全甲狀旁腺切除術(shù)加前臂移植術(shù)治療繼發(fā)性甲旁亢的手術(shù)體會(huì)

王龍龍，趙龍，李海霞，秦如愿，連金山，徐杰，吳潔，徐靜

（1.內(nèi)蒙古包頭市腫瘤醫(yī)院頭頸外科，內(nèi)蒙古 包頭 014030；2.內(nèi)蒙古包頭市腫瘤醫(yī)院外一病區(qū)，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

全甲狀旁腺切除術(shù)加前臂移植術(shù)治療繼發(fā)性甲旁亢的手術(shù)體會(huì)

王龍龍1，趙龍1，李海霞2*，秦如愿1，連金山1，徐杰1，吳潔1，徐靜1

（1.內(nèi)蒙古包頭市腫瘤醫(yī)院頭頸外科，內(nèi)蒙古 包頭 014030；2.內(nèi)蒙古包頭市腫瘤醫(yī)院外一病區(qū)，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

目的探討繼發(fā)性甲狀腺旁功能亢進(jìn)采取全甲狀旁腺切除術(shù)加前臂移植術(shù)治療的臨床效果。方法選取我院2014年6月至2016年6月收治的繼發(fā)性甲狀腺旁功能亢進(jìn)患者5例作為本次研究對(duì)象，入選患者均進(jìn)行全甲狀旁腺切除術(shù)，并配合前臂移植術(shù)治療，觀察對(duì)比患者手術(shù)前后堿性磷酸酶（ALP）、血鈣（Ca2+）、血磷（P3+）等指標(biāo)變化，并記錄手術(shù)前后甲狀旁腺激素iPTH值。結(jié)果患者均順利完成手術(shù)，其中有3例患者發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺4枚，有2例患者發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺3枚，均經(jīng)病理檢查確診為彌漫性增生，術(shù)后皮膚瘙癢、骨痛、低血鈣等臨床癥狀均得到改善；患者術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月ATP水平較術(shù)前有明顯改善，患者術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的Ca2+、P3+、iPTH水平較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后隨訪5至48個(gè)月，有1例繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥復(fù)發(fā)，經(jīng)種植切除后病情好轉(zhuǎn)。結(jié)論對(duì)繼發(fā)性甲狀腺旁功能亢進(jìn)疾病的治療，采取全甲狀旁腺切除術(shù)和前臂移植術(shù)聯(lián)合治療的臨床效果較好，可改善患者的臨床癥狀，且安全可靠，可作為本病的理想術(shù)式。

繼發(fā)性甲狀腺旁功能亢進(jìn)；全甲狀旁腺切除術(shù)；前臂移植術(shù)；療效

0 引言

繼發(fā)性甲狀腺旁功能亢進(jìn)是尿毒癥血液透析患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，通常表現(xiàn)為血液中鈣（Ca2+）、磷（P3+）的代謝紊亂以及甲狀旁激素水平增高等，常見(jiàn)的臨床癥狀有骨痛、皮膚瘙癢、異位鈣化等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。甲狀旁腺全切除術(shù)是臨床治療本病的常用手段，但其手術(shù)效果及安全性等問(wèn)題尚存在較多爭(zhēng)議[1]。由此，我院對(duì)繼發(fā)性甲狀腺旁功能亢進(jìn)患者采取甲狀旁腺全切除術(shù)治療的同時(shí)，配合前壁種植術(shù)治療，效果較好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文選擇5例繼發(fā)性甲狀腺旁功能亢進(jìn)癥患者，入選患者均為尿毒癥長(zhǎng)期血液透析治療者。其中男性4例，女性1例，年齡20-38歲，平均（32.5±2.3）歲；透析時(shí)間2-10年，透析4.0-4.5h/次，2-3次/周，每隔2-3周進(jìn)行一次血液透析濾過(guò)，且伴有皮膚瘙癢、高磷、骨痛、結(jié)膜充血、甲狀腺旁腺素血癥等癥狀。經(jīng)腕關(guān)節(jié)X線(xiàn)攝片顯示有骨質(zhì)疏松，經(jīng)B超顯示甲狀腺旁增生，經(jīng)血清學(xué)檢查顯示有高磷、高鈣，且采取骨化三醇膠丸治療后療效欠佳，全段甲狀旁腺激素水平（iPTH，Uintect Parathyroid Hormone）均超過(guò)1Pg/L。所有患者術(shù)前均進(jìn)行核素檢驗(yàn)，明確甲狀旁腺位置[2]。入選患者無(wú)嚴(yán)重貧血、凝血功能障礙及心肺功能不全者。

