經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療直腸占位的臨床體會(huì)(附53例報(bào)告)*

封益飛，王詩(shī)佳，張 悅，吉 冰，錢文偉，季東健，張冬生，胥子瑋，王 勇，傅 贊，孫躍明

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京，210029)

經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療直腸占位的臨床體會(huì)(附53例報(bào)告)*

封益飛，王詩(shī)佳，張 悅，吉 冰，錢文偉，季東健，張冬生，胥子瑋，王 勇，傅 贊，孫躍明

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京，210029)

目的探討經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery，TEM)治療直腸占位性病變的應(yīng)用效果。方法總結(jié)2013年2月至2016年12月接受TEM治療的53例直腸占位患者的臨床資料，分析TEM在直腸占位性病變治療中的應(yīng)用效果。結(jié)果本組53例均成功施行TEM，其中49例行直腸壁全層切除，4例行黏膜下及肌層部分切除。手術(shù)時(shí)間20～100 min，平均(42.8±14.3) min；術(shù)中出血量5～45 ml，平均(8.2±4.4) ml。術(shù)中2例中上段直腸前壁腫瘤行全層切除時(shí)切入腹腔，立即行腹腔鏡下一期修補(bǔ)成功，術(shù)后未發(fā)生腹腔及盆腔感染。本組均無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，術(shù)后4例(7.5%)發(fā)生并發(fā)癥，其中1例術(shù)后出血、1例尿潴留、1例肺部感染、1例直腸創(chuàng)面感染，均保守治療痊愈。術(shù)后住院1～13 d，平均(4.5±2.6) d。術(shù)后隨訪5～52個(gè)月，平均(23.4±7.3)個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及控便、排便功能障礙。結(jié)論TEM是安全的，其微創(chuàng)性、療效均優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)肛直腸腫瘤切除術(shù)，可作為適合局部切除直腸病灶的首選治療方法。

直腸疾?。唤?jīng)肛門；內(nèi)窺鏡檢查；外科手術(shù)，微創(chuàng)性

經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery，TEM)是相對(duì)較新的微創(chuàng)外科技術(shù)，已被廣泛用于直腸良惡性疾病的治療，可同時(shí)完成直腸腫瘤的切除、止血與縫合[1-2]。與傳統(tǒng)經(jīng)肛直腸腫瘤局部切除術(shù)相比，TEM擁有更清晰的視野、更好的顯露效果，能真正做到精準(zhǔn)切除，同時(shí)對(duì)于位置較高的直腸腫瘤也可經(jīng)TEM途徑切除，適于距肛緣4～20 cm病變的切除。此外，與腸鏡下切除相比，TEM還可全層切除病變處直腸壁，切緣更加得到保證，并可在直視下縫合創(chuàng)面，減少術(shù)后出血、感染的發(fā)生[3]。自2013年2月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸外科獲得TEM設(shè)備并開始臨床應(yīng)用，至2016年12月，共53例患者接受TEM，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇適合局部切除的直腸良性病變或高分化的早期直腸癌患者行TEM，開展初期對(duì)病變位置、大小的要求較嚴(yán)格，僅選擇距肛緣4～12 cm、病變直徑<3 cm、占腸腔<1/3的直腸病變；后期操作經(jīng)驗(yàn)豐富后適當(dāng)放寬了對(duì)病變位置及大小的要求，病變位置距肛緣3～15 cm，腫塊直徑≤5 cm，占據(jù)腸腔≤50%。病例均由術(shù)者親自行直腸指檢，記錄腫瘤大小、活動(dòng)度、距離肛緣距離、占腸腔的范圍、具體位置等信息，術(shù)前常規(guī)行全結(jié)腸鏡檢查排除同時(shí)性多原發(fā)病變，并經(jīng)內(nèi)鏡超聲檢查評(píng)估腫瘤的浸潤(rùn)深度(T分期)；對(duì)于術(shù)前病理明確診斷為直腸癌的患者，均常規(guī)行直腸磁共振檢查，評(píng)估T分期及區(qū)域淋巴結(jié)情況。排除術(shù)前檢查提示肛門括約肌功能不良的患者。

