中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學(xué)位研究生臨床職業(yè)能力培養(yǎng)探討

陳永華+徐寒松+倪洪崗+張帆+黃禮明+郭茜+吳青+劉曼曼

摘要：中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學(xué)位研究生臨床職業(yè)能力培養(yǎng)涉及高校政策、管理、考核、培訓(xùn)等諸多方面，本文就此提出培養(yǎng)教育與臨床職業(yè)崗位勝任能力有機(jī)銜接，根據(jù)研究生具體情況進(jìn)行分段式、個(gè)體化、真實(shí)踐的臨床培養(yǎng)教育，使研究生進(jìn)入“早臨床、多臨床、真臨床”的培養(yǎng)教育模式，有效增強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的效果及其勝任臨床崗位的職業(yè)能力。

關(guān)鍵詞：中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)；職業(yè)能力；醫(yī)學(xué)教育

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.12.003

中圖分類號(hào)：R2-04 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2017）12-0009-03

Discussion on Cultivation of Clinical Profession Ability of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Graduates CHEN Yong-hua， XU Han-song， NI Hong-gang， ZHANG Fan， HUANG Li-ming， GUO Qian， WU Qing， LIU Man-man （The Second Clinical Medical College of Guiyang College of Traditional Chinese Medicine， Guiyang 550027， China）

Abstract： Cultivation of clinical profession ability of integrated traditional Chinese and Western medicine graduates involves the policy， management， evaluation， training， and many other aspects of colleges and universities. This article put forward the organic convergence of cultivation education and clinical profession post competence. According to the real situation of graduates， sectional， individualized， and true practice of clinical cultivation education was conducted， which could make graduates get into the cultivation education mode of “early clinical practice， more clinical practice， true clinical practice”. This could effectively enhance the cultivation effects and clinical profession post competence of integrated traditional Chinese and Western medicine graduates.

Key words： integrated traditional Chinese and Western medicine； profession ability； medical education

中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學(xué)位研究生是高等醫(yī)藥院校醫(yī)學(xué)研究生的重要組成部分，入校后進(jìn)行臨床職業(yè)能力培養(yǎng)是當(dāng)前培養(yǎng)高層次中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師的必經(jīng)之路。為培養(yǎng)和建設(shè)一支適應(yīng)社會(huì)需要的醫(yī)師隊(duì)伍，國家教育部等六部委頒布《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》（教研〔2014〕2號(hào)），國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等七部委制定了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56號(hào)），強(qiáng)調(diào)不斷完善我國醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系的建設(shè)，積極推進(jìn)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育改革，建立適應(yīng)臨床特點(diǎn)的人才培養(yǎng)制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度有機(jī)銜接，進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)研究生臨床職業(yè)能力，更好地

基金項(xiàng)目：貴州省研究生教育教學(xué)改革重點(diǎn)課題（2014年）；貴州省研究生卓越人才計(jì)劃項(xiàng)目（2013年）；貴州省研究生創(chuàng)新項(xiàng)目（2016年）

通訊作者：徐寒松，E-mail：919489881@qq.com

服務(wù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和事業(yè)發(fā)展。近年來，住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)和中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)改革的不斷推進(jìn)，招生人數(shù)不斷增加，高等中醫(yī)藥院校附屬醫(yī)院在研究生培養(yǎng)教育過程中凸顯出諸多問題。因此，如何培養(yǎng)出符合現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生人才標(biāo)準(zhǔn)的中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學(xué)位研究生是目前面臨的重要課題，尤其研究生職業(yè)能力培養(yǎng)是合格中西醫(yī)結(jié)合衛(wèi)生人才最重要的任務(wù)。

1 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師的臨床職業(yè)能力與執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀

