基于德爾菲法的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥高危人群自我管理行為量表條目篩選▲

茍 玲 張亞斌 南銳伶 陳海霞 裴菊紅 豆欣蔓,2

(1 蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅省蘭州市 730030，電子郵箱：gl920605948@163.com；2 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)理部，甘肅省蘭州市 730030)

首次中國居民骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國50歲以上人群的骨質(zhì)疏松癥患病率為19.2%，65歲以上人群的骨質(zhì)疏松癥患病率達(dá)32.0%， 50歲以上人群低骨量率高達(dá)46.4%[1]。其中，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是最常見和最主要的骨質(zhì)疏松癥類型[2]。世界衛(wèi)生組織早在2003年就強調(diào)自我管理在慢性病管理中的有效性和重要性[3]。中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會也倡導(dǎo)要提高居民對骨質(zhì)疏松的健康自我管理能力，強化群眾骨質(zhì)疏松癥的防治技能[1]。因此，使用評估工具篩選出低自我管理行為水平的骨質(zhì)疏松癥高危人群，從而針對性地開展自我管理項目以提高人群的骨質(zhì)疏松癥自我管理能力，對延緩個體骨量丟失、降低骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率至關(guān)重要。然而，目前國內(nèi)尚缺乏針對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥高危人群自我管理行為的特異性評價工具。

本研究以Bandura的社會認(rèn)知理論[4]以及Corbin和Strauss的自我管理理論[5]為量表構(gòu)建理論框架，在前期基于文獻(xiàn)分析法、頭腦風(fēng)暴法等形成的量表條目池的基礎(chǔ)上，通過德爾菲法進(jìn)行條目篩選，從而為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥高危人群自我管理行為量表的構(gòu)建提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組 課題小組成員共6人，其中副教授兼碩士研究生導(dǎo)師1人，碩士研究生5人。課題小組的主要任務(wù)是確定研究主題、繪制技術(shù)路線圖、制訂并實施研究計劃、收集并分析數(shù)據(jù)。其中應(yīng)用德爾菲法進(jìn)行條目篩選階段的具體任務(wù)為編制專家咨詢表、確定咨詢專家、整理并分析專家反饋意見、統(tǒng)計分析。

1.2 構(gòu)建量表條目池 課題小組以Bandura的社會認(rèn)知理論[4]及Corbin和Strauss的自我管理理論[5]為量表構(gòu)建的理論框架，參考其他學(xué)者對自我管理行為的定義[6-8]，采用文獻(xiàn)分析法及頭腦風(fēng)暴法，參考國內(nèi)外已開發(fā)的有關(guān)慢性病自我管理行為的量表[9]、最新的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南[10]，結(jié)合疾病特點，建立了原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥高危人群自我管理行為量表的條目池，初步分為飲食管理(6個條目)、運動管理(10個條目)、生活方式管理(8個條目)、信息管理(7個條目)、癥狀管理(7個條目)、角色管理(8個條目)、情緒管理(4個條目)、預(yù)防跌倒管理(8個條目)8個維度，共58個條目。

1.3 制定專家咨詢表 第一輪專家咨詢表共包括兩大模塊。第一模塊為問卷說明，主要介紹研究背景及目的、本次函詢目標(biāo)及任務(wù)等。第二模塊包括兩個部分：(1)第一部分為專家評價表，專家對條目進(jìn)行重要性評分，其中評分標(biāo)準(zhǔn)“很重要”“重要”“一般”“不重要”“很不重要”，分別賦值為5、4、3、2、1分，并要求專家在“修改意見”欄中給出增刪或修改條目意見。(2)第二部分為專家基本情況咨詢表，包括專家基本信息、專家對條目的判斷依據(jù)及其影響程度調(diào)查表(判斷依據(jù)及其量化賦值見表1)、專家對條目的熟悉程度調(diào)查表，其中熟悉程度調(diào)查表分為“很熟悉”“熟悉”“較熟悉”“一般”“較不熟悉”“很不熟悉”6個級別，分別賦值為0.9、0.7、0.5、0.3、0.1、0[11]。第二輪專家咨詢表包括兩大模塊，第一模塊主要介紹研究前期已完成的工作、本次函詢目標(biāo)及任務(wù)，第二模塊除無專家基本信息外，其余內(nèi)容與第一輪專家基本情況咨詢表一致。

表1 對條目的判斷依據(jù)及其影響程度量化表

1.4 確定咨詢專家 確定專家納入標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷；中級及以上職稱；從事骨質(zhì)疏松癥領(lǐng)域工作10年以上；對本研究課題有一定程度的了解；自愿參與并積極配合。有學(xué)者建議使用德爾菲法時專家數(shù)量以15～50人為宜[11]，本研究綜合考慮專家的可及性進(jìn)行德爾菲咨詢專家數(shù)量的確定。

