53例足部痛風石破潰患者的護理體會

梁江

【摘 要】 足部痛風石破潰是痛風性關(guān)節(jié)炎患者常見并發(fā)癥，病灶滲出物較多、易形成竇道、并發(fā)感染是傷口愈合困難的主要原因。本院醫(yī)護研究團隊對本科室2年來收治的53例足部痛風石破潰患者護理經(jīng)驗進行了總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)在抗炎抗感染治療基礎(chǔ)上緩慢降尿酸，并參照糖尿病足潰瘍創(chuàng)面處理進行分級傷口護理，臨床上可取得較好療效，且貫穿住院全程的專病健康宣教、微信延續(xù)性調(diào)護指導有助于實現(xiàn)痛風患者慢性病自我管理。

【關(guān)鍵詞】 足部痛風石破潰；痛風；傷口護理；護理體會

長期嘌呤代謝異常未得到控制，尿酸鹽結(jié)晶不斷沉積可導致痛風性關(guān)節(jié)炎的形成，而足部（尤其是第一跖趾及踝關(guān)節(jié)）是人體低垂部位，局部皮膚較薄、血液循環(huán)不佳、尿酸鹽結(jié)晶易于蓄積，因此是痛風石形成并導致急性痛風性關(guān)節(jié)炎和病理性骨折的好發(fā)部位[1]。足部痛風石破潰是痛風性關(guān)節(jié)炎常見并發(fā)癥[2]，臨床表現(xiàn)包括患處腫脹疼痛、局部破潰傷口滲出黃白色豆渣樣分泌物，甚至夾雜死骨、膿血，部分患者因傷口較深形成多個竇道、瘺管或并發(fā)感染，傷口短期難以愈合，嚴重者導致行走障礙甚至面臨截趾或截肢的風險，給患者帶來痛苦的同時也增加了家庭和社會的負擔。近年來的流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，痛風性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率日趨升高并有明顯低齡化的趨勢[3]，因此對足部痛風石破潰患者加強綜合護理及健康指導對康復預后尤其重要。本院風濕科醫(yī)護研究團隊對2年來收治的53例足部痛風石破潰患者進行系統(tǒng)全面的整體護理，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

選取2015年3月至2017年3月在本院風濕科就診的足部痛風石破潰患者53例，均明確診斷為痛風性關(guān)節(jié)炎合并足部痛風石破潰。其中男52例，女1例；年齡23～68歲，平均（49.80±10.25）歲；病程3.5～15年，平均（9.60±5.40）年；合并腎功能異常者22例；住院天數(shù)（14.32±7.35）d；入院時血尿酸水平（513.27±91.84）μmol·L-1。目前尚無足部痛風石破潰傷口評價標準，筆者主要借鑒糖尿病足潰瘍創(chuàng)面Wagner分級法[4]進行入院時傷口評價：0級，有潰瘍危險因素，當前沒有潰瘍，但存在引起潰瘍發(fā)生的危險因素；1級，表面有潰瘍存在，無感染發(fā)生；2級，潰瘍比較深，常伴發(fā)蜂窩組織炎，沒有骨組織破壞和膿腫；3級，有深度潰瘍、深度膿腫或常出現(xiàn)骨組織的破壞；4級，有局限性壞疽；5級，全足壞死。本研究患者中1級13例，2級17例，3級22例，4級1例。

2 護理措施

2.1 一般護理 首先重視對患者疼痛、患肢血運情況和傷口情況的動態(tài)觀察和評價：突發(fā)劇烈疼痛是痛風性關(guān)節(jié)炎首要就診原因之一，局部痛風石破潰、感染或是搬運過程中體位變動可能加重患者痛苦。入院時對患者疼痛癥狀進行疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分[5]，對于中度疼痛以上患者要報告醫(yī)生是否需要采取非甾體抗炎藥以外的其他鎮(zhèn)痛措施。大量尿酸鹽結(jié)晶的析出、蓄積可能壓迫血管導致局部組織血液循環(huán)障礙甚至缺血壞死，因此，我們強調(diào)動態(tài)性觀察患處血運情況，尤其強調(diào)護理人員對足背動脈搏動情況、傷口局部組織紅潤與否、患處皮膚溫度是否發(fā)冷做到每日評估，以盡早發(fā)現(xiàn)可疑壞死或血栓。對于下肢腫脹患者，囑咐其用枕頭適當墊高患肢，促進血液回流，注意傷口處避免沾水，督促其戒煙，減少對傷口生長和血液循環(huán)的不利因素[6-7]。對于腎功能異?；颊?，留意患者肢體水腫及24 h尿量變化情況。