1999年5月1日，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》正式實(shí)施，這是我國第一部規(guī)范臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為的法律。自實(shí)施以來，對(duì)醫(yī)師的權(quán)益及規(guī)范醫(yī)師都有較好促進(jìn)的作用。但是，在實(shí)施過程中也出現(xiàn)了很多問題，讓一些中醫(yī)類的醫(yī)師走入執(zhí)業(yè)困境，令人對(duì)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀產(chǎn)生思考。目前，在很多綜合性醫(yī)院，將中醫(yī)類（包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合）醫(yī)師安排進(jìn)入中醫(yī)門診或后勤無關(guān)緊要的科室，特別是年輕的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師，如果接受不到正規(guī)的臨床輪轉(zhuǎn)，很難成為一名住院醫(yī)師，更不可能成長為合格的主治醫(yī)師。在臨床工作中，許多中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)師能夠運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法在臨床開展工作，也取得一定的社會(huì)效益。但由于現(xiàn)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的限制，挫傷了中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)師的積極性。2005年，原衛(wèi)生部在醫(yī)院管理年活動(dòng)檢查過程中，指出中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師在綜合醫(yī)院內(nèi)從事臨床工作屬于執(zhí)業(yè)錯(cuò)位，使中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師不能從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作，致使許多在西醫(yī)醫(yī)院已從事多年臨床工作的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師被迫離開了原有的臨床工作崗位[1]。目前，部分地區(qū)規(guī)定中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師可以在綜合醫(yī)院從事臨床工作，如2014年貴州省衛(wèi)生廳、貴州省中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《貴州省中醫(yī)和臨床類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)有關(guān)問題的暫行規(guī)定》（黔中醫(yī)藥發(fā)〔2014〕7號(hào)）規(guī)定：中醫(yī)類別（中西醫(yī)結(jié)合）執(zhí)業(yè)醫(yī)師按照國家有關(guān)規(guī)定注冊(cè)后，可在西醫(yī)綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院相應(yīng)內(nèi)科、外科、麻醉等相關(guān)臨床科室執(zhí)業(yè)，并按照注冊(cè)范圍開展相應(yīng)診療活動(dòng)，其診療行為不屬于跨科及超范圍行醫(yī)。但是，很多西醫(yī)綜合醫(yī)院還是很難接受中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師進(jìn)入臨床工作，而且這只是地方性的文件，當(dāng)跨區(qū)域工作時(shí)，同樣面臨執(zhí)業(yè)困境。endprint

2 中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學(xué)位研究生臨床職業(yè)能力的培養(yǎng)現(xiàn)狀

