高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合腹腔鏡治療肌壁間子宮肌瘤

唐愛瓊，羅 軍，唐 敏

1湖南省婦幼保健院婦一科，湖南 長(zhǎng)沙 410000；2湖南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 長(zhǎng)沙 410005

高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合腹腔鏡治療肌壁間子宮肌瘤

唐愛瓊1，羅 軍1，唐 敏2

1湖南省婦幼保健院婦一科，湖南 長(zhǎng)沙 410000；2湖南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 長(zhǎng)沙 410005

目的探討高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）聯(lián)合腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)（LM）治療肌壁間子宮肌瘤的效果。方法選取LM治療肌壁間子宮肌瘤患者30例（腹腔鏡組），和HIFU聯(lián)合LM治療肌壁間子宮肌瘤患者30例（聯(lián)合組），對(duì)比兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、肛門排氣時(shí)間、血紅蛋白降低值、下床時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、術(shù)后病率、住院時(shí)間、疼痛強(qiáng)度、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、排卵率、妊娠率、復(fù)發(fā)率，探究?jī)煞N治療方式的臨床效果。結(jié)果聯(lián)合組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、肛門排氣時(shí)間、血紅蛋白降低值和術(shù)后病率顯著低于腹腔鏡組（P＜0.05），下床時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛強(qiáng)度、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、排卵率、妊娠率等在兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論HIFU聯(lián)合LM治療肌壁間子宮肌瘤可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、降低術(shù)后病率，值得在臨床上提倡。

高強(qiáng)度聚焦超聲；腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)；子宮肌瘤

腹腔鏡治療子宮肌瘤在臨床上日益得到推廣，極大的解決了患者的病痛，但是對(duì)保留子宮的肌壁間子宮肌瘤患者，腹腔鏡手術(shù)受到了限制，剔除難度增大，術(shù)中操作時(shí)間長(zhǎng)，出血多，中途轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的幾率增高，離預(yù)期手術(shù)目標(biāo)差距較遠(yuǎn)[1-2]。高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）是一種新型超聲消融治療儀，是近些年治療子宮肌瘤的一種新型設(shè)備，目前在臨床上得到不斷推廣[3-4]，但單獨(dú)使用HIFU，子宮肌瘤消除率較低，速度慢，不適應(yīng)于高齡有生育要求的婦女，為此本研究采用HIFU聯(lián)合腹腔鏡治療肌壁間子宮肌瘤，探究?jī)煞N微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合治療的臨床效果，為臨床治療子宮肌瘤提供理論依據(jù)和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年3月～2017年3月于湖南省婦幼保健院行LM的30例患者和HIFU聯(lián)合LM下子宮肌瘤剔除術(shù)的30例患者為研究對(duì)象。兩組患者均被診斷為單發(fā)肌壁間子宮肌瘤，肌瘤均位于前壁，大小為3.28±0.24 cm，均有原發(fā)或繼發(fā)性不孕病史，無貧血、月經(jīng)改變、盆腔不適等臨床癥狀，并排除高血壓、糖尿病、心臟病、肝腎疾病、免疫系統(tǒng)疾病以及遺傳性疾病等。兩組患者年齡30～38歲，平均年齡33.12±0.28歲和32.64±0.42歲，文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、病程、并發(fā)癥、妊娠分娩情況以及治療情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較（n=30，%）

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 腹腔鏡組常規(guī)行腹腔鏡術(shù)，切開子宮漿膜層和子宮肌層，剔除肌瘤，采用可吸收線分層縫合子宮切口，出血處常規(guī)采用電凝或縫扎止血，術(shù)后于切口附近肌肉注射縮宮素10 U和（或）垂體后葉素5 U[5]。而HIFU聯(lián)合LM組在術(shù)前72 h行HIFU治療子宮肌瘤，通過超聲監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的精確定位，確定HIFU靶點(diǎn)，每個(gè)靶點(diǎn)的治療功率為270 W，每次治療時(shí)間為0.2 s，間隔時(shí)間為0.1 s，總治療時(shí)間為3 s，采用點(diǎn)線面體的消融模式，確保消融面積達(dá)到整個(gè)肌瘤的70%左右，同時(shí)在治療過程中利用超聲系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)靶區(qū)灰度的變化，直至靶區(qū)出現(xiàn)高回聲的影像學(xué)改變完成治療[6]。兩組患者術(shù)后腹腔均置糜蛋白酶防止腹腔粘連。