1.2 臨床資料 2013年2月至2016年12月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸外科接受TEM的直腸占位患者53例，其中男31例，女22例；39～83歲，平均(59.5±12.6)歲。術(shù)前患者均經(jīng)肛門指檢、結(jié)腸鏡檢查及經(jīng)內(nèi)鏡超聲檢查，結(jié)合結(jié)腸鏡下活檢結(jié)果，術(shù)前診斷為直腸腺瘤(包括絨毛管狀腺瘤、管狀腺瘤)23例，早期直腸癌18例，進(jìn)展期直腸癌1例，非腫瘤性直腸息肉、直腸黏膜下結(jié)節(jié)11例。直腸病變直徑1～5 cm，平均(2.86±0.89) cm；病灶距肛緣距離3～15 cm，平均(5.5±2.8) cm。病灶在直腸的部位：直腸前壁19例，后壁14例，左側(cè)壁12例，右側(cè)壁8例。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d下午行腸道準(zhǔn)備，不使用口服抗生素。術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，不留置胃管，麻醉后留置尿管。

1.3.2 TEM手術(shù)系統(tǒng) 我們使用的是由德國(guó)制造的TEO手術(shù)系統(tǒng)，4 cm、12 cm或20 cm的軸長(zhǎng)可供選擇，使用多關(guān)節(jié)活動(dòng)臂裝置固定于手術(shù)臺(tái)上。TEO直腸鏡上有4個(gè)用橡膠袖套密封的通道，其中一個(gè)通道供腹腔鏡進(jìn)入，并與顯示器相連，與普通腹腔鏡手術(shù)時(shí)的屏幕顯示一致；另3個(gè)通道類似于腹腔鏡的操作孔，可根據(jù)需要置入器械，包括特制的組織鑷、持針鉗、剪刀及Harmonic超聲刀等。

1.3.3 麻醉與體位 選用靜吸復(fù)合氣管內(nèi)插管全身麻醉?；颊呷「叻滞劝螂捉厥?，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整為頭低腳高位。

1.3.4 操作方法[4-6]妥善連接TEM的配套裝置，適度擴(kuò)肛，將已潤(rùn)滑的直腸鏡緩慢插入直腸，蓋上直腸鏡后面板，插入雙目鏡、電視鏡，連接各管線。向直腸內(nèi)注入CO2，壓力控制在8～10 mmHg。腔鏡直視下找到病灶后將直腸鏡固定在手術(shù)床上。在顯示屏上仔細(xì)觀察病灶形態(tài)、大小，并確認(rèn)直腸鏡位置合適后，將Harmonic超聲刀置入直腸。首先于病灶四周電灼出擬切除界線，良性病灶切緣距病變0.5 cm，惡性病灶切緣距病變邊緣≥1 cm。根據(jù)術(shù)前直腸內(nèi)超聲及直腸指檢結(jié)果確定腸壁切除深度，良性病變及局限于黏膜層的病變行黏膜下及部分肌層的切除，如果浸潤(rùn)深度至黏膜下層或更深，則行腸壁全層切除。切除時(shí)首選超聲刀，止血效果好，不會(huì)因出血而影響后續(xù)縫合。切除完成后，用3-0 VICRYL可吸收線間斷縫合關(guān)閉創(chuàng)面，如果操作不困難，則推薦行縱向縫合，不會(huì)引起腸腔狹窄。如果病灶較小，或縱向縫合困難也可行橫向縫合。見圖1。

圖1 TEM設(shè)備連接及術(shù)中操作(A:TEM設(shè)備；B:連接完成后；C:手術(shù)全景；D:標(biāo)記切線；E:超聲刀切除腫物；F:縫合創(chuàng)面)

1.4 標(biāo)本處理 切下的腫瘤標(biāo)本均用大頭釘將其邊緣固定在小塊塑料泡沫上，留存標(biāo)本照片，送快速病理及常規(guī)病理檢查。

1.5 術(shù)后處理 麻醉恢復(fù)后即鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，術(shù)后第1天開始進(jìn)食，并拔除尿管，如無(wú)出血、發(fā)熱等并發(fā)癥，腸功能恢復(fù)后即可出院，定期隨訪。