2.2 心理護理 足部痛風石破潰患者往往是血尿酸偏高長期未得到有效控制，突然或反復病情加重的情況居多，患者常陷入急于改善癥狀或自卑失望狀態(tài)，因此，日常護理工作中一定要盡力解決患者的心理失衡問題[8]。一方面，可以既往傷口逐步好轉(zhuǎn)病例、照片鼓勵患者積極配合治療，明確告知其血尿酸若能長期達標，不但關(guān)節(jié)疼痛可以緩解，原有的痛風結(jié)節(jié)也有可能縮小、消退，部分患者腎功能也可以得到一定程度的恢復；另一方面，也要告知患者及其家屬痛風石破潰是一種較嚴重的并發(fā)癥，需要耐心配合用藥醫(yī)治，部分降尿酸藥物使用初期因造成尿酸波動較大甚至可能導致痛風性關(guān)節(jié)炎復發(fā)，這是常見現(xiàn)象。對于傷口淺、無感染、病程短、體質(zhì)好、無重要臟器受累的患者，多鼓勵，耐心解釋，消除其焦躁情緒及恐懼心理；對于傷口深、感染重、重要臟器受損的患者要謹慎，勸解其耐心長期治療，同時也要及時將不良預后及對策（如手術(shù)截肢、透析）告知家屬，逐步減輕其思想負擔。此外，在心理疏導過程中要求護理人員語言態(tài)度熱忱而謹慎，我們的經(jīng)驗是要做好護患溝通，首先醫(yī)護之間要事先溝通，治療方案、預后判斷要及時互通有無，以免患者咨詢病情時醫(yī)生、護士告知的內(nèi)容差異大引起過多疑慮，造成患方不信任，影響治療預后。

2.3 飲食指導護理 痛風與高嘌呤飲食密切相關(guān)，但足部痛風石破潰患者中，相當一部分因懼怕痛風發(fā)作飲食限制過于嚴苛，甚至只奉行素食，導致慢性貧血、低蛋白血癥，不利于傷口的生長愈合。主張低鹽低脂低嘌呤飲食，嚴格禁酒、禁食動物內(nèi)臟、海鮮，請營養(yǎng)科醫(yī)生會診，針對患者肝腎功能及實際情況制訂個性化食譜。如患者合并腎衰竭、低蛋白血癥，應在嚴密監(jiān)測血清尿素氮及電解質(zhì)情況下提倡優(yōu)質(zhì)動物蛋白、低鹽飲食，適當補充蛋、奶、淡水魚肉，鼓勵患者多進食富含維生素的櫻桃、西紅柿等水果蔬菜，以促進尿酸排泄[9]。同時，參考中山大學第三附屬醫(yī)院古潔若及其團隊痛風慢性病管理經(jīng)驗[10]，鼓勵患者使用尿酸測定儀，在起初治療的2周內(nèi)，測定餐前餐后指尖血尿酸值，記錄并分析每餐可能導致尿酸明顯升高的食物，為其制訂客觀的限量食譜，教會患者自我