1.2 手術(shù)方法

患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行心電圖、血常規(guī)、生化、胸片等檢查，經(jīng)超聲心動(dòng)圖及頸部血管彩超檢查，全面評(píng)估患者接受全麻的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前1周開(kāi)始口服碳酸鈣，補(bǔ)充活性維生素D3，0.25μg/d，使血鈣控制在3mmol/L以下；術(shù)前1d對(duì)患者進(jìn)行一次血液透析，使采取低分子肝素抗凝。

所有患者均采取甲狀旁腺全切除術(shù)，并配合前臂自體移植術(shù)治療，在全身麻醉進(jìn)行氣管插管，頸部常規(guī)消毒處理后，于低頸部橫向做一長(zhǎng)4-5cm切口，游離甲狀腺，使甲狀旁腺兩側(cè)充分暴露，切除甲狀腺旁組織，術(shù)中并冰凍病理組織檢查，確診為甲狀腺旁腺組織，若經(jīng)病理檢查確診為彌漫性增生，應(yīng)快速將其冰凍切片剁成碎末，種植于側(cè)前臂肪撓肌內(nèi)，使用不吸收線(xiàn)縫合局部肌膜，若病理檢查確診為惡性甲狀旁腺組織，則放棄進(jìn)行前臂種植術(shù)治療[3]。治療期間密切觀察患者的臨床癥狀改善情況，并觀察其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)指標(biāo)變化，分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月測(cè)定患者堿性磷酸酶（ALP）、血鈣（Ca2+）、血磷（P3+）及甲狀旁腺激素iPTH值。于移植及非移植側(cè)上肢正中靜脈采血，測(cè)定全段甲狀旁腺素水平，并判斷移植組織是否存活。術(shù)后隨訪5至48個(gè)月，詳細(xì)記錄患者復(fù)發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

詳細(xì)整理收集結(jié)果，選取SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料均以表示，采用t檢驗(yàn)，設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

本組5例患者中，有4例患者發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺4枚，有1例患者發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺2枚，所有患者經(jīng)術(shù)中病理組織檢查確診為彌漫性增生，均順利完成手術(shù)。術(shù)后3d內(nèi)，患者骨痛、皮膚瘙癢癥狀明顯改善，術(shù)后1-2周內(nèi)癥狀基本消失，不安、乏力、煩躁及失眠等癥狀明顯減少，同時(shí)患者精神狀態(tài)、食欲改善及睡眠質(zhì)量得到明顯提高。

2.2 患者術(shù)前術(shù)后臨床指標(biāo)變化分析

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，患者術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月ATP水平較術(shù)前有明顯改善，患者術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月Ca2+、P3+、iPTH水平較術(shù)前有明顯改善，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)前術(shù)后臨床指標(biāo)變化分析

表1 患者術(shù)前術(shù)后臨床指標(biāo)變化分析

注：*與術(shù)前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 ATP（μg/L） Ca2+（mmol/L） P3+（mmol/L） iPTH（Pg/mL）術(shù)前 538.28±47.53 2.56±0.78 2.28±0.92 1624.39±126.34術(shù)后1周 549.27±49.36 1.98±0.45* 1.45±0.48* 193.27±42.18*術(shù)后1月 462.81±42.72 1.82±0.41* 1.42±0.47* 265.32±63.18*術(shù)后6月 362.19±35.26* 2.12±0.73* 1.48±0.51* 279.63±68.34*術(shù)后12月 261.28±20.12* 2.24±0.76* 1.56±0.56* 339.52±78.12*