中醫(yī)和西醫(yī)是在不同的地域、不同的歷史條件下發(fā)展起來的，2種醫(yī)學(xué)有各自特點(diǎn)，取其所長，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、有機(jī)結(jié)合是中西醫(yī)結(jié)合辦學(xué)的基本宗旨，這與單純的中醫(yī)學(xué)、西醫(yī)學(xué)相比，既有共性又有其自身的特點(diǎn)。中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)是具有堅(jiān)實(shí)、系統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和較強(qiáng)的中西醫(yī)結(jié)合臨床工作職業(yè)能力的高層次衛(wèi)生人才。專業(yè)學(xué)位研究生具有臨床性、實(shí)用性、臨床知識(shí)廣博性的特點(diǎn)。但是，在研究生培養(yǎng)過程中，部分導(dǎo)師和學(xué)生對(duì)該專業(yè)缺乏信心和熱情，高等醫(yī)藥院校對(duì)研究生的培養(yǎng)目標(biāo)不明確，研究生缺乏扎實(shí)的臨床基本功，培養(yǎng)考核評(píng)價(jià)很難體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科培養(yǎng)目標(biāo)。主要問題在于：①培養(yǎng)單位對(duì)研究生的重視程度不夠，特別臨床一線的帶教老師，把工作精力幾乎全部放在臨床，對(duì)帶教工作不夠重視；②各所高等醫(yī)藥院校對(duì)該專業(yè)研究生培養(yǎng)目標(biāo)不明確，考核評(píng)價(jià)體系不統(tǒng)一，導(dǎo)致培養(yǎng)出來的研究生素質(zhì)參差不齊；③一些導(dǎo)師只注重學(xué)生幫助其承擔(dān)科研課題的工作，出現(xiàn)“輕臨床，重科研”現(xiàn)象，且缺乏對(duì)該專業(yè)研究生的臨床培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)；④社會(huì)對(duì)該專業(yè)研究生存在誤區(qū)，認(rèn)為既學(xué)中醫(yī)，又學(xué)西醫(yī)，難以做到精湛的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)理論和臨床技能，另有部分人“認(rèn)西醫(yī)、否中醫(yī)”或“認(rèn)中醫(yī)、否西醫(yī)”的極端觀點(diǎn)，也是導(dǎo)致對(duì)該專業(yè)認(rèn)識(shí)的誤區(qū)；⑤由于該專業(yè)吸取中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)的理論觀點(diǎn)，“中為西用、西為中用”是中西醫(yī)結(jié)合的精髓所在，但部分用人單位認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合必須比單純的中醫(yī)學(xué)或西醫(yī)學(xué)的研究生更加優(yōu)秀，對(duì)該專業(yè)研究生期望過高，很難滿足用人單位的期望值；⑥現(xiàn)行培養(yǎng)模式和考核評(píng)價(jià)體系不利于該專業(yè)研究生培養(yǎng)，如強(qiáng)調(diào)臨床職業(yè)能力的培養(yǎng)，但部分研究生進(jìn)入臨床繼續(xù)本科生實(shí)習(xí)的模式，很難做到合格住院醫(yī)師的培養(yǎng)目標(biāo)[2]。

3 中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學(xué)位研究生臨床職業(yè)能力培養(yǎng)

中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)位研究生在創(chuàng)新人才培養(yǎng)過程中，強(qiáng)調(diào)建立以提升研究生臨床職業(yè)能力為導(dǎo)向的培養(yǎng)模式，培養(yǎng)適應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合臨床崗位職業(yè)能力的研究生，強(qiáng)化臨床職業(yè)能力的培養(yǎng)，大力推動(dòng)研究生與臨床職業(yè)能力的有機(jī)銜接。這就意味著臨床職業(yè)能力培養(yǎng)在該專業(yè)研究生今后培養(yǎng)教育中的重要的地位，臨床實(shí)踐過程中研究生培養(yǎng)教育與臨床職業(yè)能力有機(jī)銜接的培養(yǎng)模式面臨著進(jìn)一步深化改革的局面。

3.1 與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相統(tǒng)一

隨著我國醫(yī)學(xué)教育制度不斷完善，逐漸明確了醫(yī)學(xué)專業(yè)從業(yè)人員的3個(gè)階段教育，即學(xué)歷教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)屬學(xué)歷教育范疇，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)屬畢業(yè)后教育范疇，但2種臨床職業(yè)能力方面的培養(yǎng)方式又具有諸多共性。因此，將該專業(yè)研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)行整合，構(gòu)建一個(gè)符合當(dāng)前研究生培養(yǎng)教育的重要模式是醫(yī)學(xué)研究生教育改革的必然趨勢(shì)。該專業(yè)研究生招錄與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)招錄條件存在著一定差異，實(shí)現(xiàn)兩者統(tǒng)一后應(yīng)參照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)招錄標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。此外，該專業(yè)研究生入校后，直接將其注冊(cè)到住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)管理系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一管理，取消入學(xué)半年的純理論學(xué)習(xí)，直接進(jìn)入臨床進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，理論學(xué)習(xí)安排在晚間進(jìn)行，并將兩者的理論課程和臨床技能課程相統(tǒng)一。

