以客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試方式為導(dǎo)向的臨床本科生臨床能力訓練教學方式的研究

張婧，徐德武

（江南大學附屬醫(yī)院，江蘇 無錫 214062）

以客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試方式為導(dǎo)向的臨床本科生臨床能力訓練教學方式的研究

張婧，徐德武*

（江南大學附屬醫(yī)院，江蘇 無錫 214062）

通過對臨床醫(yī)學專業(yè)學生采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式進行培訓及考核，研究OSCE模式在臨床醫(yī)學生臨床思維能力培養(yǎng)的作用，提升臨床實際運用能力及實際操作能力，目前取得了良好的效果。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試；臨床本科生；能力訓練

0 引言

我院自2012年起成為江南大學直屬附屬醫(yī)院，不斷探索臨床本科生臨床能力訓練教學新模式，從傳統(tǒng)的紙筆考試和病房床邊考試形式轉(zhuǎn)變?yōu)榭陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）模式，其基本思想是“以操作為基礎(chǔ)”的測驗，主要由標化患者(Standardized Patients，SP) 通過臨床環(huán)境的逼真模擬，來訓練考核醫(yī)學生的交流溝通能力、病史采集體格檢查的能力、咨詢能力和職業(yè)技能等[1-3]。

1 創(chuàng)新教學理念，建立OSCE考核體系

1.1 教學理念轉(zhuǎn)變

隨著目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革及醫(yī)療模式的不斷深入，醫(yī)療行業(yè)的法制化建設(shè)的逐步完善，對醫(yī)生的臨床思維能力要求越來越高，傳統(tǒng)的醫(yī)學教育體系和能力訓練模式將不再適應(yīng)時代發(fā)展的要求，醫(yī)學教育體系和能力訓練改革是時代發(fā)展的必然要求。作為一家新的直屬附屬醫(yī)院，培養(yǎng)新的教學理念和制定新的培養(yǎng)目標是必然要求。我國傳統(tǒng)的醫(yī)學教育仍是以教師為主導(dǎo)的教學方式，教學過程中缺乏對學生進行科學的臨床思維能力的培養(yǎng)及技能訓練，僅單一的理論授課及經(jīng)驗傳授。考核過程中也經(jīng)常存在主觀性和偶然性，不能很好的體現(xiàn)學生臨床思維能力及技能水平。OSCE是一種客觀的、有序的、有組織的考核結(jié)構(gòu)，是一種目前較全面的、廣泛連續(xù)的評價體系，其考核標準是統(tǒng)一的，但又是一種靈活的考核體系，可以根據(jù)每一個醫(yī)學院、醫(yī)院自己的教學大綱、考試大綱加入相應(yīng)的考核內(nèi)容與考核方法。OSCE考核將是今后醫(yī)學生臨床能力評價考核的重要方法及趨勢。

1.2 培養(yǎng)目標的制定

臨床醫(yī)學是一門具有很強的實踐性的學科，是直接關(guān)系到人類生命健康的學科。臨床思維能力培養(yǎng)是醫(yī)學教學過程中的重要組成部分。在臨床醫(yī)學教學中只有采取科學、有效的教學方法和管理模式，培養(yǎng)醫(yī)學生正確的臨床思維能力及技能操作能力，使醫(yī)學生能適應(yīng)新形式下醫(yī)學教育發(fā)展的需求。學校以“厚德、博學、勤業(yè)、濟世”的精神為引領(lǐng)，通過小規(guī)模、精英化的培養(yǎng)模式，力求培養(yǎng)具有良好專業(yè)素養(yǎng)、初步臨床工作能力和終身學習能力，立足服務(wù)無錫地區(qū)，輻射全國的醫(yī)療衛(wèi)生人才，造就“高素質(zhì)、厚基礎(chǔ)、強技能”的臨床應(yīng)用型醫(yī)學生。

1.3 建立OSCE培養(yǎng)考核體系，加強考核管理

建立科學的考核體系，加強考核管理，能有力地促進學生臨床實際運用能力及實際操作能力。2002年，“全球醫(yī)學教育最低基本要求”(global minimum essential requirements in medical education，GMER)的發(fā)表，對各醫(yī)學院校教育理念產(chǎn)生了深遠的影響。GMER是指從醫(yī)學院校畢業(yè)的學生都必須具備的基本素質(zhì)，包括醫(yī)學知識、臨床技能、職業(yè)態(tài)度、行為和職業(yè)道德等。醫(yī)學知識和臨床技能是最基礎(chǔ)、最根本的要求，而職業(yè)態(tài)度、行為和職業(yè)道德則是醫(yī)療實踐的核心[4]。根據(jù)美國醫(yī)師考試委員會(NBME)研究認為醫(yī)學生應(yīng)當具備下列臨床能力：收集病史；體格檢查；運用診斷性輔助檢查；診斷能力；做出醫(yī)療決策能力；執(zhí)行醫(yī)療決策能力；繼續(xù)醫(yī)療決策能力；繼續(xù)治療護理能力；正確處理醫(yī)患關(guān)系；職業(yè)態(tài)度。結(jié)合能力要求及教學大綱要求，我院將OSCE分為三部分9小站式考核，即第一部分包括第1站檢查判讀，含放射讀片及心電圖診斷；第2站檢驗報告分析。第二部分包括第3站接診病人；第4站體格檢查；第5站病例分析；第6站病歷書寫；第7站醫(yī)患溝通技巧；第8站醫(yī)德醫(yī)風評定。第三部分：第9站基本技能操作，操作項目主要為《中國醫(yī)學生臨床技能操作指南》中的60項臨床技能，并根據(jù)臨床常見操作情況加強培訓。其中3站接診病人和第4站體格檢查均外請標準化病人(Standardized Patients, SP)，一方面有效規(guī)避了臨床診療過程及考試過程中可能發(fā)生的倫理問題, 使學生學習過程更接近臨床實際；另一方面,運用標準化的病人及病例，學生考核標準也相同，考官也能根據(jù)標準化評分予以客觀公正地打分，避免了傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性，減少了主觀性。