管理。

2.4 藥物護理 目前，痛風急性疼痛發(fā)作期針對用藥主要包括非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素及秋水仙堿，前兩種藥物可能導致血壓血糖波動以及胃腸道不適，而患者若按秋水仙堿說明書上所述“急性期成人常用量為每1～2小時服0.5～1 mg，直至關(guān)節(jié)癥狀緩解”用藥，常出現(xiàn)劇烈腹痛腹瀉，且有潛在肝腎毒性，因此目前建議改為小劑量（每日0.5～1 mg）短期使用，用于預防復發(fā)，可以明顯減少不良反應的發(fā)生?；颊咛弁淳徑馄趹彶浇的蛩嵊盟?。目前臨床上用藥主要是抑制尿酸合成的別嘌醇、非布司他以及促進尿酸排泄的苯溴馬隆。別嘌醇可能導致患者肝功能損傷，部分患者會發(fā)生以剝脫性皮炎為表現(xiàn)的嚴重超敏反應[11]；肝功能障礙或大量泌尿系結(jié)石的患者，不宜服用苯溴馬隆。風濕科醫(yī)護人員應該掌握以上藥物的正確用法及毒副作用，并告知患者若出現(xiàn)皮疹、口腔潰瘍等應及時發(fā)現(xiàn)并告知醫(yī)生盡快處理。此外，用藥前告知患者尿酸急劇上升或下降都可能致使尿酸鹽析出或崩解，導致關(guān)節(jié)炎癥再發(fā)或傷口尿酸鹽分泌物較多排出，以免患者因癥狀再發(fā)產(chǎn)生疑慮或喪失治療信心。筆者經(jīng)驗是降尿酸用藥在起初時隔日1片，小劑量起用，待患者關(guān)節(jié)疼痛未發(fā)作、復查尿酸有下降趨勢后再逐步加至有效劑量長期維持。首次接診清創(chuàng)換藥時應注意留取傷口分泌物標本進行病原體培養(yǎng)及藥敏試驗，嚴格遵循抗生素使用原則，根據(jù)藥敏試驗報告選用抗生素足療程治療，注意復查，以盡早發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染或二重感染。非傷口腫脹疼痛部位，可用中藥成方金黃膏冷敷，注意觀察敷貼部位有無過敏、破潰，避免膏藥污染創(chuàng)面。對于部分貧血、低蛋白血癥傷口愈合不良患者，應遵醫(yī)囑予對癥營養(yǎng)支持用藥；嚴重病患符合輸血指征者，可申請使用血漿或清蛋白。endprint