3.2 與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核評(píng)價(jià)相結(jié)合

構(gòu)建符合中西醫(yī)結(jié)臨床合專業(yè)學(xué)位研究生規(guī)范化培訓(xùn)考核評(píng)價(jià)體系，對(duì)提高臨床職業(yè)能力和實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)目標(biāo)具有重要的意義。目前由于臨床教學(xué)資源不足、缺乏嚴(yán)格的技能訓(xùn)練等很多因素的影響，各高等醫(yī)藥院?，F(xiàn)有的臨床能力考核評(píng)價(jià)體系不統(tǒng)一，有些考核評(píng)價(jià)體系缺乏實(shí)用性、客觀性、科學(xué)性，導(dǎo)致該專業(yè)研究生缺乏準(zhǔn)確、客觀的評(píng)價(jià)[3]。由于該專業(yè)研究生在臨床實(shí)踐培養(yǎng)過程中，與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基本一致，因而該專業(yè)研究生在培訓(xùn)期間的考核應(yīng)該參照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制定統(tǒng)一的考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。科教部門應(yīng)制定統(tǒng)一的年度、階段、出科、綜合理論、臨床技能等考核方案，建立一套有效的研究生考核評(píng)價(jià)量化指標(biāo)。對(duì)學(xué)生實(shí)行統(tǒng)一考核，確?？己嗽u(píng)價(jià)質(zhì)量。避免重復(fù)考核，減輕學(xué)生和帶教老師的工作負(fù)擔(dān)，使研究生有更充裕時(shí)間提高臨床實(shí)踐能力。此外，在培養(yǎng)過程中不斷拓展臨床教學(xué)方法，加強(qiáng)學(xué)生執(zhí)業(yè)紀(jì)律的約束，不斷完善考核評(píng)價(jià)體系，為中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)教育提供考核評(píng)價(jià)量化標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 與執(zhí)業(yè)資質(zhì)相銜接

中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學(xué)位研究生大部分沒有醫(yī)師資格，但培養(yǎng)過程中又要求學(xué)生承擔(dān)住院醫(yī)生的臨床工作。根據(jù)現(xiàn)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關(guān)規(guī)定，學(xué)生從事這樣的臨床工作屬“非法行醫(yī)”行為。此外，在醫(yī)患關(guān)系較為緊張的大環(huán)境下，帶教老師為了減少“臨床差錯(cuò)”，研究生進(jìn)入臨床后將其作為本科臨床實(shí)習(xí)生帶教，導(dǎo)致該專業(yè)研究生成為所謂“高級(jí)實(shí)習(xí)生”，使其在臨床實(shí)習(xí)過程中容易產(chǎn)生消極、抵觸、抱怨情緒，難以達(dá)到教育部規(guī)定的合格住院醫(yī)生的培養(yǎng)目標(biāo)。因此，可根據(jù)該專業(yè)研究生和附屬醫(yī)院的實(shí)際情況，安排研究生進(jìn)校以后直接進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)，將其臨床學(xué)習(xí)分成2個(gè)階段。

第一階段，即未獲得執(zhí)業(yè)資質(zhì)階段，學(xué)生須在帶教老師嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行臨床工作。該階段實(shí)行導(dǎo)師監(jiān)督、帶教老師完全負(fù)責(zé)制，階段末期對(duì)其進(jìn)行理論和臨床技能進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，合格并取得職業(yè)資格后將進(jìn)入第二階段臨床學(xué)習(xí)。

第二階段，即獲得執(zhí)業(yè)資質(zhì)階段。該階段實(shí)行上級(jí)醫(yī)生查房制和帶教老師負(fù)責(zé)制，醫(yī)療行為在上級(jí)醫(yī)生的監(jiān)督和指導(dǎo)下獨(dú)立完成，臨床科室適當(dāng)予以研究生相應(yīng)酬勞補(bǔ)貼，以提高研究生積極性。研究生培養(yǎng)與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格有機(jī)銜接起來，可大大提高學(xué)生的獨(dú)立臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)，培養(yǎng)其獨(dú)立臨床思維和分析能力。