2 結(jié) 果

本組53例均成功施行TEM，其中49例行直腸壁全層切除，4例行黏膜下及肌層部分切除。手術(shù)時(shí)間20～100 min，平均(42.8±14.3) min；術(shù)中出血量5～45 ml，平均(8.2±4.4) ml。術(shù)中2例腹膜返折上方直腸前壁腫瘤行全層切除時(shí)直腸穿孔，立即行腹腔鏡下直腸穿孔修補(bǔ)，并行盆腔沖洗，留置盆腔引流管，術(shù)后未發(fā)生腹腔、盆腔感染，患者順利出院。

本組無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，未發(fā)生尿道損傷、直腸陰道瘺、直腸狹窄等較嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后4例(7.5%)發(fā)生并發(fā)癥，包括:術(shù)后出血1例，為術(shù)后第1天開始經(jīng)肛門排鮮血，量<50 ml，第2天開始排少量淡血性液體，予以紗布填塞，保守治療后痊愈；尿潴留1例，該患者有前列腺增生病史，予以留置導(dǎo)尿管1周后痊愈；肺部感染1例，抗感染治療后痊愈；術(shù)后持續(xù)低熱伴肛門區(qū)明顯疼痛1例，無(wú)其他感染證據(jù)，考慮直腸創(chuàng)面感染，經(jīng)抗感染治療后痊愈。

術(shù)后病理學(xué)檢查提示早期直腸癌(pT1期)17例；進(jìn)展期直腸癌(pT2期)2例；直腸腺瘤23例，其中絨毛管狀腺瘤20例，管狀腺瘤3例；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤3例；非腫瘤性直腸息肉6例；其中炎性息肉3例，增生性息肉1例，纖維上皮性息肉1例，混合性息肉1例；直腸間質(zhì)瘤2例。標(biāo)本切緣均進(jìn)行病理學(xué)檢查，無(wú)病灶殘留。本組2例患者術(shù)后病理確診為T2期，1例術(shù)前分期為T1～2N0，距肛緣4 cm，患者保肛意愿強(qiáng)烈，行TEM切除直腸腫瘤，術(shù)中快速病理示腫瘤灶累及腸壁肌層中部，與患者家屬進(jìn)行溝通后，未追加手術(shù)，術(shù)后行同步放化療50Gy/25F，隨訪3年至今，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；1例術(shù)前MR及內(nèi)鏡超聲評(píng)估為T1，術(shù)后1周行補(bǔ)救性直腸癌根治術(shù)，再次手術(shù)病理未見腫瘤殘留及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

本組患者術(shù)后住院1～13 d，平均(4.5±2.6) d。術(shù)后患者均按期隨訪，隨訪5～52個(gè)月，平均(23.4±7.3)個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及控便、排便功能障礙。

3 討 論

20世紀(jì)80年代初，德國(guó)Buess教授研發(fā)出一套獨(dú)特的手術(shù)用直腸鏡系統(tǒng)，即TEM技術(shù)[1,7]，相較傳統(tǒng)經(jīng)肛直腸腫物局部切除術(shù)，TEM的優(yōu)勢(shì)在于提供寬敞的術(shù)野與操作空間，對(duì)早期直腸癌、直腸良性腫瘤可全層切除，且局部復(fù)發(fā)率較低[8-9]；具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低、手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間縮短、醫(yī)療費(fèi)用降低等優(yōu)勢(shì)，使患者獲益，目前國(guó)內(nèi)已有不少結(jié)直腸外科中心開展此技術(shù)[3,10]。

準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估與臨床分期有助于首次治療決策的選擇，本研究中53例患者術(shù)前均由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者親自行直腸指檢，詳細(xì)了解腫瘤大小、活動(dòng)度、距肛緣距離、占腸腔的范圍、具體位置等相關(guān)信息，并評(píng)估肛門括約肌張力、收縮力。同時(shí)常規(guī)行全結(jié)腸鏡檢查，避免遺漏近端病變；術(shù)前病理明確診斷為直腸癌的患者，均常規(guī)行直腸磁共振檢查，評(píng)估T分期及區(qū)域淋巴結(jié)情況。筆者認(rèn)為，與MRI檢查相比，經(jīng)內(nèi)鏡超聲檢查能更準(zhǔn)確地評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度(T分期)，對(duì)于準(zhǔn)備行TEM的患者，我們術(shù)前常規(guī)行經(jīng)內(nèi)鏡超聲檢查。全面的術(shù)前評(píng)估，最大程度地減少了術(shù)前分期不足或分期過度，保證了手術(shù)的順利開展，縮短了手術(shù)時(shí)間，這是TEM獲得良好療效的關(guān)鍵。