1.5 專家咨詢問卷的發(fā)放及回收 采用當(dāng)面遞送、電子郵件等方式進(jìn)行問卷發(fā)放，每一輪專家函詢時間約2周，兩輪專家函詢間隔時間約為2周，根據(jù)專家反饋意見修改制訂下一輪問卷。如果專家在上一輪咨詢過程中選擇“較不熟悉”或“很不熟悉”，則在下一輪咨詢過程中取消對該專家的函詢。本研究預(yù)計共進(jìn)行兩輪專家函詢，如果兩輪咨詢后專家意見未表現(xiàn)出較好的集中性趨勢則開始新一輪專家函詢。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。專家積極程度以專家咨詢問卷的回收率表示；專家意見集中程度以條目重要性評分的均數(shù)和滿分率進(jìn)行評價；專家意見協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)、Kendall′sW協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行評價；專家權(quán)威程度以專家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，計算公式為：Cr=(Ca+Cs)/2，其中，Ca為專家判斷依據(jù)、Cs為專家熟悉程度。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 專家基本情況 第一輪函詢發(fā)放問卷23份，最終19名專家予以回復(fù)，且根據(jù)第一輪專家反饋信息，第二輪函詢無取消咨詢的專家，故兩輪函詢專家情況一致。專家基本情況見表2。

表2 專家基本信息

2.2 專家積極程度 第一輪函詢發(fā)放問卷23份，回收問卷19份，專家積極系數(shù)為82.61%，其中有14位專家提出修改意見，提出意見率為73.68%；第二輪函詢發(fā)放問卷19份，回收問卷19份，專家積極系數(shù)為100.0%，其中有3位專家提出修改意見，提出意見率為15.79%。

2.3 專家意見集中程度 第一輪專家咨詢結(jié)果顯示：(1)一級指標(biāo)即維度的重要性得分的均數(shù)范圍為4.16～4.89分，其中均數(shù)值最小的一級指標(biāo)為“情緒管理”，均數(shù)值最大的一級指標(biāo)為“飲食管理”和“運動管理”。(2)二級指標(biāo)即條目的重要性得分的均數(shù)范圍為3.47～4.89分，其中均數(shù)值最小的條目為條目9，均數(shù)值最大的條目為條目8和條目36。(3)63%的一級指標(biāo)重要性評分滿分率大于50%，76%的二級指標(biāo)重要性評分滿分率大于50%。第二輪專家咨詢結(jié)果顯示：(1)一級指標(biāo)重要性得分的均數(shù)范圍為4.10～5.00分，其中均數(shù)值最小的一級指標(biāo)為“信息管理”，均數(shù)值最大的一級指標(biāo)為“日常生活管理”“癥狀管理”和“預(yù)防跌倒管理”。(2)二級指標(biāo)重要性得分的均數(shù)范圍為3.95～5.00分，其中均數(shù)值最小的條目為條目2，均數(shù)值最大的條目為條目8、條目21、條目23、條目35、條目37、條目38。(3)50%的一級指標(biāo)條目重要性評分滿分率大于50%，58%的二級指標(biāo)條目重要性評分滿分率大于50%。

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度

2.4.1 變異系數(shù)：第一輪專家咨詢結(jié)果顯示，二級指標(biāo)重要性評分的變異系數(shù)范圍為0.064～0.377，其中變異系數(shù)最小的條目為條目8和條目36，變異系數(shù)最大的條目為條目9；其中變異系數(shù)大于0.25的條目有條目45、條目22、條目2、條目16、條目43、條目29、條目48、條目34、條目26、條目57、條目56、條目9。第二輪專家咨詢結(jié)果顯示，二級指標(biāo)重要性評分的變異系數(shù)范圍為0～0.189，其中變異系數(shù)最小的條目為條目8、條目19、條目21、條目23、條目35、條目37、條目38，變異系數(shù)最大的條目為條目29，全部條目的變異系數(shù)均小于0.25。

2.4.2 協(xié)調(diào)系數(shù)：第一輪函詢專家Kendall′sW協(xié)調(diào)系數(shù)為0.151(χ2=163.367，df=57，P<0.01)；第二輪專家函詢Kendall′sW協(xié)調(diào)系數(shù)為0.414(χ2=291.281，df=37，P<0.01)。

2.5 專家權(quán)威程度 第一輪函詢的Cr=0.80，其中Ca、Cs分別為0.94、0.66；第二輪函詢的Cr=0.81，其中Ca、Cs分別為0.95、0.66。

