膝骨關(guān)節(jié)炎外治的研究進(jìn)展

王顯陽(yáng)

【摘 要】 膝骨關(guān)節(jié)炎在中老年人群中尤為多見(jiàn)，主要癥狀包括膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等，并可伴有骨摩擦感，嚴(yán)重影響人們?nèi)粘９ぷ髋c生活。臨床中針灸、針刀、中藥外用以及手法等中醫(yī)外治方法治療膝骨關(guān)節(jié)炎取得較好的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；中醫(yī)外治；針灸；針刀；手法；綜述

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種因關(guān)節(jié)軟骨退行性改變引起的以骨質(zhì)增生為主要表現(xiàn)的關(guān)節(jié)疾病。本病中老年人群常見(jiàn)，其中尤以女性多發(fā)。其癥狀表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、上下樓梯疼痛、起立行走時(shí)膝關(guān)節(jié)酸痛不適，亦有患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)彈響。如不及時(shí)治療，則會(huì)引起關(guān)節(jié)畸形導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失，其危害程度僅次于心腦血管疾病，是導(dǎo)致中老年人生活質(zhì)量下降、造成社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失和致殘的主要疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)60歲以上的老年人KOA發(fā)病率約為55%，70歲以上高達(dá)78%，隨著年齡的增加發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，預(yù)計(jì)未來(lái)中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎患者將超過(guò)5000萬(wàn)[1-2]。KOA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“骨痹”范疇，與人體的臟腑、經(jīng)筋、經(jīng)絡(luò)、氣血津液有著密切關(guān)系。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎藏精，主骨；肝藏血，主筋；脾主四肢肌肉。隨著年齡的增加，肝腎虧虛、氣血不足、骨髓生化不足，則會(huì)出現(xiàn)骨骼脆弱、肢體麻木、屈伸不利；脾氣虛弱則會(huì)出現(xiàn)筋肉萎縮，關(guān)節(jié)疼痛、變形。中醫(yī)藥治療KOA的治則應(yīng)為補(bǔ)益肝腎、補(bǔ)益氣血、健脾和胃，標(biāo)本兼治。西醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，KOA的基本病理學(xué)變化過(guò)程包括關(guān)節(jié)軟骨破壞后軟骨下骨的增生和重建，KOA不僅是關(guān)節(jié)軟骨疾病，更是累及骨、滑膜以及周圍韌帶和肌群的一種疾病[2]。隨著病變發(fā)展，關(guān)節(jié)間隙可能完全消失，軟骨下囊性變以及增生骨贅可能顯著影響關(guān)節(jié)面導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，最終發(fā)生膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)異常和功能障礙[3]。對(duì)KOA多采取保守治療方法，目的在于及早控制癥狀、延緩病情發(fā)展。臨床上西醫(yī)內(nèi)治多采用非甾體抗炎藥口服等。由于這類藥物對(duì)胃腸道刺激較大，患者依從性差。近年來(lái)，KOA的中醫(yī)外治取得較好的臨床療效，并表現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。本文將近年KOA常用中醫(yī)外治研究進(jìn)展做一綜述。

1 針灸治療

《針灸大成》云：“蓋針砭所以通經(jīng)脈，行氣血、蠲邪扶正，故曰捷法，最奇者哉?！贬樉木哂徐铒L(fēng)濕、散風(fēng)寒、利關(guān)節(jié)、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛之功，治療KOA已取得了較好的療效[4]。

