應重視皮膚影像輔助診斷方法的質量管理

中華醫(yī)學會皮膚性病學分會皮膚病數字化診斷亞學組

中國醫(yī)學裝備協會皮膚病與皮膚美容分會皮膚影像裝備學組

中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會皮膚影像學組

中國醫(yī)師協會皮膚科醫(yī)師分會皮膚外科亞專業(yè)委員會

中國醫(yī)療保健國際交流促進會皮膚科分會皮膚影像學組

應重視皮膚影像輔助診斷方法的質量管理

中華醫(yī)學會皮膚性病學分會皮膚病數字化診斷亞學組

中國醫(yī)學裝備協會皮膚病與皮膚美容分會皮膚影像裝備學組

中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會皮膚影像學組

中國醫(yī)師協會皮膚科醫(yī)師分會皮膚外科亞專業(yè)委員會

中國醫(yī)療保健國際交流促進會皮膚科分會皮膚影像學組

皮膚/皮損的可視化特征是皮膚病學的基礎，很多皮膚病僅根據皮損特征即可作出準確診斷。該特質使得皮膚病學與病理學、放射醫(yī)學一起，成為最適合與遠程醫(yī)學相對接的3個醫(yī)學二級學科（分別稱為teledermatology、telepathology、teleradiology）［1］。而根據我國教育部的學科目錄，僅有皮膚病學屬于臨床二級學科（另2個為基礎二級學科），因此皮膚病學是與各種基于視覺特征的圖像/數字技術以及遠程醫(yī)學聯系最為緊密的臨床學科。

近年來，隨著圖像/數字技術的不斷發(fā)展，已經出現了不少皮膚病輔助診斷方法，顯著改變了當今皮膚病學的面貌，對現代皮膚病學的發(fā)展無疑將發(fā)揮重要作用。但目前各種皮膚影像輔助診斷均存在一定程度的質量管理問題，影響著其準確性、功效性和可信度。考慮到我國人群皮膚特征，建立適用性質量體系，對于輔助診斷方法的標準化管理至關重要，亟需著力加強。

一、皮膚病的診斷和輔助診斷

皮膚病是病種最多的臨床學科，經典教科書《Rook′s Textbook of Dermatology》記載的皮膚病診斷名稱超過2 000種。皮膚病診斷是一個結合皮膚/皮損客觀表現和診斷者主觀思維能力的過程，在流程上大致經過臨床信息收集、思維整合、信息匹配、建立“疑似診斷譜”、鑒別診斷等幾個步驟，最后得出“最終診斷”（但有時未必是“正確診斷”）。這一過程既有體現因果聯系的線性思維，也有從疑似診斷中遴選“最終診斷”的網狀思維。這兩種思維模式和思維強度，是決定醫(yī)師診斷能力的關鍵要素。

皮膚病輔助診斷可拓展和深化醫(yī)師的信息獲取能力，從而提升皮膚病診斷水平和效率。除了物理性（如Wood燈）、生化性（如抗體檢測）、生物性（如真菌鏡檢）和被譽為皮膚病診斷“金標準”的組織病理學檢查外，各種皮膚影像診斷技術使得醫(yī)師識別及診斷能力的固化和轉移成為可能。這其中既包括皮膚攝影、皮膚鏡、皮膚共聚焦顯微鏡、皮膚超聲，也包括遠程皮膚病學和智慧診斷等整合性應用，成為皮膚病診斷領域的革命性突破［2?7］。

二、常用皮膚影像輔助診斷方法的質量要素分析

1.皮膚攝影：自1848年Hullihen完成首例皮膚病攝影以來，攝影就以其影像記錄能力而與皮膚病學之間產生了密切聯系，圖像對皮損特征信息的解析和記錄是文字所不能替代的，“真實、清晰而客觀”始終是皮膚攝影的基本原則和終極追求。