3.4 與人文醫(yī)學(xué)素質(zhì)培養(yǎng)融合

隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，臨床醫(yī)師不只是治病，一個(gè)優(yōu)秀的醫(yī)生不僅要有精湛的醫(yī)療技術(shù)，而且要有團(tuán)隊(duì)合作精神、醫(yī)患溝通能力、職業(yè)服務(wù)態(tài)度等人文醫(yī)學(xué)素質(zhì)[4]。研究生教育階段，所有課程基本是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐技能，尚未設(shè)置人文醫(yī)學(xué)技能課程。但研究生入學(xué)以后就直接進(jìn)入臨床，從事住院醫(yī)生的臨床工作，為患者進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，所以，人文醫(yī)學(xué)素質(zhì)在臨床工作過程中至關(guān)重要。目前緊張的醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生的原因雖很多，其中醫(yī)臨床醫(yī)師人文素質(zhì)缺乏是重要因素之一。因此，在該專業(yè)研究生培養(yǎng)過程中，如何進(jìn)一步優(yōu)化整合人文醫(yī)學(xué)素質(zhì)教育課程，是醫(yī)學(xué)教育工作者需要面臨的問題。筆者認(rèn)為，可以根據(jù)臨床職業(yè)能力的培養(yǎng)目標(biāo)，安排學(xué)生通過患者病例調(diào)查、床旁教學(xué)、案例分析、角色扮演等，開展如何建立良好的醫(yī)患關(guān)系、進(jìn)行醫(yī)患溝通、化解醫(yī)患矛盾、向患者交待病情等進(jìn)行培訓(xùn)，將其融合于臨床職業(yè)能力培養(yǎng)當(dāng)中，提高研究生人文醫(yī)學(xué)素質(zhì)。

3.5 與培養(yǎng)管理制度相適應(yīng)

隨著研究生招生規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大和研究生教育發(fā)展，研究生管理工作也面臨著新挑戰(zhàn)。醫(yī)學(xué)研究生教育在中國屬精英教育，為社會(huì)培養(yǎng)高層次醫(yī)療衛(wèi)生人才，而研究生培養(yǎng)管理制度建立，很大程度上決定著研究生培養(yǎng)的質(zhì)量。高校、附屬醫(yī)院承擔(dān)著課題研究、人才培養(yǎng)、服務(wù)患者的崇高使命，研究生臨床教育管理制度必須服務(wù)于這一使命。因此，研究生培養(yǎng)管理制度應(yīng)在國家法律法規(guī)的大框架下進(jìn)行改革和完善，制定符合區(qū)域、高校、附屬醫(yī)院自身特點(diǎn)和實(shí)際情況的培養(yǎng)管理制度，滿足對(duì)中西醫(yī)結(jié)合高層次衛(wèi)生人才培養(yǎng)的需要。因此，建立合理可行的培養(yǎng)管理制度，才能促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)位研究生教育的發(fā)展，為高層次中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)提供制度保障。

4 結(jié)語

高等醫(yī)藥院校肩負(fù)著為社會(huì)培養(yǎng)和輸送中西醫(yī)結(jié)合高層次醫(yī)療衛(wèi)生人才，在研究生的培養(yǎng)過程中，做到與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相統(tǒng)一，與考評(píng)體系相結(jié)合，醫(yī)師資格與臨床培養(yǎng)相銜接，加強(qiáng)人文醫(yī)學(xué)素質(zhì)培養(yǎng)，完善培養(yǎng)管理制度，切實(shí)強(qiáng)化臨床技能培訓(xùn)，增強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學(xué)位研究生臨床職業(yè)能力，以較好地勝任臨床崗位，滿足社會(huì)高層次對(duì)中西醫(yī)結(jié)合衛(wèi)生人才的需要，促進(jìn)我國中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)事業(yè)快速穩(wěn)步發(fā)展。

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（收稿日期：2016-10-19）

（修回日期：2016-11-09；編輯：梅智勝）

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