曲安奈德淚阜下注射聯(lián)合翼狀胬肉切除術(shù)的臨床觀察

吳薔茵　于大仆

[摘要] 目的 探討曲安奈德淚阜下注射聯(lián)合翼狀胬肉切除術(shù)對控制術(shù)后復(fù)發(fā)的療效。 方法 選擇2016年1～11月期間收治26只翼狀胬肉眼，常規(guī)翼狀胬肉切除術(shù)后，曲安奈德注射液4 mg行淚阜下注射。觀察術(shù)后球結(jié)膜是否有結(jié)膜下翼狀胬肉樣組織增生及角膜愈合情況、角膜緣新生血管。 結(jié)果 術(shù)后1～2 d，26只眼均結(jié)膜平復(fù)、充血減輕、胬肉完全消退；角膜上皮修復(fù)、無新生血管、無胬肉增生。隨訪6～8個月，平均（7±2）個月，其中，26只眼復(fù)發(fā)1只眼，復(fù)發(fā)病例為3型。復(fù)發(fā)病例表現(xiàn)為：內(nèi)側(cè)結(jié)膜充血，結(jié)膜下翼狀胬肉樣組織增生，但侵入角膜小于2 mm。結(jié)論 曲安奈德注射液淚阜下注射對控制翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)有一定療效。

[關(guān)鍵詞] 翼狀胬肉；淚阜；瞼裂斑；曲安奈德；新生血管

[中圖分類號] R779.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）36-0067-04

[Abstract] Objective To investigate the curative effect of triamcinolone acetonide injection below the lacrimal caruncle combined with pterygium excision in controlling postoperative recurrence. Methods 26 eyes with pterygium from January to November in 2016 were selected. After conventional pterygium excision， 4 mg of triamcinolone acetonide injection was injected below the lacrimal caruncle into the lesion. Whether the bulbar conjunctiva had the subconjunctival pterygium-like tissue hyperplasia， corneal healing， limbal neovascularization were observed. Results At 1-2 days after surgery， the conjunctiva was flat， the congestion reduced and flesh completely subsided， corneal epithelial was repaired in 26 eyes， and there were no neovascularization or proliferation of pterygium. All the patients were followed up for 6-8 months， with an average of（7±2） months. Among them， 26 eyes had one case of recurrence with type 3. The manifestations of recurrence cases inluded medial conjunctival hyperemia， subconjunctival pterygium tissue-like proliferation， while the invasion of the cornea was less than 2 mm. Conclusion Triamcinolone acetonide injection below the lacrimal caruncle has some effect in controlling postoperative recurrence of pterygium.

[Key words] Pterygium； Lacrimal caruncle； Pinguecula； Triamcinolone acetonide； Neovascularizatin

翼狀胬肉是眼科的常見病，嚴(yán)重時不僅影響視功能，而且有礙美觀，目前無理想控制方法。翼狀胬肉是由增殖的球結(jié)膜侵襲到角膜上皮的病變組織，呈三角形，如翼狀。只限于瞼裂部，多見于鼻側(cè)，是纖維結(jié)締組織的變性。鼻側(cè)角膜緣相鄰處的球結(jié)膜侵襲到角膜上，呈三角形逐漸向角膜中央生長，侵及前彈性層和淺基質(zhì)層。其尖端稱為頭，角膜緣處為頸，球結(jié)膜上為體。翼狀胬肉上有血管水平走行，進(jìn)行性的翼狀胬肉充血尤為顯著，組織肥厚，頭部前方角膜上有點(diǎn)狀浸潤。主要治療方法是手術(shù)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)的翼狀胬肉，因瘢痕組織增多，瞼球粘連，眼球運(yùn)動障礙，手術(shù)更為困難，常需黏膜移植[1]，降低復(fù)發(fā)率的手術(shù)方法一直是翼狀胬肉手術(shù)研究的重要課題?，F(xiàn)在手術(shù)方法很多，在控制復(fù)發(fā)及手術(shù)的難易程度上各有其特點(diǎn)。本研究采用曲安奈德行淚阜下注射聯(lián)合翼狀胬肉切除的方法治療翼狀胬肉，在控制復(fù)發(fā)上收到一定效果，而且手術(shù)操作簡單，易于掌握，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

共手術(shù)患者26例，26只眼，男15例，女11例，最大年齡68歲，最小年齡40歲。分型：1型，胬肉較薄，血管少，增生輕，可見下面組織；3型，胬肉組織肥厚，隆起，充血明顯；2型介于兩者之間，其中1型8例，2型13例，3型5例，所有病例胬肉組織長入角膜均超過2 mm。