根據(jù)臨床醫(yī)學專業(yè)三年級、四年級課程安排，以及學生的學習進度，分段分站式的培訓，要求在進入五年級實習前將各站內(nèi)容均能得到全面學習，培養(yǎng)學生基本臨床思維能力。在進入五年級的臨床實習時前進行為期一個月的強化訓練，要求學生在進入實習前能通過教育科組織的OSCE考核。五年級實習過程中要求各內(nèi)、外、婦、兒輪轉(zhuǎn)出科考試均須按OSCE考核流程，未能通過考核將不得出科。畢業(yè)考試也由傳統(tǒng)的紙筆考試和病房床邊考試轉(zhuǎn)變?yōu)镺SCE考核。

具體培訓流程見下圖：

2 擴大基礎(chǔ)建設(shè)，積極開展OSCE工作

2.1 加強配套設(shè)施建設(shè)

2014年我院成立臨床技能中心，根據(jù)OSCE考核要求布局，并配備相應(yīng)教學模型和教學設(shè)備，如：心肺聽診模擬人、穿刺虛擬系統(tǒng)、四大穿刺模擬人、創(chuàng)傷急救超級模擬人、婦產(chǎn)分娩模擬人、心肺復(fù)蘇模擬人、新生兒心肺復(fù)蘇模擬人等，并配備臨床相同呼吸機、除顫儀、心電圖機、心電監(jiān)護儀等，培訓內(nèi)容涵蓋所有科室。2016年根據(jù)全國技能大賽的要求，新購置500萬模型供學生培訓、考核使用。2017年繼續(xù)計劃投入3000萬用于技能中心的擴建及新型教學模型、教學設(shè)備的采購工作。技能中心采用開放式管理模式，為學生提供了反復(fù)訓練的機會，有利于學生建立科學的臨床思維能力，提高學生實際操作能力。

2.2 積極開展OSCE考核工作

我院在學生培訓考試工作中開展OSCE模式的同時，2014年我院創(chuàng)建成為國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地， 2015年起連續(xù)承擔了內(nèi)科無錫市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓技能考試，考試均運用OSCE考核模式。

3 帶教師資隊伍的培養(yǎng)

3.1 OSCE理念宣教

我院要求各教研室開展針對本教研室的帶教老師及相關(guān)管理人員進行業(yè)務(wù)培訓以及注意事項的講解。做到帶教考試人人清楚OSCE考核標準，管理人員規(guī)范組織，確保OSCE流程順利開展。

3.2 加強教師隊伍建設(shè)

醫(yī)院專門成立教學辦公室，負責教學管理工作，并成立教學委員會、教學督導(dǎo)隊伍，使教學工作有了可靠的組織保障。作為直屬附屬醫(yī)院，嚴格教師資格的準入十分重要，不僅限于滿足教師資格證的條件，重點是教學能力的考核，要求各帶教老師通過院內(nèi)組織的OSCE考試，通過考核后方能帶教學生。同時積極組織帶教老師參加國家、省、市級組織的考官培訓，目前我院有執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考官15人，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓技能考官16人。

3.3 提升教師教學能力

醫(yī)院每年制訂“教師培養(yǎng)園丁計劃”，針對臨床教學中存在的問題開展專題培訓，每月進行1-2次專題培訓。并通過外聘專家進行OSCE、教學查房、案例分析、臨床技能等培訓。我院每年分批多次組織教學骨干至國內(nèi)一流院校及境外知名教學學府進行教學專項培訓和學習。

4 成果

2017年4月我院率領(lǐng)的江南大學無錫醫(yī)學院學生代表隊，作為辦院時間最短的醫(yī)學院代表隊，首次參加第八屆全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽—華東分區(qū)賽，從29只隊伍中脫穎而出，取得華東分區(qū)賽團隊三等獎，并榮獲“甲狀腺術(shù)后出血處理”單項獎。

2017年6月，江南大學無錫醫(yī)學院30名首屆臨床本科生畢業(yè)，其中研究生初試上線率82.8%，研究生錄取率72.4%，其中985高校錄取率54.5%；211高校錄取率13.6%。