皮膚攝影的質量要素：①器材設備：包括相機的品牌型號、參數設置（如白平衡、快門、光圈、感光度等）和拍攝模式等，專業(yè)級數碼單反相機通常更容易拍攝出專業(yè)水準的皮膚圖像；②攝影環(huán)境：包括空間條件、光線條件及其恒定性、拍攝背景安排等；③拍攝者：包括熟練程度和藝術把握（如畫面分割構圖、光影構架等），此外拍攝者與客體的有效溝通也是保證質量的關鍵因素；④被拍攝者：包括體位姿勢及穩(wěn)定性、部位展示、拍攝距離等，與拍攝者的配合常影響拍攝效果與質量。皮膚圖像的“真實性”要求盡量不予后期調整，絕對禁止后期修改，因此對于皮膚攝影者而言，應盡量“一次性”獲得滿意的皮膚圖像［8］。

2.皮膚鏡：1663年已有學者使用顯微鏡觀察甲襞血管，可視為皮膚鏡的雛形。目前我國2萬多皮膚科醫(yī)師中，已經有相當一部分通過各種途徑配備了便攜式皮膚鏡，一部分大型醫(yī)院皮膚科也已裝備了皮膚鏡工作站，因此，從硬件角度來說，我國已具備廣泛開展皮膚鏡應用的基礎。

皮膚鏡的質量要素：①器材設備：包括皮膚鏡的品牌、型號以及參數設置等，皮膚鏡工作站價格較為昂貴，但功能強大，具備圖像分析處理和共享能力，而便攜式皮膚鏡則較為輕便易攜帶，價格相對較低；②模式選擇：根據臨床具體情況，可選擇接觸式或非接觸式、偏振光或普通光；③使用者：包括熟練程度，以及與患者溝通的程度；④皮膚鏡術語體系：目前尚未完全統(tǒng)一，隱喻性術語和描述性術語兩類并存，給使用者帶來困擾，也為交流和分享造成困難。此外，皮膚鏡特征與其他皮膚影像表現、組織病理特征之間的對應關系缺乏系統(tǒng)研究，容易造成不同皮膚影像輔助診斷手段之間的割裂［9?11］。

3.皮膚共聚焦顯微鏡和皮膚超聲：皮膚共聚焦顯微鏡基于光學聚焦原理，利用計算機三維斷層成像技術，可直觀、實時、動態(tài)地觀測皮膚特點，可部分替代皮膚組織病理學檢查，同時具備無創(chuàng)性特點，發(fā)展前景較為廣大［12］。皮膚超聲具有比皮膚共聚焦顯微鏡更深的探查范圍，適用于皮下占位性病變（實質性或空腔性）的檢查與評估，是肉眼檢查的有力補充與拓展［13］。二者設備技術和圖像標準均相對統(tǒng)一，具備先天的標準化及可交換性，質量要素與皮膚鏡相似，也表現在器材設備及參數、記錄格式及文件交換性、名詞術語的統(tǒng)一性及其與真實表型的對應關系等方面。檢查者對皮損的大范圍掃描和精準定位，是影響拍攝質量的重要因素。此外，與其他皮膚影像輔助診斷方法相比，二者均需要較長的檢查時間，需要患者配合度較高，因此，有效溝通是確保檢查質量的重要因素。

4.遠程皮膚病學：遠程皮膚病學的大規(guī)模應用最早在美國開展，基于最初建立的20余家遠程皮膚病學中心醫(yī)院，目前已發(fā)展為近百家，基本覆蓋全境各級醫(yī)療機構，顯著提升了皮膚病醫(yī)學照護的快捷性、準確性和業(yè)務能力體系水平［14］?！耙曈X能力網絡化”是遠程皮膚病學的基礎，而目前常用的皮膚影像輔助診斷方法均可數字化，均為遠程皮膚病學的有益環(huán)節(jié)。盡管遠程皮膚病學的普及及應用仍面臨挑戰(zhàn)，但已逐漸成為臨床皮膚病學的有效輔助手段［15?17］。

遠程皮膚病學的質量要素：①網絡結構：遠程皮膚病網絡的建立需要考慮地區(qū)特點（經濟和醫(yī)療資源布局）、依托單位的納入標準及選擇、合作協議的簽署與管理等，遠程皮膚病學項目的發(fā)起方是影響質量的關鍵因素；②業(yè)務流程：包括電子病歷（EMR）系統(tǒng)的建立、可共享醫(yī)學信息的采集、信息包的無損傳輸、收費模式及利益分配方案、遠程會診時間和人力資源管理等；③能力體系：包括遠程會診專家團隊的建立和管理、病例分級與醫(yī)患雙向選擇機制、適用性裝備標準及平臺構建、藥品耗材的物流傳送保障等。