1.2 方法

手術(shù)均在顯微鏡下操作。術(shù)眼常規(guī)消毒鋪無菌孔巾，倍諾喜（鹽酸奧布卡因）滴眼液（參天制藥株式會社Santen Pharmaceutical Co.，Ltd. ；國藥準(zhǔn)字J20100128；規(guī)格20 mL：80 mg）表面麻醉，2%鹽酸利多卡因注射液（河北天成藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H13022313；規(guī)格5 mL：0.1 g）0.5 mL，加入0.1%鹽酸腎上腺素注射液[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司 ；國藥準(zhǔn)字H42021700；規(guī)格：1 mL：1 mg]3滴（高血壓及心臟病患者慎用），注射到胬肉處結(jié)膜下，使之隆起，局部浸潤麻醉。開瞼器撐開眼瞼，用有齒鑷夾住翼狀胬肉頭部，從其邊緣0.5 mm處做淺層角膜切開，仔細(xì)徹底地將胬肉組織與角膜組織鈍性分離到角膜緣，剝離胬肉組織后的角膜表面要光滑、平整、干凈，切記不要?dú)埩羧魏窝芾w維增生性組織，一定要盡量注意不要損傷到角膜實質(zhì)層，尤其不能穿通角膜。剪開胬肉體兩側(cè)球結(jié)膜，分離球結(jié)膜與翼狀胬肉組織，向體部分離直達(dá)淚阜前；分離角鞏膜緣處的粘連，鈍性分離鞏膜上組織[2]，此時如鞏膜有出血可電凝止血，且一定要注意區(qū)分內(nèi)直肌腱及與鞏膜的附著處，注意切勿損傷內(nèi)直肌，更不能切斷內(nèi)直肌。切除已分離的胬肉組織至淚阜前，如有瞼裂斑的改變要切除。剔除角膜上的胬肉組織，鞏膜表面要仔細(xì)刮切，使其光滑平整，結(jié)膜切口兩端做兩針張力縫合覆蓋全部創(chuàng)面，不留暴露區(qū)。取曲安奈德注射液（昆明積大制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H53021604；規(guī)格1 mL/40 mg ）4 mg，注射到淚阜處結(jié)膜下。結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼藥膏（ALCON CUSI s.a.；進(jìn)口藥品注冊標(biāo)準(zhǔn)：JX20150358；進(jìn)口藥品注冊證號H20160337；規(guī)格3.5 g（妥布霉素10.5 mg，地塞米松3.5 mg），加壓包扎，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后點(diǎn)妥布霉素地塞米松滴眼液（s.a. ALCON-COUVREUR n.v.；進(jìn)口藥品注冊標(biāo)準(zhǔn)JX20110199；進(jìn)口藥品注冊證號H20150119；規(guī)格5 mL（妥布霉素15 mg，地塞米松5 mg）或涂妥布霉素地塞米松眼藥膏，每日3～4次，可根據(jù)局部充血情況確定點(diǎn)藥時間及次數(shù)，有利于減輕水腫和炎癥反應(yīng)，并減少新生血管。術(shù)后一周拆線，避免與刺激因素接觸。

1.3觀察指標(biāo)

（1）痊愈：手術(shù)區(qū)光滑潔凈，結(jié)膜平復(fù)無充血，胬肉完全消退，角膜創(chuàng)面上皮覆蓋，無新生血管，無胬肉增生。眼壓正常。（2）復(fù)發(fā)：結(jié)膜 充血明顯，角膜創(chuàng)面新生血管及胬肉組織侵入。（3）并發(fā)癥：觀察術(shù)中出現(xiàn)內(nèi)直肌損傷、角膜穿破等并發(fā)癥，術(shù)后均未發(fā)生瞼球粘連、角膜感染、角膜潰瘍、虹膜炎、肉芽增生、眼壓升高等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

術(shù)后1～2 d，眼部刺激癥狀明顯減輕。結(jié)膜平復(fù)、充血減輕、胬肉完全消退；角膜上皮修復(fù)、無新生血管、無胬肉增生。術(shù)眼均未發(fā)生內(nèi)直肌損傷、瞼球粘連、角膜穿破、角膜感染、角膜潰瘍、虹膜炎、肉芽增生、眼壓升高等不良反應(yīng)。隨訪6～8個月，平均（7±2）個月，其中，26只眼復(fù)發(fā)1只眼，復(fù)發(fā)病例為3型，男性。復(fù)發(fā)病例表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)結(jié)膜充血，結(jié)膜下翼狀胬肉樣組織增生，但侵入角膜小于2 mm。