1.1 針 刺 針刺是利用針具，通過(guò)一定的手法，刺激人體腧穴達(dá)到治療作用的一種外治方法。李衛(wèi)東[5]采用拔河針?lè)椒ǎá賰舍樝嘞?，先針刺至一定深度得氣，再由輕至重同向捻轉(zhuǎn)，達(dá)最大的耐受強(qiáng)度；②雙手夾持兩針用力相頂，使針感連為一線；③雙手夾持兩針?lè)聪蛴昧?，使針感消除）常?guī)取穴治療KOA患者50例，并以局部電針常規(guī)取穴作為對(duì)照，結(jié)果表明，拔河組療效明顯優(yōu)于電針組。郭麒竹等[6]采用腹針治療KOA患者30例，每次治療前后，以及整個(gè)療程前后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.001）。曹丹[7]對(duì)80例KOA患者采取陰陵泉、足三里、犢鼻、梁丘等為針刺輔助治療穴位，每周治療3～5次，4周為1個(gè)療程，采用VAS評(píng)分和西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分（WOMAC）對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，80例患者經(jīng)過(guò)治療后，VAS評(píng)分與WOMAC評(píng)分均明顯下降，治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。陳臘云[8]觀察對(duì)照組單獨(dú)口服硫酸氨基葡萄糖膠囊，試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用針灸治療KOA，3個(gè)月后，試驗(yàn)組總有效率為93.02%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的79.06%；并且試驗(yàn)組患者疼痛、腫脹以及功能障礙評(píng)分均明顯低于對(duì)照組。

1.2 溫針灸 溫針灸是針刺和艾灸同時(shí)使用的一種方法，在針刺得氣后將艾段或艾球插在針柄上點(diǎn)燃，熱力通過(guò)輻射傳導(dǎo)到皮膚的同時(shí)，也通過(guò)針身傳入體內(nèi)，達(dá)到治療目的。其既發(fā)揮針刺的作用，又發(fā)揮艾灸的作用。周文春[9]觀察電針與溫針灸辨治腎虛髓虧型KOA急性加重期臨床療效，將90例患者隨機(jī)分為2組，分別予電針和溫針灸治療。結(jié)果表明，電針組顯愈率60.00%，總有效率82.22%；溫針灸組顯愈率48.89%，總有效率77.78%。2組疼痛緩解時(shí)間、僵硬緩解時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹消除時(shí)間、癥狀消失時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)果說(shuō)明，電針與溫針灸治療腎虛髓虧型KOA急性加重期各有優(yōu)勢(shì)，電針偏于鎮(zhèn)痛，溫針灸偏于緩解關(guān)節(jié)僵硬，2種療法聯(lián)合運(yùn)用可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高臨床療效。王曉玲等[10]將患側(cè)膝關(guān)節(jié)X線Kellgren-Lawrence分級(jí)（K-L放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)）≥Ⅱ級(jí)，VAS評(píng)分≥3分的50例KOA患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組取穴犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、梁丘、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、委中、合陽(yáng)、風(fēng)市，行溫針灸治療，每次約40 min，前6次治療每日1次，后6次治療隔日1次，12次為1個(gè)療程，共3周。對(duì)照組未給予治療，僅觀察3周。結(jié)果表明，溫針治療KOA能夠減輕疼痛，改善功能，提高伸屈肌力量（尤其是伸?。┖图×ζ胶猓R床療效較好。封百玉等[11]以內(nèi)膝眼、外膝眼、梁丘、血海為主穴溫針灸治療KOA，結(jié)果顯示，總有效率為97.7%。程少丹等[12]采用陸氏銀質(zhì)針溫針灸治療KOA患者100例，并以普通毫針溫針灸治療為對(duì)照組，結(jié)果治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。因銀質(zhì)針由80%的白銀制成，針體粗、針身長(zhǎng)，導(dǎo)熱性能好[13-14]，故在KOA的治療中得到了廣泛的應(yīng)用[15]，并取得了較好的療效[16]。由于溫針灸既需有特殊的排煙設(shè)施，又需要采取措施防燙傷，使得溫針灸在社區(qū)的運(yùn)用推廣受到了影響。胡安華等[17]將溫針灸進(jìn)行了改良，用溫針電針綜合治療儀加熱針身傳導(dǎo)熱量、紅外線治療儀輻射加熱局部病灶治療腎虛寒凝型KOA，并與電針治療進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果表明，改良溫針灸對(duì)腎虛寒凝型KOA具有治療作用，尤其在止痛和改善軀體功能障礙方面更為明顯。

