外固定支架急診治療不穩(wěn)定骨盆骨折的臨床觀察

余博　黃強　甘心榮　蘇華生

[摘要] 目的 探討外固定支架急診治療不穩(wěn)定骨盆骨折的臨床療效。 方法 選取2013年6月～2016年8月間我院收治的22例不穩(wěn)定骨盆骨折采用外固定支架的方式進行治療，術后定期影像學隨訪，以患者步態(tài)、疼痛情況、肢體長度、髖關節(jié)活動度、骨折復位情況等為標準進行綜合評價。 結果 20例獲得隨訪，隨訪時間12～42個月，平均（24.0±2.1）個月。術后6個月綜合評價，優(yōu)13例占66%，良4例占25%，可3例占9%，優(yōu)良率91%。 結論 對于不穩(wěn)定型的骨盆骨折，骨盆外固定架能迅速完成骨折的復位固定，能起到積極的抗休克作用，同時既可作為部分不穩(wěn)定骨折的最終固定方法，也可作為臨時固定，是一種簡單有效、微創(chuàng)安全的治療方法。

[關鍵詞] 外固定支架；急診；不穩(wěn)定；骨盆骨折

[中圖分類號] R683.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）36-0071-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of external fixator in the treatment of unstable pelvic fractures. Methods 22 patients with unstable pelvic fractures admitted in our hospital from June 2013 to August 2016 were treated with external fixation. The patients were followed up for radiography regularly and were comprehensively evaluated according to their gait， pain， limb length， hip mobility， fracture reduction. Results 20 cases were followed up for 12-42 months with an average of（24.0±2.1）months. At 6 months after surgery， the comprehensive evaluation was conducted. There were 13 cases of excellence（accounting for 66%）， 4 cases of good（accounting for 25%）， 3 cases of acceptable（accounting for 9%）， with excellent and good rate of 91%. Conclusion For unstable pelvic fractures， pelvic external fixator can quickly complete the fracture fixation， can play a positive anti-shock effect. And the pelvic external fixator can not only be the final fixation of some unstable fractures， but also be a temporary fixation， which is a simple， effective， minimally invasive and safe treatment.

[Key words] External fixator；Emergency；Instability；Pelvic fracture

不穩(wěn)定骨盆骨折通常是高能量暴力所致的嚴重創(chuàng)傷，常合并其他臟器損傷，可直接導致失血性休克，死亡率高[1，2]。骨盆外固定架早期應用于不穩(wěn)定性骨盆骨折可有效地穩(wěn)定骨盆，控制出血，減輕疼痛和治療其他損傷，同時也降低了后期必要時需行切開復位內固定術的難度[3]。選取2013年6月～2016年8月間本院對于22例不穩(wěn)定骨盆骨折，急診采用骨盆外固定支架治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例患者中，男16例，女6例；年齡23～62歲，平均（36.7±4.3）歲；致傷原因：高處墜落傷11例，交通事故傷9例，重物壓傷2例；閉合傷21例，開放傷1例；合并休克2例，顱腦損傷3例，髖臼骨折5例，股骨、脛腓骨骨折3例，尿道斷裂1例；根據Tile分型，Tile B型10例（B1型3例，B2型5例，B3型2例），Tile C型12例（C1型3例，C2型6例，C3型3例），22例患者均為不穩(wěn)定性骨折。

1.2手術方法

患者入院后即刻完善X線（骨盆前后位、入口位及出口位片）、CT檢查以明確診斷，同時監(jiān)測各項生命體征變化，對休克患者積極抗休克處理。所有患者均于傷后3～8 h，平均（4.3±1.1）h行骨盆外固定架固定。具體方法：患者平臥，局麻后于髂前上棘后方1.5～2.0 cm處沿髂嵴做約2.0 cm皮膚切口（亦可不用切開），經C型臂X線透視并結合影像結果，鉆頭與矢狀面成15°角鉆開皮質，將直徑5.0 mm的外固定螺釘于髂嵴中間鉆入4～5 cm深度或將螺釘的螺紋全部擰入骨質，在第一枚螺釘的后方2～3 cm處的髂嵴中間置入第2枚固定螺釘。同樣方法在對側髂骨擰入兩枚固定螺釘，透視下將骨折復位，安裝管型連接桿固定。

1.3 術后處理

對于骨折嚴重移位或復位欠滿意者，術后可配合使用下肢骨牽引。術后臥床6～8周，指導床上翻身訓練及雙下肢的功能鍛煉，預防血栓治療，定期行X線檢查。其中5例多發(fā)骨折患者在外固定支架手術后二期行切開復位內固定術治療；1例硬膜外血腫患者在外固定架術后行顱內血腫清除術；1例尿道斷裂患者在我科術后二期行尿道會師術。

1.4 觀察指標及療效評定標準[4]