三、質量體系建設的可行解決方案

我國學者從2003年就開始探討“數碼皮膚”相關問題；2008年“數字皮膚病學”概念首次被提出［18］；2010年起全國年會開始設立皮膚影像分會場；中華醫(yī)學會皮膚性病學分會于2011年成立皮膚病數字化診斷亞學組，近期籌備成立皮膚影像學組，中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會等學術組織也陸續(xù)成立皮膚圖像技術學組，為皮膚影像質量體系建設奠定了工作基礎［19］。

業(yè)已存在的質量管理問題是皮膚影像輔助診斷技術推廣的技術瓶頸和現實障礙，建立統(tǒng)一的標準化流程是解決這些問題的必由之路，后者也是皮膚科醫(yī)師使用能力水平“同質化”、產生數據“可交換”的重要保障。

1.皮膚攝影：美國梅奧診所（Mayo Clinic）是全球最早規(guī)范開展皮膚攝影的醫(yī)療機構之一，醫(yī)院的醫(yī)學中心臨床數字影像學委員會由超過180位信息技術員、數據庫管理員和計算機編程員構成，并設置60多人的專業(yè)攝影師團隊，其中羅切斯特總院皮膚科有5位，同時裝備有規(guī)范攝影室及標準SOP。配合醫(yī)院的圖像存儲和共享系統(tǒng)，每位患者的皮膚病圖像可以實現隨時調取，并可與其他醫(yī)學圖像進行實時對比，極大方便了臨床診療行為。

由國內本領域專家組聯合撰寫的《如何拍攝滿意的皮膚病皮損臨床照片》，對皮膚圖像的基本要求、環(huán)境要求、拍攝部位、標準體位、參數設置、知情同意以及隱私保護等問題，都進行了詳細闡述和介紹，可視為針對我國人群的皮膚攝影質量管理指南［20］。

2.皮膚鏡：在皮膚鏡領域，我國專家已經開展了很多有益的嘗試，其中部分工作可作為質量管理建設的開端。近期發(fā)布的《毛發(fā)疾病皮膚鏡診斷專家共識》和《紅斑鱗屑性皮膚病皮膚鏡診斷專家共識》，對于規(guī)范這兩類皮膚病的皮膚鏡診斷標準具有重要意義［21?22］。協和醫(yī)院針對兩種皮膚鏡名詞體系并存的現狀，近期對國外最新《皮膚鏡術語規(guī)范：第三次國際皮膚鏡協會會議共識》進行了解讀，推動了本領域的工作［23］。

相關學術組織應開展對不同品牌皮膚鏡的對比研究，并嘗試優(yōu)化適用于中國人群皮膚特征的參數。全國業(yè)已建立的皮膚影像中心應制定有效的數據對接和分享機制（如空軍總醫(yī)院和中日友好醫(yī)院開展的皮膚PACS系統(tǒng)對接項目），同時應開展不同皮膚影像技術之間的相關性研究。

3.遠程皮膚病學：遠程醫(yī)學實踐最早于1997年在我國開展，2003年衛(wèi)計委成立中日友好醫(yī)院等國家級遠程醫(yī)學中心，顯著推動該領域工作。近年來不斷涌現的交互性網站和手機app則發(fā)揮嘗試和促進作用?；谖覈壳搬t(yī)療法規(guī)體系，遠程皮膚病學的開展需遵循“四葉草模式”：①依托醫(yī)院建立，而非商業(yè)公司發(fā)起：可借助醫(yī)療聯合體建立中心醫(yī)院與基層醫(yī)院的網絡狀結構；②穩(wěn)定的運行平臺：可借助第三方技術開發(fā)和專業(yè)團隊管理模式；③可靠的醫(yī)學專家團隊：需建立一支具備業(yè)務素質和職業(yè)道德的專家團隊，并進行有效維護和管理；④被認可的運營和收費模式：收費需按照標準，并納入醫(yī)保和新農合（多省份已實施）。