1.3 電 針 電針療法是在針刺得氣后，在針上通上接近人體生物電的微量電流，利用針和電兩種刺激以治療疾病的方法，在KOA治療中也取得了一定的療效[18]。曹雪等[19]選用電針結(jié)合穴位注射療法治療KOA患者45例，對(duì)照組常規(guī)口服吲哚美辛，結(jié)果治療組優(yōu)良率和總有效率分別為93.3%和100%，高于對(duì)照組的66.7%和84.4%（P < 0.05）。范琰等[20]將適宜電針治療的患者分為3組，分別進(jìn)行中醫(yī)綜合治療、陸氏健膝穴電針治療和口服尼美舒利治療，分別統(tǒng)計(jì)治療成本、有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，陸氏健膝穴電針治療操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、副作用小、安全性高，符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，值得臨床推廣應(yīng)用。endprint

2 針刀治療

針刀療法是一種在切開(kāi)性手術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合針刺方法形成的中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)，同時(shí)具有中醫(yī)“針”和西醫(yī)“刀”的特點(diǎn)。針刀療法能夠恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡，松解粘連、刮除瘢痕、消除攣縮，改善微循環(huán)、降低骨內(nèi)壓，刺激經(jīng)絡(luò)、提高痛閾[21]。

針刀在膝關(guān)節(jié)周圍軟組織局部病變處進(jìn)行有針對(duì)性的切割，對(duì)局部的結(jié)節(jié)或條索病變區(qū)進(jìn)行剝離、松解，能有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡。同時(shí)形成一個(gè)人為的竇道，可使局部血液循環(huán)改善，加速對(duì)病理產(chǎn)物的吸收，以達(dá)到通則不痛的效果。何海軍等[22]根據(jù)中醫(yī)“經(jīng)筋理論”，采用針刀聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療KOA（髕骨外側(cè)高壓綜合征），治療后6個(gè)月治療組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組（單純膝關(guān)節(jié)注射玻璃酸鈉）。任樹(shù)軍等[23]采用針刀治療痰濕阻滯型KOA（膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征）患者48例，在VAS評(píng)分及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分上均有明顯改善，總有效率為91.67%。李炳奇等[24]采用射頻針刀結(jié)合醫(yī)用臭氧治療KOA患者38例，經(jīng)2次治療后，總有效率為89.47%。李輝等[25]采用針刀結(jié)合導(dǎo)引治療KOA患者33例，治療16周后，針刀導(dǎo)引組的療效優(yōu)于針刀組、導(dǎo)引組。王翔等[26]采用針刀經(jīng)筋層松解技術(shù)治療KOA患者115例，治療2周后對(duì)于緩解整體疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)的療效較好；但在僵硬和行走痛方面，針刀組和對(duì)照組（針灸組）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ﹥ 0.05）。李皎等[27]運(yùn)用枝川療法（用低濃度激素在壓痛點(diǎn)或硬結(jié)點(diǎn)作扇形注射）結(jié)合小針刀治療KOA患者60例，總有效率為98.3%。余紅超等[28]運(yùn)用清熱除痹顆粒結(jié)合針刀治療濕熱型KOA（膝關(guān)節(jié)滑膜炎）患者30例，總有效率為93.33%。這一研究也表明，在運(yùn)用針刀松解治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)KOA的證候分型，辨證配合內(nèi)服中藥是可行、有效的治療方法。

3 中藥外用

中藥外用以其歷史悠久、療效顯著被臨床廣泛運(yùn)用?？芍苯友?、外敷等方法借助藥力，直接作用于患者膝關(guān)節(jié)局部，促進(jìn)局部氣血運(yùn)行，從而改善關(guān)節(jié)內(nèi)微循環(huán)，起到舒筋通絡(luò)、祛風(fēng)散寒等作用。中藥外用的優(yōu)點(diǎn)在于可直達(dá)患病部位，局部藥物濃度高，能夠形成較大的藥物離子堆聚集于患處，從而達(dá)到起效迅速、藥效持久等作用。

