但仍處于較高水平，考慮與為降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，術(shù)中切除范圍偏大有關(guān)，在今后的治療中，可注重術(shù)后創(chuàng)面的處理，以降低出血、感染、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)一步提高治療的安全性。

綜上所述，較EMR而言，ESD治療早期食管癌具有切除效果更好、復(fù)發(fā)率更低等優(yōu)勢，能夠在不增加術(shù)后并發(fā)癥的前提下有效改善患者預(yù)后，保證其生存質(zhì)量。相信隨著ESD的進(jìn)一步推廣，手術(shù)時間可得到進(jìn)一步縮短，患者術(shù)后并發(fā)癥率也可得到更為明顯的控制，有望促進(jìn)醫(yī)療水平的提高和患者生活質(zhì)量的改善。

[1] Haidry RJ, Dunn JM, Butt MA, et al. Radiofrequency ablation and endoscopic mucosal resection for dysplastic barrett’s esophagus and early esophageal adenocarcinoma: outcomes of the UK National Halo RFA Registry [J]. Gastroenterology, 2013, 145(1): 87-95.

[2] 房殿春. 早期食管癌: 內(nèi)鏡治療或是外科治療?[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2014, 36(3): 199-202.

Fang DC. Early esophageal cancer: endoscopic therapy or surgical therapy? [J]. Journal of Third Military Medical University, 2014, 36(3): 199-202.

[3] Chen ZY, Yang YC, Liu LM, et al. Comparison of the clinical value of multi-band mucosectomy versus endoscopic mucosal resection for the treatment of patients with early-stage esophageal cancer [J]. Oncol Lett, 2015, 9(6): 2716-2720.

[4] 王丹丹, 劉冰熔. 早期食管癌內(nèi)鏡診斷新進(jìn)展[J]. 世界華人消化雜志, 2012, 20(1): 34-40.

Wang DD, Liu BR. Advances in endoscopic diagnosis of early esophageal cancer [J]. World Chinese Journal of Digestology, 2012, 20(1): 34-40.

[5] Pech O, Bollschweiler E, Manner H, et al. Comparison between endoscopic and surgical resection of mucosal esophageal adenocarcinoma in Barrett’s esophagus at two high-volume centers [J]. Ann Surg, 2011, 254(1): 67-72.

[6] 彭貴勇, 陳磊, 龍慶林, 等. 內(nèi)鏡皮圈套扎法黏膜切除術(shù)治療早期食管癌的臨床分析[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2012, 34(19): 2009-2011.

Peng GY, Chen L, Long QL, et al. Treatment of early esophageal cancer with endoscopic mucosal resection using ligation device [J]. J Third Mil Med Univ, 2012, 34(19): 2009-2011.

[7] Manner H, Pech O, Heldmann Y, et al. Efficacy, safety, and long-term results of endoscopic treatment for early stage adenocarcinoma of the esophagus with low-risk sm1 invasion [J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2013, 11(6): 630-635.

[8] 陳子洋, 劉曉崗, 李易, 等. 內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜切除術(shù)治療早期食管癌療效觀察[J]. 中華實用診斷與治療雜志, 2014, 28(3): 263-264.

Chen ZY, Liu XG, Li Y, et al. Clinical analysis of endoscopic multi-band mucosectomy for early esophageal cancer [J]. Journal of Chinese Practical Diagnosis and Therapy, 2014, 28(3): 263-264.

[9] Isomoto H, Yamaguchi N, Minami H, et al. Management of complications associated with endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection for esophageal cancer [J]. Dig Endosc, 2013, 25 Suppl 1: 29-38.

[10] 鞠輝, 鐘蕓詩, 姚禮慶, 等. 早期食管癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后食管狹窄的危險因素分析[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2013, 30(6): 310-314.

Ju H, Zhong YS, Yao LQ, et al. Risk factors of esophageal stricture after endoscopic submucosal dissection for early stage esophageal cancer [J]. Chin J Dig Endosc, 2013, 30(6): 310-314.

[11] Hanaoka N, Ishihara R, Takeuchi Y, et al. Intralesional steroid injection to prevent stricture after endoscopic submucosal dissection for esophageal cancer: a controlled prospective study [J]. Endoscopy, 2012, 44(11): 1007-1011.

[12] 李巖, 徐宏偉, 陸喜榮, 等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期食管癌及癌前病變[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2012, 21(11): 1051-1053.

Li Y, Xu HW, Lu XR, et al. Endoscopic submucosal dissection for early esophageal carcinomas and precancerous lesions [J]. Chin J Gastroenterol Hepatol, 2012, 21(11): 1051-1053.

[13] ASGE Standards of Practice Committee, Evans JA, Early DS, et al. The role of endoscopy in Barrett’s esophagus and other premalignant conditions of the esophagus [J]. Gastrointest Endosc, 2012, 76(6): 1087-1094.

[14] Bennett C, Vakil N, Bergman J, et al. Consensus statements for management of Barrett’s dysplasia and early-stage esophageal adenocarcinoma, based on a Delphi process [J]. Gastroenterology, 2012, 143(2): 336-346.

[15] Toyonaga T, Man-i M, East JE, et al. 1,635 endoscopic submucosal dissection cases in the esophagus, stomach, and colorectum: complication rates and long-term outcomes [J]. Surg Endosc, 2013, 27(3): 1000-1008.

(責(zé)任編輯：馬 軍)

Theclinicaleffectandsafetyassessmentofendoscopicsubmucosaldissectionforearlyesophagealcancer

LU Bo, WU Mingbo, ZHOU Tian, WANG Yan, XIONG Xuanxuan, ZHANG Shuangshuang, SU Jing, ZHANG Haiyan, ZHANG Na

Department of Gastroenterology, Xuzhou Central Hospital, Xuzhou 221009, China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect and safety of endoscopic submucosal dissection (ESD) for early esophageal cancer, and explore its clinical value.MethodsThe clinical data of 146 cases of early esophageal cancer patients in Xuzhou Central Hospital from May. 2010 to May. 2015 were retrospectively analyzed. All the patients were divided into ESD group (n=70) and endoscopic mucosal resection (EMR) group (n=76) according treatment method. Efficacy, complications, recurrence and survival were compared.ResultsThe operative time, hospital stay, incidence of complications and hospital costs were not statistically significant between two groups (P>0.05). En-bloc resection rate, lateral margin negative rate, vertical negative margin resection rate and the cure rate in ESD group were significantly higher than those in EMR group (P<0.05). There was not statistically significant in complication rate between two groups (χ2=0.925,P>0.05). The recurrence rate in ESD group was significant lower than that in EMR group (χ2=5.981,P<0.05). No patient died during the follow-up period.ConclusionESD treatment on early esophageal cancer can achieve a higher rate of en-bloc resection and histological cure rate, effectively reducing the risk of recurrence in patients with good clinical efficacy and safety, it is recommended to further promote.

Endoscopic submucosal dissection; Endoscopic mucosal resection; Early esophageal cancer; Clinical effect; Safety

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.11.020

江蘇省徐州市科技計劃項目(社會發(fā)展項目)基金資助(KC14SH022)；江蘇省徐州市中心醫(yī)院碩博團(tuán)隊課題(xzs2013051)

鹿博，副主任醫(yī)師，碩士研究生。E-mail：18952171816@163.com

張娜，E-mail：zhangna3599@sina.com

R735.1

A

1006-5709(2017)11-1278-04

2016-12-27