強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)對(duì)缺血性腦卒中恢復(fù)期患者非癡呆型認(rèn)知功能障礙的影響

孫紅霞　龐秀娥　洪文武　甘泉　陳光

[摘要] 目的 探討強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)對(duì)缺血性腦卒中恢復(fù)期患者非癡呆型認(rèn)知功能障礙的影響。 方法 選取2016年1月～2017年2月神經(jīng)內(nèi)科就診的缺血性腦卒中恢復(fù)期非癡呆型認(rèn)知功能障礙患者90例，隨機(jī)分為干預(yù)組與對(duì)照組。兩組均給予活化腦細(xì)胞、控制血脂、血糖和血壓及抑制血小板聚集等基礎(chǔ)治療，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上加常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，干預(yù)組在再加以強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)，干預(yù)時(shí)間12周。與干預(yù)前后檢測(cè)比較兩組神經(jīng)、肢體運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能指標(biāo)變化。 結(jié)果 干預(yù)12周后，兩組MMSE、畫鐘試驗(yàn)和積木試驗(yàn)評(píng)分均有不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且干預(yù)組上升幅度更明顯（P<0.05）；同時(shí)兩組患者CSS評(píng)分均有不同程度下降，F(xiàn)MA評(píng)分和Barther評(píng)分均不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且干預(yù)組變化幅度更大（P<0.05）。 結(jié)論 強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)用于缺血性腦卒中恢復(fù)期非癡呆型認(rèn)知功能障礙患者能減輕或延緩其認(rèn)知功能的損害，改善其認(rèn)知功能，并能可改善其神經(jīng)和肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高其日常生活能力。

[關(guān)鍵詞] 缺血性腦卒中恢復(fù)期；非癡呆型認(rèn)知功能障礙；強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)；認(rèn)知功能

[中圖分類號(hào)] R246.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）36-0038-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of intensive cognitive intervention on non-dementia cognitive dysfunction in patients with recovery period of ischemic stroke. Methods 90 non-dementia cognitive dysfunction patients with recovery period of ischemic stroke admitted in the Department of Neurology from January 2016 to February 2017 were randomly divided into intervention group and control group. The two groups were given basic treatment including activating brain cells， controlling blood lipids， blood sugar and blood pressure and inhibiting platelet aggregation. The control group was also given routine rehabilitation training based on the above treatment. The intervention group was added with intensive cognitive intervention. The intervention time was 12 weeks. The changes of nerve， limb movement and cognitive function were compared between the two groups before and after the intervention. Results After 12 weeks of intervention， MMSE， bell-drawing test and building block test scores of both groups increased to some extent（P<0.05 or P<0.01）， and the increase magnitude of intervention group was more obvious（P<0.05）. At the same time， CSS scores of both groups declined to some extent. The scores of FMA and Barther increased in different degrees（P<0.05 or P<0.01）， and the changes in intervention group were more significant（P<0.05）. Conclusion Intensive cognitive intervention applied in non-dementia cognitive dysfunction patients with recovery period of ischemic stroke can reduce or delay the impairment of cognitive function， improve their cognitive function， improve the nerve and limbs motor function and improve their daily living ability.

[Key words] Recovery period of ischemic stroke； Non-dementia cognitive dysfunction； Intensive cognitive intervention； Cognitive function