5 實踐與體會

5.1 科學規(guī)劃OSCE站點，加強題庫建設(shè)

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)是一種將不同考試方法整合在一起客觀測評醫(yī)學生臨床技能的組織框架，它通過模擬臨床場景來測試醫(yī)學生的臨床能力，同時也是一種知識、技能和態(tài)度并重的臨床能力評估方法[5]。我國自上世紀90 年代起引進OSCE用于測試學生的臨床能力，開展醫(yī)學生臨床能力評價。我院自2012年醫(yī)學院建立起就開始了OSCE的探索性建設(shè)，以培養(yǎng)一名合格的醫(yī)學生為目的，成立了技能中心，并根據(jù)OSCE站點需求進行裝修布置。OSCE的標準考點一般設(shè)立20個考站，所有考生均須通過相同的考站。我院根據(jù)我院現(xiàn)有情況及各教研室的實際情況，并結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試的要求，制定了適合我院學生的三大站9小站的考核流程?？紤]現(xiàn)代科學的飛速發(fā)展，站點的設(shè)置應(yīng)進行動態(tài)調(diào)整，確保學生能學習并掌握最新的醫(yī)學技能。建立OSCE考試題庫，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為基礎(chǔ)，由各教研室不斷對題庫進行更新整合，剔除不合時宜的題目，加入新型熱點題目，保持題庫的新穎性。目前隨著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的開展，我院將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相關(guān)內(nèi)容也加入到題庫中來。

5.2 進一步加強SP的隊伍建設(shè)

隨著我國社會的發(fā)展，我國醫(yī)療體系和法律體系的完善，再加上我國醫(yī)療體制改革，醫(yī)學倫理的發(fā)展，國民自我意識的不斷提高，醫(yī)學生很少有機會能親自在病人身上進行操作。SP是OSCE 的核心要素，其培養(yǎng)質(zhì)量和訓練水平直接關(guān)系到考核體系的準確性、科學性[6]?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試主要由標化患者(SP) 通過臨床環(huán)境的逼真模擬來評價訓練臨床人員，故而SP 對于客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試評價的結(jié)果的有效性起著舉足輕重的作用[7-8]。目前我院考試均從南京醫(yī)科大學聘請專業(yè)SP，計劃明年建立我院自己的SP隊伍。

5.3 進一步加強醫(yī)學人文及醫(yī)患溝通課程建設(shè)

目前OSCE考核過程中，雖已設(shè)立了第7站醫(yī)患溝通技巧及第8站醫(yī)德醫(yī)風評定，但考核仍以理論知識考核為主，未能充分體現(xiàn)醫(yī)學人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通技巧。如何加強學生醫(yī)學人文關(guān)懷精神，提高醫(yī)患溝通能力，發(fā)揚醫(yī)德醫(yī)風教育，這是在今后OSCE考站建設(shè)中需要改進的地方[9]。

[1] Harden M R，Stevenson M，DowIlie W W，et al.Assessment of clinical competence using an objective structured clinical examination (OSCE)[J].British Medical Journal，1975，1(5955)：447-451.

[2] Davis M H.OSCE：the Dundee experience[J].Medical Teacher，2003，25(3)：255-261.

[3] Swar tsz M H，Co1liver J A，Robbs R S，et al.Effect of Multiple Standardized patients on Case and examination means and passing rates[J].Academic Medicine，1999，74(10)：S131-S134.

[4] 羅輝,林春.以需求為導(dǎo)向構(gòu)建多元化的臨床技能訓練體系[J].高校研究，2015,16(17)∶474-475.

[5] 王斌全.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的產(chǎn)生及發(fā)展[J].護理研究，2008(5)：1221-1222.

[6] 于鳳秀.標準化病人在臨床教學中的應(yīng)用及思考[J].中國實用醫(yī)藥 ,2012(17)∶272-273.

[7] 張偉,王海平,袁佳英,等.我國客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)的現(xiàn)況分析[J].醫(yī)學教育,2013,11(10)∶143-144.

[8] 閆妍,時鋼,張媛媛,等.OSCE臨床考核實踐價值及應(yīng)用體會[J].醫(yī)學理論與實踐,2015,28(16)∶2265-2266.

[9] 吳玉蓉,傅曉敏,唐繼志，等.國內(nèi)外客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試現(xiàn)狀及改進設(shè)想[J].中國高等醫(yī)學教育,2016,12(11)∶13-14.

The Study of Teaching Methods for Clinical Competence Training of Clinical Undergraduates Guided by Objective Structured Clinical Examinations

ZHANG Jing, XU De-wu*

(Affiliated Hospital of Jiangnan University, Wuxi, Jiangsu, 214062 )

Through using objective structured clinical examination (OSCE) mode for training and assessment of the clinical medical students, we investigate the effect of the clinical thinking ability training, improving the clinical practical ability and the practical skills of the clinical medical students under the OSCE mode. Good results have been achieved at present.

Objective structured clinical examination (OSCE); Clinical undergraduates; Competence training

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.20.17

徐德武。