2.5 局部破潰創(chuàng)口護理 因目前無針對痛風足部破潰創(chuàng)口的分級護理指南，本病與糖尿病足都屬于代謝性疾病，痛風石破潰患者也常伴有糖尿病病史，傷口深、局部血液循環(huán)差、分泌物多，細菌培養(yǎng)出耐藥金黃色葡萄球菌和厭氧菌幾率較高，兩者有較多共同之處，所以參考糖尿病足潰瘍創(chuàng)面Wagner分級法指導痛風局部破潰創(chuàng)口（簡稱痛風病足）的護理：0級，足部多發(fā)痛風石結(jié)節(jié)形成，局部皮膚由于痛風石隆起而變薄，病灶中心頂點可見黃白色痛風石點狀顯露，按壓質(zhì)地較柔軟甚至有波動感，表皮尚未破潰。這部分患者易于發(fā)生病灶痛風石破潰，應嚴格避免局部外傷、高溫水泡腳以及有“拔毒作用”外用藥膏的理化刺激，局部疼痛可用氟比洛芬巴布膏于病灶基底部外貼抗炎止痛，預防破潰。1級，表面有潰瘍存在、無感染發(fā)生。這類患者多為破潰初期，傷口較淺或面積不大，分泌物無明顯異味。先進行常規(guī)清潔換藥，探針評估傷口深度及竇道是否存在，留取分泌物行病原學檢查，視分泌物量決定覆蓋傷口的敷料種類或厚度，足背部輕淺創(chuàng)面甚至無需敷料遮蓋，注意避水即可；但足踝近足底部傷口易于摩擦或擠壓，可用棉墊覆蓋，分泌物多時每日或隔日更換棉墊敷料。2級，潰瘍比較深，常伴發(fā)蜂窩組織炎，影像學或關(guān)節(jié)超聲檢查沒有骨組織破壞和膿腫，這部分患者創(chuàng)面?zhèn)谏疃韧^0.5 cm，可見竇道，分泌物量大，應特別注意用無菌棉球蘸取適量生理鹽水擦洗潰瘍創(chuàng)面，對痂皮以下壞死組織進行清洗，必要時修剪清創(chuàng)，適當擠壓創(chuàng)面排出竇道中的痛風石及壞死組織，并用生理鹽水適當沖洗竇道后填塞引流條、銀離子紗條促進分泌物排出，對于空腔較大分泌物量多的患者，可使用吸附能力更強的海藻酸鈣敷料填塞或覆蓋，以防止感染性分泌物向傷口周圍健康組織擴散。3級，有深度潰瘍、深度膿腫或常出現(xiàn)骨組織的破壞?；颊吒腥景Y狀明顯，分泌物量大且夾雜死骨，需要加強抗感染和清創(chuàng)治療，在采取2級痛風創(chuàng)面應對措施，1周內(nèi)仍持續(xù)惡化情況者，請普外科評估手術(shù)指征，必要時采取手術(shù)清創(chuàng)、負壓引流；對于關(guān)節(jié)區(qū)的病灶，常用關(guān)節(jié)針刀鏡進行鏡下關(guān)節(jié)腔灌洗，可沖洗出大量痛風石及壞死組織。若部分患者表面?zhèn)诿娣e較大難以愈合，可在換藥后局部噴涂表皮成纖維生長因子促進傷口生長，注意傷口避水，日常清洗用生理鹽水或酒精處理。此外，我們的實踐經(jīng)驗證實，在2級、3級痛風病足處理過程中，關(guān)節(jié)超聲檢查便于掌控深部竇道內(nèi)痛風石蓄積量以及骨質(zhì)破壞進程，對患者的預后評估有重要意義，且無創(chuàng)、價格低廉，易被患者接受。對于4級（有局限性壞疽）、5級（全足壞死）的痛風病足患者，常規(guī)創(chuàng)面護理療效不佳，請普外科或骨科醫(yī)師協(xié)助制訂處置方案，必要時?？剖中g(shù)治療。

2.6 健康教育 囑患者注意觀察患處腫脹、疼痛情況，皮膚蒼白紫紺應及時告知醫(yī)生，腫痛明顯或分泌物滲出較多時避免患肢活動，分泌物減少時可逐步增加活動，如床邊輕微屈曲或伸直肢體，避免長時間負重或擠壓傷口。創(chuàng)面愈合后，應注意傷口保護，患者家屬應注意修剪趾甲，避免甲溝炎形成或傷及足趾甲周痛風結(jié)節(jié)的皮膚，禁止自行挑破痛風結(jié)節(jié)，以防感染。若腫痛突發(fā)加重、局部皮膚紫紺或分泌物增多有異味，應及時就診。另外，劇烈運動產(chǎn)生乳酸限制尿酸代謝途徑，易使血尿酸波動導致痛風再發(fā)，我們主張傷口痊愈患者循序漸進，逐步加大運動量[12]。為便于隨訪和延續(xù)性護理，開通用于護患、醫(yī)患院外聯(lián)系的微信平臺[13]，定期發(fā)布痛風相關(guān)保健知識，回答患者咨詢問題，指導其自我管理。

3 護理效果

本研究53例足部痛風石破潰患者中，13例1級傷口患者在院期間未發(fā)生足部傷口感染，創(chuàng)面完全愈合，行動自如；17例2級傷口患者出院時傷口對合度好，基本愈合，創(chuàng)面無分泌物；22例3級患者傷口較前明顯變淺、變窄，分泌物明顯減少，出院后門診定期換藥治療，有2例分泌物培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌，予抗生素治療；1例4級患者因傷口有大量痛風石多竇道滲出、傷口愈合不良，轉(zhuǎn)骨科行手術(shù)清理痛風石治療。22例腎功能異常患者經(jīng)治療后，14例尿酸、肌酐、尿素氮明顯下降至正常范圍，4例肌酐或尿素氮較入院時明顯下降，但仍高于正常值，1例腎功能較前無明顯變化，3例肌酐較前升高，傷口愈合或改善后轉(zhuǎn)腎內(nèi)科繼續(xù)治療。