2014年開始實施的安徽省“云醫(yī)院”是國內最早實施的基于醫(yī)院構架的遠程皮膚病學項目，較好地契合“四葉草模式”，同時在國內最早成立了皮膚病?？漆t(yī)聯體，納入省內240家醫(yī)院的750名皮膚科醫(yī)生，并實現雙向轉診、急慢分診、遠程會診、在線資訊、物流配送、學術交流及醫(yī)學教育功能，得到政府部門的高度認可和模式推廣，也是實施運行管理及質量建設的可參考模式。此外基于項目還可建立中國人群皮膚影像資源庫，是提取共性影像特征譜的大數據來源，后者也是探索智慧診斷解決方案的基礎。

四、展望

質量管理體系的建設是保障皮膚影像輔助診斷技術健康可持續(xù)發(fā)展的重要因素。對國內外業(yè)已開展的有益嘗試進行認真總結、思考和嘗試，是盡快填平補齊“標準化缺如”這一短板的有效實施路徑。各種皮膚影像輔助診斷方法與皮膚病實際發(fā)生的結構性變化之間都存在著聯系，不能把它們作為孤立的事物看待，因此質量管理體系建設也必將是一個系統(tǒng)工程，需要業(yè)內專家、學術組織、相關企業(yè)等多數相關力量的共同參與。希望這些嘗試能最終有助于建立適用于我國的皮膚影像業(yè)務能力和質量管理體系，并幫助提升我國皮膚病診斷水平。

參加撰寫專家名單崔勇（國家衛(wèi)生計生委中日友好醫(yī)院皮膚病與性病科）、林艷（安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院皮膚性病科）、于瑞星（國家衛(wèi)生計生委中日友好醫(yī)院皮膚病與性病科）、王磊（國家衛(wèi)生計生委中日友好醫(yī)院皮膚病與性病科）、冉玉平（四川大學華西醫(yī)院皮膚性病科）、劉潔（中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)院皮膚性病科）、孫秋寧（中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)院皮膚性病科）、李航（北京大學第一醫(yī)院皮膚性病科）、孟如松（解放軍空軍總醫(yī)院皮膚病醫(yī)院）、鄒先彪（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院皮膚性病科）、鄭亞杰（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院皮膚性病科）、徐峰（復旦大學附屬華山醫(yī)院皮膚性病科）、章星琪（中山大學第一醫(yī)院皮膚性病科）、謝鳳英（北京航空航天大學宇航學院圖像中心）、于建斌（鄭州大學第一醫(yī)院皮膚性病科）、樊翌明（廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院皮膚性病科）、張海龍（第四軍醫(yī)大學西京皮膚醫(yī)院）、李政霄（西安交通大學第二醫(yī)院皮膚病醫(yī)院）、馬慧群（西安交通大學第二醫(yī)院皮膚病醫(yī)院）、劉華緒（山東省皮膚病醫(yī)院）、陳柳青（武漢大學第一醫(yī)院皮膚性病科）

執(zhí)筆者 崔勇

［1］Perednia DA,Allen A.Telemedicine technology and clinical applications［J］.JAMA,1995,273（6）:483?488.DOI:10.1001/ jama.1995.03520300057037.

［2］冉玉平.新視野、新平臺、新模式-皮膚鏡在皮膚病性病診治中應用體會和展望［J］.皮膚病與性病,2014,36（1）:13?16.

［3］Huang JH,Tang JQ,Ran YP.Indicators for differentiating atypical discoid lupus erythematosus from epifolliculitis with dermoscopy［J］.Chin Med J（Engl）,2016,129（10）:1255?1256. DOI:10.4103/0366?6999.181953.

［4］孟如松,蔡瑞康,趙廣,等.皮膚鏡圖像分析技術在育發(fā)類產品的功效評價研究［J］.CT理論與應用研究,2010,19（1）:71?76.

［5］趙瑩,蔡澤明,鞏毓剛,等.斑禿皮損的皮膚鏡影像及其與臨床病理的關系［J］.中華皮膚科雜志,2011,44（1）:30?34.DOI: 10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2011.01.011.

［6］章星琪.常見脫發(fā)疾病皮膚鏡征象與病理的聯系［J］.臨床皮膚科雜志,2011,40（12）:771?774.DOI:10.3969/j.issn.1000?4963.2011.12.034.