缺血性腦卒中是中老年患者的常見病和多發(fā)病，治療后恢復(fù)期患者除神經(jīng)和肢體功能障礙以外，半數(shù)以上患者常伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙，以非癡呆型認(rèn)知障礙多見[1，2]。非癡呆型認(rèn)知障礙以視覺空間感覺障礙、記憶功能下降、執(zhí)行困難、定向力障礙和注意力下降為主，如不及時(shí)給予控制部分患者可發(fā)展為癡呆，影響其軀體和運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，給社會(huì)和家庭帶來較大的負(fù)擔(dān)[3，4]。目前對(duì)腦卒中的干預(yù)措施以肢體與語言功能干預(yù)為主，而對(duì)認(rèn)知障礙的干預(yù)國內(nèi)外鮮有報(bào)道[5]。強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)是一種對(duì)獲得性腦受損導(dǎo)致的認(rèn)知障礙而采取的干預(yù)措施，近年來逐漸應(yīng)用于缺血性腦卒中干預(yù)治療中[6，7]。本研究觀察了強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)對(duì)缺血性腦卒中恢復(fù)期患者非癡呆型認(rèn)知功能障礙的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究缺血性腦卒中恢復(fù)期非癡呆型認(rèn)知功能障礙病例共90例，均為2016年1月～2017年2月我院內(nèi)科就診病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與2010年制定的診治指南中的標(biāo)準(zhǔn)相符[8]，并通過頭顱CT或MRI檢查確診；②首次發(fā)生腦梗死，均存在不同程度的認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：①以往有短暫性腦缺血發(fā)作，出血性、缺血性或混合性腦卒中病史或癡呆者。②長(zhǎng)期服用抗精神病藥、吸毒、酗酒者；③感染性腦炎、中毒性腦病、顱腦損傷和顱內(nèi)良惡性腫瘤等導(dǎo)致認(rèn)知功能下降者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為兩組。兩組基線資料，如性別、年齡和病程等差差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本方案已通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入病例簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組均給予活化腦細(xì)胞、控制血脂、血糖和血壓及抑制血小板聚集等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上加以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括疾病健康指導(dǎo)、肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。干預(yù)組再加以強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)，內(nèi)容：①訓(xùn)練記憶能力：采用選擇詞組、圖片記憶、詞語配對(duì)等措施進(jìn)行立即回憶及短期再次回憶，強(qiáng)化瞬時(shí)和延遲記憶訓(xùn)練；②語言鍛煉能力：觀看常用物品圖片，說出其名稱進(jìn)行命名訓(xùn)練，對(duì)完整句子進(jìn)行復(fù)述訓(xùn)練其復(fù)述能力；觀看人物動(dòng)作圖片并描述說出其內(nèi)容訓(xùn)練看圖說話能力；進(jìn)行詩詞朗誦和鍛煉唱歌其訓(xùn)練其語言能力；③訓(xùn)練計(jì)算能力：通過模擬超市購物過程中的加減運(yùn)算訓(xùn)練其計(jì)算力；④視覺空間辨識(shí)能力：用彩色積木搭建房子和城堡，訓(xùn)練其空間識(shí)別能力。兩組均干預(yù)12周。與干預(yù)前后檢測(cè)比較兩組神經(jīng)、肢體運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能指標(biāo)變化。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 認(rèn)知功能評(píng)估[9，10] 采用簡(jiǎn)易精神狀況檢查量表（MMSE量表）、畫鐘試驗(yàn)及積木試驗(yàn)共同評(píng)估其認(rèn)知功能。MMSE量表、畫鐘試驗(yàn)、積木試驗(yàn)的總分分別為30分、4分和24分，其分?jǐn)?shù)越高均說明患者的認(rèn)知功能相對(duì)越佳。

1.3.2 神經(jīng)、肢體運(yùn)動(dòng)及日常生活能力的評(píng)估[11，12] 分別采用神經(jīng)功能缺損程度（CSS）評(píng)分、Fugl-Meyer量表（FMA評(píng)分）和Barther評(píng)分評(píng)估其神經(jīng)、肢體運(yùn)動(dòng)和日常生活能力。CSS總分45分，分?jǐn)?shù)越高提示神經(jīng)功能受損越大。FMA評(píng)分總分100分，分值越高提示運(yùn)動(dòng)障礙越輕。Barther量表包括上下樓梯、平地行走、床椅轉(zhuǎn)移、用廁、大小便控制、穿衣、洗澡、進(jìn)食等10項(xiàng)，總分為100分，分值越高說明日常生活能力影響越少。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MMSE、畫鐘試驗(yàn)和積木試驗(yàn)評(píng)分比較

干預(yù)12周后，兩組MMSE、畫鐘試驗(yàn)和積木試驗(yàn)評(píng)分均不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且干預(yù)組上升幅度更大（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組CSS評(píng)分、FMA評(píng)分和Barther評(píng)分比較

干預(yù)前兩組CSS評(píng)分、FMA評(píng)分和Barther評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)12周后，兩組CSS評(píng)分均有不同程度下降，F(xiàn)MA評(píng)分和Barther評(píng)分均有不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且干預(yù)組變化幅度更大（P<0.05）。見表3。