3討論

有關(guān)翼狀胬肉的病因，目前雖有很多學(xué)派，但尚未定論。近代研究表明，翼狀胬肉發(fā)病主要是由于氧化損傷及異常增生、角膜緣干細(xì)胞的功能缺陷、病毒感染、異常細(xì)胞及血管增生及基質(zhì)重建造成[3-4]，生長因子與細(xì)跑因子說（翼狀胬肉組織中含有大量增生的成纖維細(xì)胞，細(xì)胞因子在炎癥反應(yīng)及成纖維增生方面起重要作用。翼狀胬肉患者血清中有bFGF處于較高水平，bFGF對成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞具有分化，增殖作用，可促進(jìn)翼狀胬肉上皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增殖及新生血管形成，從而對促進(jìn)翼狀胬肉增殖和向角膜方向侵襲生長起到一定作用[5]）、遺傳、變態(tài)反應(yīng)（近年來發(fā)現(xiàn)可能與Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，組織學(xué)檢查，在翼狀胬肉基質(zhì)中，發(fā)現(xiàn)有漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸[2]）、免疫（因為在翼狀胬肉內(nèi)發(fā)現(xiàn)有漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和免疫球蛋白，而被認(rèn)為與免疫學(xué)有關(guān)。單克隆抗體研究表明，幾乎所有的淋巴細(xì)胞都是T細(xì)胞，這些細(xì)胞引起細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)和Ⅳ型超敏反應(yīng)。免疫熒光研究顯示免疫球蛋白是IgG和IgE，IgG主要在角膜基質(zhì)內(nèi)，這與漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤的區(qū)域相一致。IgE主要分布于上皮、基質(zhì)區(qū)域。IgE的出現(xiàn)表明Ⅰ型或速發(fā)型超敏反應(yīng)。正常結(jié)膜的免疫熒光研究未發(fā)現(xiàn)IgG和IgE。若IgE持續(xù)存在將導(dǎo)致慢性炎癥。這種抗原的刺激可來自像花粉、灰塵顆粒或者病毒那樣的外源性因素。值得注意的是，雖然有時偶然發(fā)現(xiàn)IgE，但這一免疫學(xué)理論仍具有一定的吸引力。在翼狀胬肉中發(fā)現(xiàn)T淋巴細(xì)胞、IgG和IgE，可以表明體液和細(xì)胞介導(dǎo)的超敏反應(yīng)與翼狀胬肉的發(fā)生有密切關(guān)系[6-8]）等，但確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。其發(fā)生發(fā)展可能與長期的外界刺激有關(guān)。多見于戶外工作者，日光照射、風(fēng)塵、煙霧、干燥、冷熱等均為此病發(fā)生的刺激因素，同時，工作勞累、睡眠不足和結(jié)膜慢性炎癥也是誘發(fā)因素。翼狀胬肉的發(fā)生發(fā)展也可能是多因素共同作用的結(jié)果，一定有其特殊性。本研究胬肉的發(fā)生發(fā)展過程，不應(yīng)忽略的一個問題，就是解剖上的特殊性，翼狀胬肉基本上都發(fā)生在內(nèi)側(cè)眼球上，而內(nèi)側(cè)與其他三個方向最大的不同點(diǎn)是沒有穹窿結(jié)膜，而與淚阜相鄰，并且很近。其次是我們在翼狀胬肉手術(shù)中均可看到，翼狀胬肉的結(jié)膜下增生組織是與淚阜下組織緊密相連的，混為一體，很難分辨出翼狀胬肉的根部的具體位置，翼狀胬肉的增生組織是在結(jié)膜下筋膜上增殖，是不侵及筋膜組織的。病理提示翼狀胬肉的增生組織主要是纖維血管組織[9]，這些血管組織的來源是否與淚阜有關(guān)？因此，不能排除翼狀胬肉的發(fā)生與發(fā)展過程中，與淚阜有著千絲萬縷的聯(lián)系。

介于上述原因我們采用曲安奈德行淚阜部位注射的方法，觀察是否可以起到控制翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的問題。曲安奈德為激素類藥，能夠抑制新生血管的形成，減少組織增生，從而抑制胬肉的復(fù)發(fā)，本組病例共26只眼，復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為3.8%，在以往的各種翼狀胬肉手術(shù)的報道中，單純翼狀胬肉手術(shù)的復(fù)發(fā)率最高[10]。由此可見加用曲安奈德行淚阜注射，是有明顯效果的。說明曲安奈德的藥物作用有效，淚阜在翼狀胬肉的發(fā)生發(fā)展過程中起到一定的作用。