［7］夏金玉,邵麗,張斌,等.皮膚鏡臨床應用新進展［J］.實用皮膚病學雜志,2015,（4）:280?283.DOI:10.11786/sypfbxzz.1674?1293.20150412.

［8］崔勇,Daniel Su WP,Davis MD,等.皮膚病攝影的回顧和展望［J］.中華皮膚科雜志,2011,44（10）:754?755.DOI:10.3760/ cma.j.issn.0412?4030.2011.10.030.

［9］Pfister R.Practical possibilities of dermatoscopy for clinical and research purposes［J］.Der Hautarzt,1955,6（2）:74?77.

［10］Lallas A,Zalaudek I,Argenziano G,et al.Dermoscopy in general dermatology［J］.Dermatol Clin,2013,31（4）:679?694,x.DOI: 10.1016/j.det.2013.06.008.

［11］Haspeslagh M,No? M,De Wispelaere I,et al.Rosettes and other white shiny structures in polarized dermoscopy:histological correlate and optical explanation［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2016,30（2）:311?313.DOI:10.1111/jdv.13080.

［12］李泓馨,張選棉,高天文.“皮膚CT”——皮膚病診斷的新手段［J］.中國皮膚性病學雜志,2007,21（7）:432?434.DOI: 10.3969/j.issn.1001?7089.2007.07.024.

［13］Alfageme RF.Ultrasound skin imaging［J］.Actas Dermosifiliogr, 2014,105（10）:891?899.DOI:10.1016/j.ad.2013.11.015.

［14］Armstrong AW,Wu J,Kovarik CL,et al.State of teledermatology programs in the United States［J］.J Am Acad Dermatol,2012,67（5）:939?944.DOI:10.1016/j.jaad.2012.02.019.

［15］崔勇,Daniel Su WP,Davis MD,等.遠程皮膚病學的現狀和展望［J］.中國皮膚性病學雜志,2011,25（11）:829?831.

［16］Di SA,Zalaudek I,Argenziano G,et al.Feasibility of a two?step teledermatologic approach for the management of patients with multiple pigmented skin lesions［J］.Dermatol Surg,2007,33（6）: 686?692.DOI:10.1111/j.1524?4725.2007.33144.x.

［17］Esteva A,Kuprel B,Novoa RA,et al.Dermatologist?level classification of skin cancer with deep neural networks［J］. Nature,2017,542（7639）:115?118.DOI:10.1038/nature21056.

［18］崔勇,楊森,張學軍.數碼技術與皮膚病學［J］.臨床皮膚科雜志,2008,37（1）:61?62.DOI:10.3969/j.issn.1000?4963.2008.01. 037.

［19］崔勇,林艷,于瑞星,等.歷史、現狀及發(fā)展方略——皮膚鏡在中國［J］.中國皮膚性病學雜志,2017,31（2）:119?122.DOI: 10.13735/j.cjdv.1001?7089.201608024.

［20］李政霄,馬慧群,于建斌,等．如何拍攝滿意的皮膚病皮損臨床照片［J］.中國皮膚性病學雜志,2014,28（11）:1184?1186. DOI:10.13735/j.cjdv.1001?7089.2014.1184.

［21］中西醫(yī)結合學會皮膚性病學專業(yè)委員會皮膚影像學亞專業(yè)委員會.毛發(fā)疾病皮膚鏡診斷專家共識［J］.中國麻風皮膚病雜志,2016,32（3）:129?132.

［22］中西醫(yī)結合學會皮膚性病學專業(yè)委員會皮膚影像學亞專業(yè)委員會.紅斑鱗屑性皮膚病皮膚鏡診斷專家共識［J］.中國麻風皮膚病雜志,2016,32（2）:65?69.

［23］劉潔.《皮膚鏡術語規(guī)范：第三次國際皮膚鏡協會會議共識》解讀［J］.中華皮膚科雜志,2017,50（4）:299?304.DOI:10.3760/ cma.j.issn.0412?4030.2017.04.017.

崔勇，Email：wuhucuiyong@vip.163.com

米爾斯坦亞美醫(yī)學基金會項目“中國人群皮膚病數字圖片資源庫的建立與應用”

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.04.001

2017?02?03）

（本文編輯：顏艷）