3.1 中藥熏洗 張浩等[29]將112例KOA患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組56例。觀察組采用中藥內(nèi)服外洗法治療，對(duì)照組采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療，治療1個(gè)月后，對(duì)照組總有效率為75.00%，觀察組總有效率為94.60%。趙曉等[30]采用中藥熏洗（藥物組成：當(dāng)歸尾、川芎、赤芍、羌活、獨(dú)活、威靈仙、鐵包金、寬筋藤、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、桑枝各30 g，乳香、沒(méi)藥、桂枝、紅花、香加皮各15 g）治療KOA患者80例，總有效率為90%。羅永青等[31]采用熏洗法治療KOA患者

57例，以小活絡(luò)丹合羌活勝濕湯加減（藥物組成：地龍3 g、草烏6 g、川烏6 g、天南星3 g、乳香3 g、獨(dú)活6 g、沒(méi)藥3 g、藁本9 g、防風(fēng)6 g、蔓荊子6 g、伸筋草6 g、透骨草6 g、川芎6 g、威靈仙6 g）熏洗患處，總有效率為61.4%。何小智等[32]采用中藥熏洗治療KOA患者189例，經(jīng)2個(gè)療程共4周治療后，總有效率為97%。晁衛(wèi)紅等[33]將50例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組25例。對(duì)照組給予口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中藥熏洗治療。2個(gè)療程后，對(duì)照組總有效率為88.00%，治療組總有效率為96.00%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。俞飛等[34]將60例KOA患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組口服洛索洛芬鈉片加關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，觀察組采用海桐皮湯熏洗加關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，治療5周后，對(duì)照組總有效率為90.00%，觀察組總有效率為93.33%；對(duì)照組出現(xiàn)胃痛3例，肝功能異常5例；觀察組未出現(xiàn)不良反應(yīng)，肝腎功能檢查正常。

3.2 中藥外敷 章春紅等[35]采用自制清涼活化散（蘇木、紅花、血竭、大黃等）外敷患處及口服雙氯芬酸二乙胺片加雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外涂治療KOA急性期32例，結(jié)果總有效率為93.75%。范杰等[36]將86例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組采用跌打通痹膏外貼，每次1貼，8 h后去除，每日1次；對(duì)照組采用奇正消痛貼膏外貼。2組均以12 d為1個(gè)療程。結(jié)果治療組總有效率為93.0%，對(duì)照組總有效率為95.3%，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。李慧英等[37]將60例中重度KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組辨證給予口服獨(dú)活寄生湯加減，外敷雙黃散，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉；對(duì)照組給予口服雙醋瑞因膠囊，外用吡羅昔康貼片，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉。3周為1個(gè)療程。治療后2組膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分較治療前均有顯著改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。李素琴[38]將180例KOA患者隨機(jī)分為2組，每組90例。治療組采用中藥外敷治療，對(duì)照組采用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑治療，觀察周期1個(gè)月。治療后，2組中醫(yī)證候積分、VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療組中醫(yī)證候積分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。孟慶來(lái)等[39]采用中藥熏洗加外敷法治療早、中期KOA患者30例，分別于治療前、治療1周、2周及3周后觀察VAS和JOA評(píng)分。結(jié)果顯示，治療前后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療3周的VAS評(píng)分最低、JOA評(píng)分最高。這也表明中藥熏洗加外敷對(duì)減輕膝關(guān)節(jié)疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能療效確切，為治療早、中期KOA患者提供了較為理想的方案。

4 手法治療

手法治療是中醫(yī)學(xué)最早防治疾病的方法之一，用于預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎療效確切。中醫(yī)理論認(rèn)為“通則不痛，痛則不通”“松則通，痛則不通”，手法具有活血行氣、舒筋通絡(luò)的作用，能較好地緩解關(guān)節(jié)疼痛及改善關(guān)節(jié)功能[40-41]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，手法治療可松解粘連，緩解肌肉痙攣、疼痛，使肌肉放松從而改善關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，達(dá)到延緩關(guān)節(jié)軟骨退行性變的作用；并可以促進(jìn)關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)及代謝，加速局部炎性組織的吸收等[42]。endprint