3 討論

近年來隨著人口的老齡化，缺血性腦卒中的發(fā)病率逐年上升，治療后患者除遺留肢體致殘率較高外，常遺留不同幅度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，以行為異常和認(rèn)知功能障礙較常見[13-15]。認(rèn)知功能下降者常由于記憶、注意及理解能力下降，引起思維興奮性能力下降，影響其信息傳播，導(dǎo)致肢體康復(fù)訓(xùn)練中的執(zhí)行力下降，更加重其認(rèn)知功能下降，形成惡性循環(huán)。在肢體功能康復(fù)的同時(shí)加強(qiáng)認(rèn)知功能干預(yù)，提高其認(rèn)知功能，可以提高整體康復(fù)效果[16-18]。缺血性腦卒中恢復(fù)期非癡呆型認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)理至今國內(nèi)外尚未完全研究清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病主要是由于腦卒中后患者的認(rèn)知功能區(qū)，主要是海馬-內(nèi)側(cè)顳葉-皮質(zhì)下的腦組織發(fā)生缺血、缺氧；導(dǎo)致氧自由基大量釋放引起瀑布樣改變導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，加上局部腦組織的水腫，引起腦細(xì)胞發(fā)生凋亡或壞死，引起認(rèn)知功能異常。目前治療非癡呆型認(rèn)知功能障礙常用藥主要有麥角類制劑、腦細(xì)胞代謝營(yíng)養(yǎng)藥和膽堿酯酶抑制劑，但總體來說其療效均欠理想，因此，尋找改善非癡呆型認(rèn)知功能障礙的治療藥物及干預(yù)方法顯得尤為重要[19-21]。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性是腦損傷后神經(jīng)功能恢復(fù)的基礎(chǔ)。強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)通過記憶力訓(xùn)練、語言鍛煉、計(jì)算力訓(xùn)練和視覺空間辨識(shí)能力等方面對(duì)患者在視覺、聽覺、觸覺等刺激，可以誘發(fā)與運(yùn)動(dòng)、學(xué)習(xí)、記憶等相關(guān)的腦功能區(qū)，尤其是海馬-內(nèi)側(cè)顳葉-皮質(zhì)下功能的結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯的可塑性變化，啟動(dòng)突觸產(chǎn)生使之發(fā)生突觸連接[22，23]；還能促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能的重組發(fā)揮其代償作用，使得大腦的側(cè)支循環(huán)加速形成，病灶周圍腦組織發(fā)生功能重建或代償；同時(shí)運(yùn)動(dòng)可增加大腦的血流量、新生的海馬細(xì)胞數(shù)量及腦體積，建立起新的神經(jīng)通路，減輕認(rèn)知功能的受損[24，25]。于麗[26]研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)用于腦卒中非癡呆認(rèn)知下降患者有利于提高其認(rèn)知記憶能力及日常生活能力，并可促進(jìn)其神經(jīng)功能的恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)12周后，干預(yù)組MMSE、畫鐘試驗(yàn)和積木試驗(yàn)評(píng)分評(píng)分較對(duì)照組上升幅度更大。說明強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)用于缺血性腦卒中恢復(fù)期非癡呆型認(rèn)知功能障礙患者能減輕或延緩其認(rèn)知功能的損害，改善其認(rèn)知功能。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)干預(yù)組CSS評(píng)分下降的幅度及FMA評(píng)分、Barther評(píng)分較對(duì)照組上升幅度更明顯。提示缺血性腦卒中恢復(fù)期非癡呆型認(rèn)知功能障礙患者予以強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)能可改善其神經(jīng)及肢體運(yùn)動(dòng)功能，使其能逐漸恢復(fù)正常，早日回歸社會(huì)，提高其日常生活能力。

總之，強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)用于缺血性腦卒中恢復(fù)期非癡呆型認(rèn)知功能障礙患者能減輕或延緩其認(rèn)知功能的受損，改善神經(jīng)、肢體運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能功能，提高其日常生活能力。但由于本研究納入的樣本量偏少及干預(yù)時(shí)間偏短，必要時(shí)增加樣本量及延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間進(jìn)行進(jìn)一步收入研究探討。

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（收稿日期：2017-09-11）