2.6 第一輪專家函詢結(jié)果 第一輪專家函詢結(jié)束，課題組參考條目篩選標(biāo)準(zhǔn)及專家意見對量表進(jìn)行修改。

2.6.1 刪除條目：(1)刪除變異系數(shù)≥0.25的條目，即刪除條目2、條目9、條目16、條目22、條目26、條目29、條目34、條目43、條目45、條目48、條目56、條目57。(2)條目3“我能堅持經(jīng)常吃某些含鈣量高的食物”與條目1重復(fù)，將兩者合并，刪除條目3。(3)條目7“在進(jìn)行運動鍛煉前，我會對自己的身體狀況進(jìn)行評估”與條目8有語意重疊，刪除條目7。(4)條目27“我會定期測量并記錄身高”與條目35內(nèi)容重疊，刪除條目27。

2.6.2 合并條目：(1)條目11和條目12合并為“我每次運動前后都會分別做10 min左右的熱身運動及放松運動”。(2)條目14和條目15合并為“我堅持進(jìn)行規(guī)律運動(至少30 min/次，3次/周)”。(3)條目19和條目20合并為“我避免飲用咖啡、碳酸飲料和濃茶”。(4)條目28和條目38合并為“我定期進(jìn)行骨相關(guān)檢查(如骨密度、骨代謝標(biāo)志物等)并關(guān)注檢查結(jié)果”。(5)條目44和條目46合并為“我會與醫(yī)護(hù)人員建立良好關(guān)系(如進(jìn)行有效溝通、積極配合治療或護(hù)理)”。(6)條目51和條目52合并為“我穿合身的衣褲、合適并防滑的鞋子以避免跌倒”。

2.6.3 增加條目：增加條目“我在良好視力的情況下(如近視者佩戴合適的眼鏡等)活動以避免跌倒”，并在第二輪函詢問卷中編號為條目34。

2.6.4 內(nèi)容及措辭修改幅度較大的條目：(1)將條目1修改為“我堅持吃含鈣量高的食物(如牛奶、豆制品、魚蝦、海帶等)”。(2)將條目4修改為“我通過飲食和/或藥物的方式補充鈣和維生素D”。(3)將條目10簡化為“運動時，我遵循循序漸進(jìn)的原則”。(4)將條目24簡化為“我保持良好的睡眠習(xí)慣，規(guī)律作息”。

2.6.5 維度的調(diào)整：(1)將“飲食管理”“運動管理”“生活方式管理”合并為“日常生活管理”，并將第一輪函詢問卷中屬于該3個維度的條目均納入“日常生活管理”中。(2)將第一輪函詢中的條目32調(diào)整至“癥狀管理”維度。

2.7 第二輪專家函詢結(jié)果 第二輪函詢專家意見較為一致，最終形成的預(yù)試量表包含6個維度、38個條目。具體為日常生活管理(15個條目)、信息管理(5個條目)、癥狀管理(4個條目)、角色管理(5個條目)、情緒管理(3個條目)、預(yù)防跌倒管理(6個條目)。

3 討 論

3.1 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥高危人群自我管理行為量表的意義 骨質(zhì)疏松癥具有高患病率、致殘率、死亡率，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，已成為全球性公共健康問題之一[10]，而由于人口基數(shù)大、女性人口多、老齡化速度快等特殊國情，我國更是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)地區(qū)[12]。大量研究表明，除人種、女性絕經(jīng)、老齡化等不可控危險因素外，飲食、運動等不健康的生活方式與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)，而自我管理行為主要通過調(diào)節(jié)個體行為來影響疾病的發(fā)生和發(fā)展[13-14]。以往有關(guān)自我管理行為的研究主要針對慢性病患者，但是在醫(yī)療衛(wèi)生資源緊缺的當(dāng)下，改善慢性病高危人群自我管理行為從而預(yù)防疾病的發(fā)生，具有更重要的現(xiàn)實意義[3,15]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》也明確指出要突出解決婦女、老年人的健康問題，強調(diào)了疾病預(yù)防的重要性[16]。因此，從慢病預(yù)防及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置等角度出發(fā)，構(gòu)建科學(xué)規(guī)范的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥高危人群自我管理行為測評工具對于及早發(fā)現(xiàn)低自我管理行為水平的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥高危人群，對個性化干預(yù)措施的實施具有重要意義。