本組病例，術(shù)后復(fù)發(fā)1例，為3型，而1和2型無復(fù)發(fā)，對于沒有復(fù)發(fā)的病例，分析原因有兩種可能，一個是局部藥物注射起作用，另一方面也可從另一個角度看，就是1型、2型病例的病變較輕，新生血管及增生組織少，這類病例手術(shù)效果好，復(fù)發(fā)率低，提示我們對這類病例可以早做手術(shù)。對于術(shù)后易復(fù)發(fā)的3型病例，在手術(shù)時應(yīng)選擇復(fù)發(fā)率低的術(shù)式，不要考慮術(shù)式的難易程度，同時要注意術(shù)后治療，做好術(shù)后管理，也是控制術(shù)后復(fù)發(fā)不可缺少的重要環(huán)節(jié)，本組病例只有1例復(fù)發(fā)，如及早發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)傾向，采取必要的措施進(jìn)行干預(yù)，可能會改變結(jié)果。在翼狀胬肉手術(shù)療效統(tǒng)計分析方面，最好根據(jù)翼狀胬肉分型進(jìn)行統(tǒng)計分析，為翼狀胬肉病的個體化治療和術(shù)式選擇提供可靠的依據(jù)。

研究胬肉的發(fā)生，還有一個不容忽視的問題就是瞼裂斑，臨床上翼狀胬肉均有瞼裂斑的存在，瞼裂斑被認(rèn)為是紫外線誘發(fā)膠原變性的結(jié)果，可發(fā)生瞼裂斑炎[11]。這種炎癥是一種非特異性炎癥，而胬肉也是一種非特異性炎癥的增生所致。臨床可以觀察到瞼裂斑的炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為局部充血，而血管確與淚阜相連，并可見到瞼裂斑逐漸向角膜方向移動，可騎跨在角膜緣上。如果具備了翼狀胬肉的發(fā)生條件，發(fā)展就是一種必然。是翼狀胬肉破壞了角膜緣，而不是角膜緣破壞才長翼狀胬肉。因此瞼裂斑是否是翼狀胬肉形成最早期的重要條件，如果是這樣瞼裂斑就可能是胬肉形成最早期的胚芽，而淚阜則為胬肉的生長提供了必要的營養(yǎng)支持，即新生血管的來源。我們可以考慮在翼狀胬肉形成之前進(jìn)行干預(yù)，主要是針對瞼裂斑的處理和抑制新生血管，阻止胬肉的形成和發(fā)展。臨床診斷翼狀胬肉是以翼狀胬肉長到角膜上為依據(jù)的，而事實上在翼狀胬肉侵入角膜之前就已經(jīng)形成，這時的局部改變特點(diǎn)是瞼裂斑的存在，以及瞼裂斑到淚阜間有新生血管形成并有增殖性改變。我們應(yīng)該把翼狀胬肉的研究工作提前到臨床診斷之前，這對揭示翼狀胬肉的成因及發(fā)展規(guī)律和控制方法有著重要意義。隨著對翼狀胬肉病研究的深入，將來對翼狀胬肉病的治療會簡單有效。

翼狀胬肉的復(fù)發(fā)與術(shù)后血管組織增生有關(guān)[13]，因此控制術(shù)后炎性反應(yīng)抑制血管增生非常重要，曲安奈德是一種長效抑制新生血管及炎性反應(yīng)的藥物，注射局部的藥物均維持在三周以上，很多患者做完手術(shù)，并不隨診，也不認(rèn)真點(diǎn)藥，這對術(shù)后復(fù)發(fā)是個隱患，而曲安奈德作用時間長的特點(diǎn)正好彌補(bǔ)了這方面的不足。

翼狀胬肉手術(shù)前要詳細(xì)了解患者的全身狀況，高血壓、糖尿病患者應(yīng)先內(nèi)科治療，病情控制后再考慮胬肉手術(shù)。詳查眼局部，確定無手術(shù)禁忌證。單純結(jié)膜充血明顯者應(yīng)先使用抗生素滴眼液和皮質(zhì)類固醇眼液進(jìn)行治療，待充血消退或明顯減輕后再施行手術(shù)。慢性結(jié)膜炎有黏液性分泌物，活動性沙眼病變、慢性淚囊炎、眼瞼內(nèi)翻倒睫者，均應(yīng)先治療，待徹底治愈后方可行翼狀胬肉手術(shù)治療。復(fù)發(fā)性翼狀胬肉必須等術(shù)后復(fù)發(fā)反應(yīng)完全靜止后半年才可再手術(shù)[3，15]。術(shù)前3 d抗生素滴眼液點(diǎn)眼預(yù)防感染。術(shù)前1 d常規(guī)剪眼睫毛，沖洗結(jié)膜囊，術(shù)前鎮(zhèn)靜劑、止血藥，以保證睡眠，防止術(shù)中及術(shù)后出血。術(shù)日晨常規(guī)沖洗結(jié)膜囊，無菌紗布覆蓋術(shù)眼，囑患者早餐不宜過飽，防止術(shù)中嘔吐。