觀察記錄患者的手術時間、術中出血量，根據術后患者步態(tài)、疼痛情況、肢體長度、髖關節(jié)活動度、骨折復位情況等為標準進行綜合評價。見表1。

2結果

手術用時30～60 min，平均（43±5.5）min；術中出血約5～25 mL，平均（8.0±3.5）mL。術后20例獲得隨訪，1例當日入院后3 h即因失血性休克搶救無效死亡（Tile C3型），隨訪時間12～42個月，平均（24.0±2.1）個月。2例出現(xiàn)釘道感染，感染率10%，取釘后愈合，1例出現(xiàn)醫(yī)源性股外側皮神經損傷，發(fā)生率5%，1例出現(xiàn)下肢短縮超過4 cm，2例因出現(xiàn)恥骨聯(lián)合及髖臼負重區(qū)明顯移位而改行內固定，發(fā)生率10%。術后定期行X片檢查，6～8周后攝片提示骨折初步愈合，開始扶拐下地行走，骨折全部愈合后拆除外固定架。

術后6個月隨訪結果：步態(tài)優(yōu)12例，良5例，可3例，差0例；疼痛優(yōu)13例，良4例，可3例，差0例；肢體長度優(yōu)11例，良6例，可2例，差1例；髖關節(jié)活動優(yōu)15例，良4例，可1例，差0例；骨盆分離移位優(yōu)14例，良3例，可3例，差0例；綜合評定優(yōu)13例占66%，良4例占25%，可3例占9%，差0例占0，優(yōu)良率91%。

3 討論

3.1 骨盆骨折的認識

骨盆骨折多系高能量外力所致的嚴重損傷，約半數為不穩(wěn)定性骨折，在骨關節(jié)損傷中雖占少數，但有極高地死亡率和致殘率[5，6]。早期診斷、及時復蘇治療及盡早的骨折復位固定是控制出血、降低死亡率的關鍵。以往對不穩(wěn)定型骨盆骨折常采用骨盆兜固定，但效果不佳，且并發(fā)癥多。有文獻報道[7-10]，創(chuàng)傷早期使用外固定技術使搶救期間的死亡率從22%降到了8%，大大提高了救治的成功率，同時也很大程度上降低了后期切開復位內固定治療的難度。

3.2 適應證與禁忌證

適應證[11-14]：①急診復蘇期的任何嚴重的不穩(wěn)定性骨盆骨折和脫位，用于鎮(zhèn)痛、止血、抗休克治療；②合并嚴重多發(fā)傷的不穩(wěn)定性骨盆骨折用于緩解疼痛和最大限度的恢復功能；③對于Tile B1型和Tile B2型是選擇外固定支架治療的最佳適應征，尤其是Tile B1型骨折使用外固定支架固定常可當做終末治療，對于Tile B3型和Tile C型骨折患者，急診搶救應用外固定支架固定后，后期依據影像學結果必要時更滑或加用內固定處理。禁忌證[15-18]：因髂骨粉碎性骨折而無法通過安裝固定螺釘而使外固定架達到堅強固定的目標。

3.3 優(yōu)缺點

利用外固定支架急診治療不穩(wěn)定骨盆骨折還具有諸多優(yōu)點[19-21]：①操作方便，對硬件設施要求不高，節(jié)約時間；②局麻下操作，手術創(chuàng)傷?。虎?搶救過程中，外固定支架能迅速地鎮(zhèn)痛、止血，穩(wěn)定骨盆，防止脂肪栓塞和多臟衰；④操作靈活、可塑性強，可用作搶救、復蘇的臨時固定裝置，對于Tile B1型及很大一部分的Tile B2型骨折還可作為一種確切的治療手段[22]。但外固定支架治療骨盆骨折也有其缺點，常見如釘道感染、螺釘松動、醫(yī)源性股外側皮神經損傷、生活不便等。

3.4注意事項

在實施外固定架固定的操作過程中，務必嚴格規(guī)范手術操作步驟，術前正確判斷進針點、角度，避免損傷股外側皮神經，術后定期復查，視情況行外架調整，必要時適時采取切開復位內固定以獲得更好的療效，嚴格定期釘道消毒，保持手術部位清潔[23，24]。

綜上所述，骨盆外固定支架急診治療不穩(wěn)定骨盆骨折是簡單有效、微創(chuàng)安全的方法，可迅速鎮(zhèn)痛、止血、搶救休克，為多發(fā)傷患者進一步救治創(chuàng)造條件，同時既可作為部分不穩(wěn)定骨折的最終固定方法，也可作為臨時固定，值得推廣應用，但由于引入該技術時間較短，例數偏少，缺乏長期的臨床療效觀察和隨訪，今后還需積累病例，加強隨訪，追蹤遠期療效。

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（收稿日期：2017-09-28）