TEM行直腸腫物的切除可依據(jù)侵犯深度行黏膜下層及部分肌層切除，也可行直腸壁的全層切除，以確保環(huán)周切緣的可靠性。McCloud等[11]報(bào)道了行TEM的直腸腺瘤患者，切緣陽(yáng)性者術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月的復(fù)發(fā)率高達(dá)21.4%與30.8%，而切緣完整、陰性者術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為0與2.6%。因此，完整、陰性的環(huán)周切緣是降低直腸腺瘤TEM術(shù)后復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵因素。筆者認(rèn)為，良性病灶，切緣可距病變0.5 cm；惡性病灶，則切緣至少大于1 cm。根據(jù)術(shù)前直腸內(nèi)超聲及直腸指檢結(jié)果確定切除腸壁的深度，良性病變及局限于黏膜層的病變，行黏膜下及部分肌層切除；如浸潤(rùn)深度至黏膜下層或更深，則行腸壁全層切除。術(shù)中將切除的病變送快速病理，明確病變性質(zhì)、浸潤(rùn)深度、周邊切緣及底部切除面是否陰性。本組患者術(shù)后病理均證實(shí)切緣陰性，定期隨訪無(wú)局部復(fù)發(fā)病例。但對(duì)于T2期以上的直腸癌，因具有一定的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，行TEM局部切除仍需慎重，對(duì)于保肛意愿強(qiáng)烈的患者可先行新輔助放化療，再行TEM，也可行TEM全層切除后根據(jù)術(shù)后病理考慮追加手術(shù)或放化療[12]。

作為一種手術(shù)操作，TEM也會(huì)帶來(lái)相應(yīng)并發(fā)癥，常見的術(shù)后并發(fā)癥有出血、肛周感染、尿潴留、術(shù)后肛門失禁、直腸狹窄等[3]。此外，腹膜返折以上的病灶，較容易切通腸壁而進(jìn)入腹腔，但術(shù)中較容易發(fā)現(xiàn)，如腸腔內(nèi)氣壓下降、患者腹部隆起等，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)后可于鏡下行腸壁缺口縫合術(shù)，本組中2例患者術(shù)中切通腸壁進(jìn)入腹腔，均即刻行腹腔鏡下縫合，術(shù)后未出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥。本組病例無(wú)圍手術(shù)期死亡，無(wú)尿道損傷、直腸陰道瘺、直腸狹窄等較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后4例(7.5%)發(fā)生短期保守治療可痊愈的并發(fā)癥。筆者認(rèn)為，TEM直腸全層切除是安全的，但對(duì)于腹膜折返線以上的直腸前壁腫瘤，如采用TEM全層切除需十分謹(jǐn)慎。如果切通腸壁應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，風(fēng)險(xiǎn)是相對(duì)可控的[13-14]。本研究也發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均得到明顯縮短，此外，本研究還隨訪分析了患者術(shù)后功能恢復(fù)、復(fù)發(fā)及并發(fā)癥情況，53例患者均未發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或疾病復(fù)發(fā)，且隨訪期內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)控便、排便功能障礙，再次證實(shí)了TEM的安全性、有效性。

綜上所述，嚴(yán)格的病例篩選、規(guī)范的治療、密切的術(shù)后隨訪，可在保證TEM治療效果的前提下，發(fā)揮微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，改善患者的生活質(zhì)量與術(shù)后體驗(yàn)，可作為適合局部切除直腸病灶的首選治療方法。

[1] Buess G,Theiss R,Hutterer F,et al.Transanal endoscopic surgery of the rectum-testing a new method in animal experiments[J].Leber Magen Darm,1983,13(2):73-77.

[2] Buess GF,Raestrup H.Transanal endoscopic microsurgery[J].Surg Oncol Clin N Am,2001,10(3):709-731,xi.

[3] 林國(guó)樂,蒙家興,邱輝忠.經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(4):366-369.