手法治療KOA已有較為廣泛的運(yùn)用，其在緩解疼痛、改善肌肉僵硬、改進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面具有優(yōu)勢(shì)，也因其費(fèi)用低廉、治療安全，患者依從性高。張樹(shù)勇等[43]觀察推髕按膝手法治療肝腎虧虛型KOA，對(duì)照組采用磷酸氨基葡萄糖口服，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用推髕按膝手法治療，結(jié)果治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.01）。佟云等[44]運(yùn)用手法結(jié)合正骨散外用治療KOA患者30例，手法以按揉穴位及肌肉、韌帶止點(diǎn)處，以患者感到酸脹適宜為度，而對(duì)照組僅單獨(dú)使用正骨散外用治療，15 d后，治療組的KOA評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。

劉永康等[45]以何天祥對(duì)本病的“筋骨同病，膝關(guān)節(jié)為宗筋所聚”理論認(rèn)識(shí)為基礎(chǔ)，辨筋施治，運(yùn)用何氏理筋手法輔以其他中醫(yī)傳統(tǒng)外治法治療重度KOA患者63例，結(jié)果總有效率為95.2%。結(jié)果表明，以何氏理筋手法為主，輔以其他中醫(yī)傳統(tǒng)外治法治療重度KOA，可以顯著改善關(guān)節(jié)功能，緩解臨床癥狀，且不良反應(yīng)少，是一種安全有效的治療方法。莫達(dá)志等[46]以120例KOA患者作為觀察組，43例KOA患者作為對(duì)照組，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用推拿手法，即對(duì)患者大腿股四頭肌和膝髕周圍施以按揉法、拿捏法及?法，其次點(diǎn)按膝周穴位，如犢鼻、血海、鶴頂、膝眼等，結(jié)果觀察組總有效率為83.33%，對(duì)照組總有效率

為69.77%。

5 小 結(jié)

綜上所述，KOA的中醫(yī)外治近年來(lái)取得了顯著的進(jìn)展。目前臨床運(yùn)用中醫(yī)外治法治療早、中期KOA，療效確切。隨著近年來(lái)對(duì)針灸療法臨床試驗(yàn)研究的深入，針灸療法的優(yōu)勢(shì)也越來(lái)越多地引起國(guó)內(nèi)外臨床工作者的關(guān)注。針刀療法是最具中醫(yī)特色的微創(chuàng)技術(shù)，將中醫(yī)學(xué)的針刺與西醫(yī)學(xué)的手術(shù)刀相結(jié)合，無(wú)論其單用還是結(jié)合其他療法治療KOA均取得了良好療效。中藥外用是非常有特色的治療方法，不僅有利于炎癥的消退，能夠促進(jìn)局部組織的血液循環(huán)，并以其安全、有效等特點(diǎn)在臨床中廣泛運(yùn)用。手法治療具有無(wú)創(chuàng)、舒適等優(yōu)點(diǎn)，在KOA的治療中也得到了越來(lái)越多的運(yùn)用。

西醫(yī)內(nèi)治方法副作用多，中醫(yī)外治法越來(lái)越引起學(xué)者們的重視，多種外治法聯(lián)合運(yùn)用已成為臨床的發(fā)展趨勢(shì)。但是，中醫(yī)對(duì)KOA的病機(jī)認(rèn)識(shí)及證型鑒別尚待統(tǒng)一，而且多種外治法聯(lián)合運(yùn)用的具體頻次、劑量以及組合有待進(jìn)一步研究，以期能為臨床治療KOA提供更好的參考和指導(dǎo)。與此同時(shí)，針對(duì)不同分型、分期及分度治療的研究還不足，以后應(yīng)加強(qiáng)這些方面的研究。

6 參考文獻(xiàn)

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收稿日期：2017-06-19；修回日期：2017-09-26endprint