1.2.2 臨床指標(biāo) 聯(lián)合組和腹腔鏡組在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血情況兩個(gè)方面進(jìn)行對(duì)比，術(shù)后分別予以疼痛評(píng)分，觀察血紅蛋白降低值、下床活動(dòng)時(shí)間，傷口愈合時(shí)間，肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、血紅蛋白下降以及術(shù)后病率等進(jìn)行對(duì)比研究。

1.2.3 隨訪情況 聯(lián)合組和腹腔鏡組隨訪時(shí)間均為2年，分別監(jiān)測(cè)月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、排卵恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后妊娠率、肌瘤復(fù)發(fā)率等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，所有數(shù)據(jù)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較用兩樣本t檢驗(yàn)，兩樣本率比較用χ2檢驗(yàn)，以P＞0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較

聯(lián)合組和腹腔鏡組平均手術(shù)時(shí)間分別為62±8 min和85±10 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)中出血量分別是55±6 mL和82±12 mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組術(shù)中情況比較（，n=30）

表2 兩組術(shù)中情況比較（，n=30）

分組 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL）聯(lián)合組 62±8 55±6腹腔鏡組 85±10 82±12 t 9.84 11.02 P 0.00 0.00

2.2 術(shù)后情況比較

聯(lián)合組和腹腔鏡組術(shù)后肛門排氣時(shí)間分別是12.8±1.2 h和16.4±2.1 h，兩組術(shù)后病率分別是（4.6±0.3）%和（20.4±2.8）%，術(shù)后血紅蛋白降低值分別為5.8±1.6 g/L和10.5±2.4 g/L，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組術(shù)后疼痛強(qiáng)度評(píng)分為1.1±0.9 cm和1.2±0.8 cm，兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間為15.2±1.2 h和14.8±1.3 h，住院時(shí)間為4.7±1.1 d和55.1±1.2 d，傷口愈合時(shí)間為4.1±0.5 d和4.2±0.6 d, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩組術(shù)后情況比較（，n=30）

表3 兩組術(shù)后情況比較（，n=30）

分組 肛門排氣時(shí)間（h） 血紅蛋白下降（g/L） 下床時(shí)間（h） 傷口愈合時(shí)間（d） 術(shù)后病率（%） 住院時(shí)間（d） 疼痛強(qiáng)度（cm）聯(lián)合組 12.8±1.2 5.8±1.6 15.2±1.2 4.1±0.5 4.6±0.3 4.7±1.1 1.1±0.9腹腔鏡組 16.4±2.1 10.5±2.4 14.8±1.3 4.2±0.6 20.4±2.8 5.1±1.2 1.2±0.8 t 8.15 8.94 1.24 0.77 30.73 1.35 0.45 P 0.00 0.00 0.11 0.22 0.00 0.09 0.33

2.3 術(shù)后隨訪情況比較

聯(lián)合組和腹腔鏡組月經(jīng)恢復(fù)率分別為93.33%（28/30）和100.00%（30/30），術(shù)后兩年妊娠率分別為50.00%（15/30）和40.00%（12/30），術(shù)后自然排卵率分別為96.67%（29/30）和93.33%（28/30），術(shù)后子宮肌瘤復(fù)發(fā)率分別為3.33%（1/30）和10.00%（3/30）。術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)、術(shù)后排卵、術(shù)后妊娠率和術(shù)后子宮肌瘤復(fù)發(fā)率組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

子宮肌瘤常見于30～50歲婦女，20歲以下少見，據(jù)尸檢統(tǒng)計(jì)，30歲以上婦女約20%有子宮肌瘤，其中肌壁間肌瘤最為多見[7-9]。肌瘤不僅可以使子宮腔增大，子宮內(nèi)膜面積增加，內(nèi)膜腺體分泌增加，還可以影響子宮收縮，肌瘤不僅可以使腫瘤附近的靜脈受擠壓，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜靜脈叢充血與擴(kuò)張，不僅可引起經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，感染，貧血等癥狀，還可以改變子宮微環(huán)境，引起不孕[10-11]。隨著腹腔鏡的問世，微創(chuàng)手術(shù)的開展，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)在臨床上日益推廣，極大的改善了開腹手術(shù)所造成創(chuàng)傷，但是肌壁間肌瘤，因?yàn)槠渖L(zhǎng)部位的特殊性，導(dǎo)致子宮肌瘤剝離困難，術(shù)中出血多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，給手術(shù)操作造成了困難，使原來的微創(chuàng)手術(shù)大創(chuàng)化，不僅增大了創(chuàng)傷，還增加了醫(yī)療費(fèi)用，怎樣才能把腹腔鏡微創(chuàng)的潛能擴(kuò)大化，便成了臨床工作者研究的熱點(diǎn)。