3.2 德爾菲專家咨詢結(jié)果分析 本研究中第一輪專家咨詢表中的一級指標(biāo)共涉及飲食、運動、生活方式、信息、癥狀、角色、情緒、預(yù)防跌倒8個方面，但大多數(shù)專家認(rèn)為飲食、運動、生活方式管理中的部分條目相互交錯，難以清晰地界定為某一類別，且一級指標(biāo)劃分過于詳細(xì)、層次過多，故最終將飲食、運動、生活方式管理合并為日常生活管理。根據(jù)Corbin和Strauss的理論[5]，慢性病自我管理包括疾病管理、角色管理、情緒管理三方面任務(wù)。本課題小組將疾病管理分為日常生活管理、癥狀管理、預(yù)防跌倒管理。其中，預(yù)防跌倒并非從骨質(zhì)疏松危險因素層面進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，而是避免脆性骨折的重要措施；癥狀管理中的條目均為對可能出現(xiàn)的骨質(zhì)疏松癥狀的應(yīng)對行為，也并非從危險因素層面進(jìn)行干預(yù)，與預(yù)防跌倒管理也有區(qū)別。因此，最終將日常生活管理、癥狀管理、預(yù)防跌倒管理各劃分為一個層面。此外，結(jié)合其他慢性病自我管理量表研究者的觀點，信息管理是對所有有關(guān)疾病信息的收集、整理、理解與內(nèi)化，在疾病預(yù)防中具有非常重要的臨床意義，因此在本量表一級指標(biāo)中設(shè)置該維度。

課題組根據(jù)變異系數(shù)以及專家反饋意見對二級指標(biāo)的條目進(jìn)行了增刪修改，結(jié)合內(nèi)容語意將條目盡可能合并，與此同時避免由于一味地減少條目數(shù)而造成歧義。此外，考慮非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員對條目內(nèi)容的理解情況，我們進(jìn)行斟酌后修改了部分詞語，并對原條目中模棱兩可的詞句以數(shù)字量化等方式進(jìn)行修改，對分類不恰當(dāng)?shù)亩壷笜?biāo)重新歸類。兩輪函詢后最終保留二級指標(biāo)38項。

3.3 量表條目篩選結(jié)果的可靠性分析 德爾菲法的目的在于通過多階段咨詢數(shù)名專家的意見并獲得反饋，得到一致性較高的意見或共識[17]，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域[18]。本研究在前期工作的基礎(chǔ)上嚴(yán)格制定了德爾菲專家納入及剔除標(biāo)準(zhǔn)，最終共遴選出19名專家，分別來自甘肅、青海、北京、四川、寧夏等地，涵蓋臨床護(hù)理、醫(yī)療、心理學(xué)、公衛(wèi)、教育等多個領(lǐng)域。專家從事骨質(zhì)疏松癥相關(guān)領(lǐng)域工作年限平均為18年，職稱均為中級或以上，學(xué)歷均在本科或以上，所選專家具有較好的代表性。問卷回收情況顯示，兩輪函詢的問卷回收率分別為82.61%和100.00%，提示專家積極性較高。兩輪函詢專家權(quán)威程度分別為0.80和0.81，均大于0.7，表明本研究專家具有較高的權(quán)威性。綜合考慮專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度兩方面來評價專家意見的一致性，其中變異系數(shù)越小、協(xié)調(diào)系數(shù)越大，專家協(xié)調(diào)程度越好[11]。結(jié)果顯示，第二輪函詢后專家意見趨于一致。綜上所述，應(yīng)用德爾菲法進(jìn)行原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥高危人群自我管理行為量表條目篩選的結(jié)果較為可靠。

3.4 局限性 根據(jù)Corbin和Strauss的自我管理理論[5]，疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒管理、角色管理是疾病自我管理的任務(wù)，且已有研究證實三者在疾病防治中的重要性及有效性[19-20]。本課題組根據(jù)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的特點將疾病醫(yī)學(xué)管理細(xì)化為日常生活管理、癥狀管理、預(yù)防跌倒管理，而有效的信息管理可以幫助人群獲得疾病相關(guān)知識，有利于提高人群認(rèn)知能力和疾病防治依從性[21]，因此設(shè)置了信息管理這一維度。通過兩輪函詢我們發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)專家認(rèn)為日常生活管理對于骨質(zhì)疏松預(yù)防的相關(guān)性較大且重要，而針對其他自我管理行為的意見相差較大。其中，護(hù)理管理及護(hù)理教育者對各個維度的信息均較為認(rèn)同；臨床醫(yī)學(xué)的專家更偏重有關(guān)疾病醫(yī)學(xué)的管理，而對于角色管理、信息管理等的重要性評分普遍偏低；大多數(shù)專家對于情緒管理的重要性評分較低，但心理學(xué)專家對情緒管理尤為重視。究其原因，德爾菲法是對專家意見進(jìn)行綜合分析的一種方法，具有一定的主觀性，且由于學(xué)科不同，專家意見也會各有側(cè)重，但在實質(zhì)上這也是從不同角度分析問題的表現(xiàn)，使量表構(gòu)建更加科學(xué)、全面。因此，課題小組綜合各專家意見對條目進(jìn)行了修改調(diào)整。但僅使用德爾菲法進(jìn)行量表構(gòu)建可能存在一定局限性，在未來的工作中，課題組擬將該初始量表應(yīng)用于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的高危人群，采用因子分析進(jìn)一步探索量表條目的科學(xué)性。