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況分析

本組5例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，均出現(xiàn)低血鈣癥，經(jīng)應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣靜滴后好轉(zhuǎn)；有2例術(shù)后有咳嗽癥狀，主要由手術(shù)操作造成喉返神經(jīng)損傷而引起，術(shù)后2周后好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪5至48個(gè)月，發(fā)現(xiàn)有1例繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥復(fù)發(fā)，經(jīng)臨床確診為前臂種植物復(fù)發(fā)，經(jīng)種植切除后病情好轉(zhuǎn)。

3 討論

近年，隨著尿毒癥發(fā)病人數(shù)的增多，因大多患者需長(zhǎng)期接受血液透析治療，易引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)生，其是尿毒癥長(zhǎng)期血液透析治療患者最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成不良影響，同時(shí)也影響著患者的生存質(zhì)量。目前臨床治療本病的內(nèi)科治療方法有補(bǔ)充鈣攝入量、限制磷的攝入量等，但保守治療無(wú)效時(shí)，選擇手術(shù)治療可取得良好的效果[4-5]。

目前臨床治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的手術(shù)方法：甲狀旁腺全切除術(shù)聯(lián)合前臂種植術(shù)；甲狀旁腺次全切除術(shù)[6-8]。針對(duì)該病手術(shù)方式的選擇，術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)診斷是非常重要的，尤其是頸部CT檢查，其診斷結(jié)果可有效指導(dǎo)手術(shù)。甲狀旁腺次全切除術(shù)治療的理想狀態(tài)是既可緩解甲旁亢的臨床癥狀，同時(shí)又不產(chǎn)生低鈣血癥。但由于其手術(shù)切除范圍無(wú)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致手術(shù)操作難度加大[9-12]。而甲狀旁腺全切除術(shù)聯(lián)合前臂種植術(shù)可有效解決上述問(wèn)題，不僅可有效避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)還降低其復(fù)發(fā)率[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月Ca2+、P3+、iPTH水平較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時(shí)患者術(shù)后骨痛、皮膚瘙癢等臨床癥狀較治療前有明顯改善，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后出現(xiàn)的輕微并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥處理后均緩解，提示采取全甲狀旁腺切除術(shù)聯(lián)合前臂移植術(shù)的臨床效果較好，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]。本研究有1例發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥復(fù)發(fā)，經(jīng)對(duì)癥處理后病情好轉(zhuǎn)。針對(duì)此類(lèi)情況，術(shù)后合理控制飲食中磷的攝入，可減少其復(fù)發(fā)率[15]。

綜上所述，對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥疾病的治療，采取甲狀旁腺全切加前臂移植術(shù)治療的臨床效果顯著，可改善患者癥狀，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，復(fù)發(fā)率低，值得臨床應(yīng)用。

[1] 李同妙,常立欣,劉蘭,等.甲狀旁腺全切加前臂自體移植治療慢性腎功能衰竭患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效觀察[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,32(10)∶1211-1212.

[2] 薛玉仿,郝麗,王德光,等.甲狀旁腺全切并自體前臂移植術(shù)對(duì)難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者骨代謝的影響[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) ,2015,22(7)∶1008-1011.

[3] 許楠,劉新杰,周冬仙,等.甲狀旁腺全切術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥35例[J].暨南大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版 ),2014,13(2)∶182-185.

[4] 于曉霞,劉紅,常明,等.維持性血液透析患者繼發(fā)性甲旁亢的手術(shù)治療療效觀察[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志,2015,35(2)∶169-172.

[5] 蘇鵬程,阿迪力,艾力·賽丁,等.慢性腎衰繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)9例外科治療分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2011,11(25)∶6243-6244.