4 討 論

足部痛風石破潰是痛風性關(guān)節(jié)炎患者常見的并發(fā)癥，足部關(guān)節(jié)炎的反復發(fā)作和傷口感染、滲出是導致疼痛、行走障礙的主要原因，也是痛風患者主要的住院原因之一，必須引起風濕科醫(yī)護人員的關(guān)注。

鑒于目前足部痛風石破潰的研究報道不多，對足部痛風石破潰傷口的評判也無明確的標準，本研究參考了糖尿病足潰瘍創(chuàng)面評價標準指導臨床實踐，結(jié)果證實清創(chuàng)、無菌換藥、引流對足部痛風石破潰的患者是有益的；但在降尿酸用藥初期可能因血尿酸下降過快導致其他部位痛風性關(guān)節(jié)炎再發(fā)、局部傷口痛風鹽結(jié)晶或分泌物排出增多。將此情況匯報主管醫(yī)師后采取降尿酸藥小劑量起，適當延長服藥間隔時間，并加強抗炎止痛用藥，部分患者短時間合用小劑量糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍20 mg每日口服，持續(xù)3～7 d）后傷口及創(chuàng)面紅腫疼痛明顯減輕，抗炎止痛藥或激素減量后也并未再發(fā)加重。提示在足部痛風石破潰創(chuàng)面愈合過程中要兼顧尿酸波動引起的關(guān)節(jié)炎癥再發(fā)，在控制炎癥的基礎(chǔ)上緩步降低尿酸是處理要點，醫(yī)護之間要針對傷口情況及時溝通合作。此外，傷口感染、痛風石侵蝕導致的病理性骨折、靜脈血栓形成以及藥物的毒副作用都是日常監(jiān)護工作的重要注意事項[14]，應當提高警惕，制訂相關(guān)預案措施，及時發(fā)現(xiàn)并處理。

此外，本院風濕病?？漆t(yī)護團隊在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，抗炎止痛、抗感染、降尿酸治療固然重要，但針對疾病和患者特點，制訂綜合性延續(xù)性的專病護理及健康教育對患者的康復更有積極意義。首先，入院起就從患者最關(guān)心的傷口注意事項、飲食開始著手專病健康教育和生活指導；一方面，樹立其康復信心；另一方面，讓患者明白康復的進程不僅僅需要醫(yī)護人員努力，更依賴于患者長期堅持規(guī)范的自我管理以及對治療的配合。在治療過程中，讓患者及其家屬全程參與傷口的觀察、傷口周圍的日常清潔、患側(cè)肢體的移動和鍛煉，注意耐心解釋和強調(diào)無菌換藥、抗炎止痛和堅持降尿酸治療的目的、重要性和注意事項，培養(yǎng)患者正確的疾病認知和規(guī)范用藥習慣，以便在出院后長期堅持規(guī)范治療和自我調(diào)護。在出院后利用微信及網(wǎng)絡(luò)平臺維系遠程健康教育、隨訪，鞏固治療成果。對反饋的信息加以分析，也有助于專病護理工作的改進。endprint

本研究針對風濕科2年內(nèi)53例足部痛風石破潰患者護理及健康教育的有益經(jīng)驗進行了總結(jié)，盡管有樣本量較少、團隊設(shè)施條件有限、借鑒糖尿病足創(chuàng)面評價標準并不完全切合足部痛風石破潰患者的臨床實際情況等諸多限制，但可以預見：在常規(guī)抗炎止痛、預防感染、清創(chuàng)換藥的基礎(chǔ)處理之上，嘗試足部痛風石破潰患者創(chuàng)面分級、分期護理是本病護理的有益探索方向；微信、網(wǎng)絡(luò)交互式平臺和大數(shù)據(jù)分析技術(shù)可作為傳統(tǒng)在院期間健康指導的有力支持，為專病延續(xù)性護理和患者自我管理模式的發(fā)展打下堅實基礎(chǔ)。

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收稿日期：2017-04-30；修回日期：2017-06-29endprint