[4] 林國(guó)樂,邱輝忠,肖毅,等.經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療直腸上皮內(nèi)瘤變和早期直腸癌[J].中華胃腸外科雜志,2008,11(1):39-43.

[5] 邱輝忠,林國(guó)樂,周皎琳,等.經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)在治療局限性直腸腫瘤中的應(yīng)用[J].中華外科雜志,2009,47(13):981-983.

[6] 邱輝忠,林國(guó)樂,肖毅,等.經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療直腸腫瘤120例[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2011,2(1):33-36.

[7] Burghardt J,Buess G.Transanal endoscopic microsurgery (TEM):a new technique and development during a time period of 20 years[J].Surg Technol Int,2005,14:131-137.

[8] Heidary B,Phang TP,Raval MJ,et al.Transanal endoscopic microsurgery:a review[J].Can J Surg,2014,57(2):127-138.

[9] Flexer SM,Durham-Hall AC,Steward MA,et al.TEMS:results of a specialist centre-1878[J].Surg Endosc,2014,28(6):1874-1878.

[10] 劉波,夏立建,于海華,等.經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療直腸腫瘤的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)(附106例報(bào)告)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,11(3):240-242.

[11] McCloud JM,Waymont N,Pahwa N,et al.Factors predicting early recurrence after transanal endoscopic microsurgery excision for rectal adenoma[J].Colorectal Dis,2006,8(7):581-585.

[12] Lezoche G,Baldarelli M,Guerrieri M,et al.A prospective randomized study with a 5-year minimum follow-up evaluation of transanal endoscopic microsurgery versus laparoscopic total mesorectal excision after neoadjuvant therapy[J].Surg Endosc,2008,22(2):352-358.

[13] Gavagan JA,Whiteford MH,Swanstrom LL.Full-thickness intraperitoneal excision by transanal endoscopic microsurgery does not increase short-term complications[J].Am J Surg,2004,187(5):630-634.

[14] Eyvazzadeh DJ,Lee JT,Madoff RD,et al.Outcomes after transanal endoscopic microsurgery with intraperitoneal anastomosis[J].Dis Colon Rectum,2014,57(4):438-441.

(英文編輯：柳悄然)

Applicationoftransanalendoscopicmicrosurgeryin53patientswithrectalneoplasms

FENGYi-fei,WANGShi-jia,ZHANGYue,etal.
DepartmentofColorectalSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029，China

Objective:To investigate the effect of transanal endoscopic microsurgery (TEM) in the treatment of rectal lesions.MethodsClinical data of 53 patients with rectal lesions treated by TEM between Feb.2013 and Dec.2016 were collected and the effect of TEM in treating rectal lesions was analyzed.ResultsAll 53 patients were performed TEM successfully.Surgical procedures included the full-thickness excision (49 cases) and submucosal and partial muscular excision (4 cases).The average operation time was (42.8±14.3) min (range 20-100 min).The mean operative blood loss was (8.2±4.4) ml (range 5-45 ml).Perforation into the peritoneal cavity occurred in two cases with upper middle anterior wall tumors while full thickness excision was done by TEM,and closed immediately via laparoscopic suturing without developing peritonitis or pelvic infection.There were no perioperative deaths.Postoperative complications were identified in 4 cases (7.5%),including 1 case of postoperative hemorrhage,1 case of urinary retention,1 case of pulmonary infection,and 1 case of rectal wound infection,and cured through conservative treatment.The average hospital stay after the procedure was (4.5±2.6) d (range,1-13 d).The mean follow-up time was (23.4±7.3) months (range,5-52 months).None of the 53 patients were found any recurrence or metastasis.And no control or defecation dysfunction was found during the follow-up.ConclusionsTEM is a safe and effective procedure.It is superior to traditional transanal local excision in both minimally invasive effect and curative effect.TEM is now considered as the first choice for rectal local excision.

Rectal diseases;Transanal;Endoscopy;Surgical procedures,minimally invasive

1009-6612(2017)10-0753-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.753

教育部基金項(xiàng)目(編號(hào)：2012YQ030261)；江蘇省科技廳基礎(chǔ)研究計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：BK20131448)

孫躍明，E-mail：jssym@vip.sina.com

封益飛(1982—)男，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸外科主治醫(yī)師，主要從事結(jié)直腸外科的研究。

R657.1

A

2017-07-18)