手術(shù)過程中注射麻醉藥物時，動作要輕柔、準(zhǔn)確地將藥液注入，切記過深而損傷鞏膜，甚至傷及眼內(nèi)。對于不合作的患者，必要時可用開瞼器撐開眼瞼，再用固定鑷子固定眼球后予以注射。在切開和分離角膜面的胬肉組織時，一定要徹底干凈，不能留有粗糙的小凹面，是防止復(fù)發(fā)的有效措施。清除角膜表面殘留組織時一定要限于角膜的表層或極淺層，否則術(shù)后可能會因角膜瘢痕的形成而使角膜發(fā)生變形，出現(xiàn)散光，給患者增加不必要的痛苦；從角膜表面剝離胬肉組織時不能太深，不能進(jìn)入角膜深層。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)角膜創(chuàng)面有房水流出，說明已有角膜穿通，應(yīng)立即停止剝離，并仔細(xì)檢查角膜創(chuàng)面，找到穿通處并在顯微鏡下嚴(yán)密縫合，同時按眼球穿通傷進(jìn)行處理；在分離內(nèi)眥部的翼狀胬肉至半月皺襞及切除胬肉組織時，一定要注意保護(hù)內(nèi)直肌。為防止在切除胬肉時誤傷內(nèi)直肌，在切除胬肉前用鑷子夾住待切除部分不要立即剪斷，應(yīng)囑患者向左右方向注視以轉(zhuǎn)動眼球，則可判明鑷子所夾組織中是否帶有內(nèi)直肌組織。如果在切除胬肉組織后發(fā)現(xiàn)內(nèi)直肌已被剪斷，則應(yīng)立即探查斷端，尋找到已被切斷的內(nèi)直肌斷端，與原附著點(diǎn)進(jìn)行復(fù)位縫合[12]。

翼狀胬肉術(shù)后當(dāng)天減少頭部活動，盡量閉目休息。因角膜有豐富的神經(jīng)末梢，術(shù)后24～72 h眼痛明顯，有異物感、流淚、睜眼困難，必要時服用止痛藥可以很好緩解上述癥狀。注意眼部衛(wèi)生，勿用手揉眼和擠眼，保持術(shù)眼敷料完整、干燥、清潔。換藥、點(diǎn)眼藥水前認(rèn)真洗手，瓶口不可接觸眼球，將眼藥水直接滴到結(jié)膜上。為預(yù)防術(shù)后感染，出院兩周內(nèi)請勿進(jìn)入污染的環(huán)境中以免污物入眼；洗頭、洗臉、洗澡時，動作輕柔，勿使水流入眼內(nèi)。三個月內(nèi)避免激烈運(yùn)動和重體力勞動，術(shù)后換藥和定期復(fù)診非常重要。如有眼部不適、摩擦感、分泌物多、眼紅痛、視力下降等，應(yīng)隨時就診，注意避免強(qiáng)光刺激，減輕壓力及緊張性刺激[14]。術(shù)后選擇含豐富維生素、蛋白質(zhì)的飲食以增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)疾病恢復(fù)，如：瘦肉、雞蛋、新鮮蔬菜及水果，還應(yīng)注意粗細(xì)糧食搭配。忌辛辣食物，勿抽煙、飲酒。

翼狀胬肉未侵及角膜瞳孔區(qū)時，不影響視力，可不必急于手術(shù)，當(dāng)遮蓋瞳孔區(qū)影響視力時再行手術(shù)。手術(shù)方法很多，常用的有單純切除術(shù)、頭部轉(zhuǎn)位術(shù)、自體結(jié)膜瓣移植術(shù)、角結(jié)膜瓣移植術(shù)、羊膜移植術(shù)、術(shù)中絲裂霉素的應(yīng)用等。徹底清除病變組織，重建眼表正常解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，緩解患者眼部不適感，從而獲得良好的視力和美容效果[15]。本手術(shù)明顯減少翼狀胬肉復(fù)發(fā)，并發(fā)癥少，損傷小，且易于掌握，方法簡單，對隨診困難的患者更有益處，并經(jīng)濟(jì)實惠，可作為翼狀胬肉手術(shù)一種方法的選擇，值得推廣。

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（收稿日期：2017-10-02）