[6] 李銘新,劉玲,薛駿,等.尿毒癥患者甲狀旁腺全切除加前臂移植術(shù)后鈣的補(bǔ)充[J].中國(guó)血液凈化,2011,10(3)∶140-142,153.

[7] 朱曉梅,湯建明,洪秋玲,等.甲狀旁腺全切加前臂自體移植術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的圍術(shù)期護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志 ,2014,18(20)∶42-44.

[8] 葛益飛,任海濱,劉佳,等.甲狀旁腺全切除加前臂移植術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥[J].中華腎臟病雜志 ,2013,29(1)∶16-20.

[9] 趙世芬,張春爽,楊文鳳,等.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的超聲診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2013,36(1)∶61-63.

[10] 孫海勇,王田田,李洪躍,等.慢性腎功能衰竭患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的外科治療[J].腎臟病與透析腎移植雜志 ,2015,24(4)∶337-341.

[11] 周沁,楊曉晨,郁麗霞,等.甲狀旁腺全切加前臂移植術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的療效[J].江蘇醫(yī)藥 ,2015,41(22)∶2702-2704.

[12] 胡玉清,許樹(shù)根,郭明,等.甲狀旁腺全切術(shù)加前臂種植術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)25例臨床分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2014,15(11)∶978-979.

[13] 游振輝,肖雪明,陳峰,等.帶血管蒂甲狀旁腺自體移植治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥3例[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) ,2010,44(3)∶230.

[14] 于躍,張凌,姚力,等.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥行甲狀旁腺切除術(shù)后并發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)1例[J].中國(guó)血液凈化 ,2014,13(12)∶864-866.

Total Parathyroidectomy with Forearm Autograft in the Treatment of Secondary Hyperparathyroidism Surgery

WANG Long-long1, ZHAO Long1, LI Hai-xia2*, QIN Ru-yuan1, LIAN Jin-shan1, XU Jie1, WU Jie1, XU Jing1

(Head and Neck Surgery, the Tumor Hospital of Baotou,Baotou, Inner Mongolia, 014030;2. First ward of surgery, the Tumor Hospital of Baotou,Baotou, Inner Mongolia, 014030)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of total thyroidectomy plus forearm transplantation in the treatment of secondary hyperthyroidism.MethodsIn our hospital from June 2014 to June 2016 were secondary thyroid function in patients with hyperthyroidism in 5 cases as the research object, all patients underwent total parathyroidectomy with forearm autograft, and treatment,observation of patients before and after surgery compared with alkaline phosphatase (ALP), serum calcium (Ca2+), phosphorus (P3+)and other indicators of change. And record the parathyroid hormone iPTH value before and after surgery.ResultsThe patients were successfully completed surgery, including 3 cases of parathyroid found 4, 2 cases of parathyroid 3, were pathologically diagnosed as diffuse hyperplasia, postoperative skin itching, pain, hypocalcemia and other clinical symptoms were improved; Patients after 6 months and 12 months ATP level is preoperative patients significantly improved after 1 weeks, 1 months, 6 months, 12 months of Ca2+, P3+and iPTH levels were significantly improved after operation, the difference was statistically significant (P＜0.05); Patients were followed up for 5 to 48 months, there were 1 cases of secondary hyperparathyroidism complex after planting, the condition improved after resection.ConclusionThe secondary parathyroid hyperfunction of disease treatment. Take the clinical effect of total parathyroidectomy with forearm autograft combined treatment, can improve clinical symptoms of patients, and is safe and reliable, can be used as the ideal method of this disease.

Secondary parathyroid hyperfunction; Total parathyroidectomy; Forearm transplantation; Curative effect

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.20.36

王龍龍，男，漢，碩士研究生，副主任醫(yī)師，從事頭頸腫瘤外、甲狀腺研究，E-mail∶1962136296@qq.com。

李海霞 內(nèi)蒙古包頭市腫瘤醫(yī)院外一病區(qū)。