HIFU是利用超聲波所具有的組織穿透性和聚焦性，通過體外發(fā)射超聲波，在體內(nèi)焦點(diǎn)處聚焦，利用焦點(diǎn)處產(chǎn)生的熱效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)及空化效應(yīng)，使焦點(diǎn)處組織壞死，從而實(shí)現(xiàn)治療的無創(chuàng)性[12-14]。HIFU因其對(duì)正常組織損傷較小，而對(duì)局部病灶進(jìn)行消融，在婦科得以廣泛應(yīng)用，諸如子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥、胎盤植入等，尤其適用于有生育要求的女性，其治療的安全性及有效性已得到廣泛認(rèn)可[15-16]。HIFU通過改善子宮腔內(nèi)微環(huán)境，對(duì)妊娠有積極影響，尤其是針對(duì)未婚女性的子宮病變治療較傳統(tǒng)手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)[17-18]。

本研究選取因肌壁間子宮肌瘤導(dǎo)致的原發(fā)或繼發(fā)性不孕患者，在采用常規(guī)腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)之前，首先采用HIFU治療，可以降低肌瘤剔除難度，不僅縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)出血量，降低術(shù)后血紅蛋白下降值，還降低了術(shù)后病率，其原因可能是因?yàn)镠IFU的熱效應(yīng)使肌瘤表面細(xì)胞和結(jié)締組織壞死，血管萎縮，使肌瘤容易剝脫，減少腹腔鏡剔除時(shí)的難度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，降低并發(fā)癥。這與Lee等[19]和Bai等[20]對(duì)胎盤植入患者先行HIFU治療后再行清宮術(shù)，降低危險(xiǎn)指數(shù)的原理相一致，再次驗(yàn)證了HIFU臨床治療的效果。本研究提示，經(jīng)HIFU聯(lián)合腹腔鏡治療肌壁間子宮肌瘤，與單純使用腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)在月經(jīng)恢復(fù)率、排卵率和妊娠率之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但排卵率和妊娠率均有所提高。本研究顯示，經(jīng)HIFU聯(lián)合腹腔鏡治療肌壁間子宮肌瘤不影響術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后切口愈合、住院時(shí)間等，提示HIFU在臨床上使用的安全性。

綜上所述，HIFU和腹腔鏡這兩種微創(chuàng)方式治療的聯(lián)合，在治療子宮肌瘤方面有著積極的意義，不僅縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血，降低術(shù)后病率的發(fā)生，而不增加其它副作用，值得在臨床上推廣，有關(guān)HIFU聯(lián)合腹腔鏡治療子宮肌瘤是否可以提高妊娠率，還需進(jìn)一步增大樣本，進(jìn)一步深入研究。

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High intensity focused ultrasound combined with laparoscopy in the treatment of uterine myoma of intramural muscle

TANG Aiqiong1, LUO Jun1, TANG Min2

1Department of First Gynecology, Maternity and Child Care Hospital of Hunan, Changsha 410000, Chian;2Department of Obstetrics and Gynecology, The People’s Hospital of Hunan, Changsha 410005, China

ObjectiveTo investigate the effects of high intensity focused ultrasound（HIFU）combined laparoscopic myomectomy (LM) treating uterine myoma of intramural muscle.MethodsThirty cases of uterine myoma of intramural muscle were administrated to LM (laparoscopic group) and 30 cases of uterine myoma of intramural muscle were treated with LM combined with HIFU（combination group）. Operation time, intraoperative bleeding volume, anal exhaust time, decreasing value of hemoglobin, time of off-bed, wound healing time, postoperative complication rate, hospital staying time, intensity of postoperative pain, recovery time of menstruation, ovulation rate, pregnancy rate and recurrence rate were compared.ResultsOperation time, intraoperative bleeding volume, anal exhaust time, decreasing value of hemoglobin and postoperative complication rate of combined group were significant lower than that of laparoscopic group (P＜0.05). There were no statistically difference in time of off-bed, wound healing time, postoperative complication rate, hospital staying time, intensity of postoperative pain, recovery time of menstruation, ovulation rate, pregnancy rate and recurrence rate (P＞0.05).ConclusionHIFU jointing LM treating uterine myoma of intramural muscle can shorten operation time, reduce intraoperative bleeding volume and decrease postoperative disease rate. It is worth advocating in clinic.

high intensity focused ultrasound; laparoscopic myomectomy; uterine myoma

2017-07-06

唐愛瓊，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail: hnsfytaq2017@126.com

羅 軍，碩士，主任醫(yī)師，E-mail: shushuanlao@163.com