原發(fā)性肺滑膜肉瘤腦轉(zhuǎn)移一例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

鐘華芳，李 芳，申玉鑫，康 燕，潘偉佳，王 靜

原發(fā)性肺滑膜肉瘤腦轉(zhuǎn)移一例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

鐘華芳，李 芳，申玉鑫，康 燕，潘偉佳，王 靜#

原發(fā)性肺滑膜肉瘤；腦轉(zhuǎn)移；腦出血

原發(fā)性肺滑膜肉瘤(primary pulmonary synovial sarcoma，PPSS)是一種少見的原因不明的肺部惡性腫瘤，占肺部原發(fā)腫瘤的0.1%～0.5%[1]，合并腦轉(zhuǎn)移患者更為罕見。PPSS與軟組織滑膜肉瘤相比，更具有局部侵襲性，預(yù)后更差。由于罕見，關(guān)于其患病率、轉(zhuǎn)移方式、治療策略及預(yù)后均缺乏精確的臨床數(shù)據(jù)?，F(xiàn)就鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷的PPSS并腦轉(zhuǎn)移一例結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對其臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)及病理診斷要點進(jìn)行分析，旨在提高對該病的認(rèn)識及重視，以便早診斷、早治療，以期降低病死率。

1 臨床資料

患者，女，54歲，因“咳嗽、咳痰6個月，加重伴痰中帶血20 d”就診，患者6個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳少量白色黏痰，無低熱、乏力、胸悶、胸痛等，未予診治。20 d前咳嗽、咳痰癥狀加重，痰中帶血(鮮紅色)，門診以“右肺占位”收治入院。既往無特殊病史，無煙酒嗜好，無家族性遺傳病史。查體：神志清，生命體征平穩(wěn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，呼吸運(yùn)動正常，雙肺叩診清音，左肺呼吸音清，右肺呼吸音增粗，未聞及干濕啰音；神經(jīng)系統(tǒng)及四肢檢查未見異常。實驗室檢查：血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白大致正常，腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA、CA125 和CA19-9均在正常范圍。腹部及心臟彩超未見明顯異常。胸部增強(qiáng)CT：右肺上葉見一類圓形高密度影，大小約35 mm×45 mm，邊緣光整，縱隔窗呈不均勻軟組織密度；增強(qiáng)后腫塊近肺門端成中度強(qiáng)化，內(nèi)可見鈣化，遠(yuǎn)端呈無強(qiáng)化液性密度，縱隔內(nèi)及腋窩下未見腫大淋巴結(jié)影(圖1A、B、C)。支氣管鏡檢查：右上葉前段見新生物阻塞管腔，內(nèi)鏡熒光染色呈陽性(圖2)。

在等待病理結(jié)果的過程中，積極對癥治療?；颊咄话l(fā)頭痛，口角歪斜，急診CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血(圖1D)，量約70 mL，于神經(jīng)外科急行左額占位切除術(shù)+血腫清除術(shù)，術(shù)中取病理送檢,術(shù)后患者處于中昏迷狀態(tài)，預(yù)后極差。

支氣管鏡檢查病理：(右上葉穿刺)梭形細(xì)胞腫瘤，考慮滑膜肉瘤，建議Syt基因融合實驗進(jìn)一步明確診斷。免疫組化：CK(-)，CK19(-)，S-100(個別+)，CD34(-)，CD99(+)，Desmin(-)，Vimentin(+)，SMA(-)，EMA(個別+)。Bcl-2(+)，TLE-1(+)，Ki-67(+)約40%。左額頂葉占位并卒中病理診斷：轉(zhuǎn)移性肉瘤，類型難定，參見支氣管鏡活檢標(biāo)本報告(圖3)。

A：右肺上葉一類圓形高密度影，靠近胸膜，邊緣光整；B：平掃下可見縱隔窗一大小約35 mm×45 mm軟組織密度腫塊，密度不均勻(白色箭頭所示)；C：增強(qiáng)后腫塊近肺門端中度強(qiáng)化，遠(yuǎn)端呈無強(qiáng)化液性密度，內(nèi)可見鈣化(白色箭頭所示)；D：左顳頂葉可見類圓形高密度影，周圍環(huán)以低密度影，中線稍右偏。圖1 肺部及頭顱CT表現(xiàn)

A:右上葉前段可見新生物阻塞宮腔；B：右上葉前段內(nèi)鏡熒光染色呈陽性。圖2 支氣管鏡檢查結(jié)果

A：(右肺上葉)鏡下腫瘤由梭形細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞緊密束狀排列，腫瘤細(xì)胞周圍可見裂隙，核分裂象多見；B：(左額頂葉占位卒中)符合轉(zhuǎn)移性肉瘤表現(xiàn)。圖3 肺部及顱內(nèi)占位病理表現(xiàn)(HE，×100)

2 討論

患者為中年女性，以常見呼吸系統(tǒng)癥狀入院，既往健康狀況良好，無肌痛、乏力，頭痛、頭暈等癥狀，四肢檢查無異常，肺部CT無明顯毛刺征象，未行頭顱MRI檢查。等待病理過程中突發(fā)腦出血，肺內(nèi)占位病理結(jié)果顯示：符合滑膜肉瘤表現(xiàn)，而顱內(nèi)占位符合轉(zhuǎn)移性肉瘤表現(xiàn)。由于未發(fā)現(xiàn)其他原發(fā)病灶，綜合其他檢查結(jié)果，最終診斷為PPSS并腦轉(zhuǎn)移。

2.1臨床特點滑膜肉瘤起源于具有向滑膜組織分化潛能的間葉細(xì)胞，是一種少見的軟組織惡性腫瘤，于1865年由Simon初次描述，于1934年由Sabrazes命名，占軟組織惡性腫瘤的5%～10%[2]，常發(fā)生在四肢關(guān)節(jié)旁深部的軟組織，但發(fā)生在頭、頸、肺部、心臟、縱隔、腹壁部位的滑膜肉瘤也有過報道[3-4]。40%～50%的軟組織滑膜肉瘤可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肺是最常見的轉(zhuǎn)移部位，同時應(yīng)警惕腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生。作者檢索PubMed和Web of Science資源數(shù)據(jù)庫，文獻(xiàn)顯示，滑膜肉瘤并腦轉(zhuǎn)移病例目前僅報道6例，而PPSS并腦轉(zhuǎn)移更為罕見，目前僅有3例報道[2,5]。PPSS可發(fā)生于任何肺葉，常見于少年及青中年，男性發(fā)病比例略高于女性，與吸煙無確切關(guān)系，臨床表現(xiàn)不典型，主要為胸痛、咳嗽、咯血或痰中帶血、氣短等，也可無癥狀，體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。約50%的患者由支氣管鏡檢查確診[6]。

2.2影像特點PPSS影像學(xué)表現(xiàn)可分為中央型和周圍型。中央型少見，主要位于肺門及葉支氣管。周圍型多見，多靠近胸膜，病灶大且以胸膜為基底，易誤診為胸膜病變[7]。胸部CT通常表現(xiàn)為不均勻?qū)嵸|(zhì)性團(tuán)塊狀影，可見壞死、液化及鈣化，圓形或不規(guī)則形態(tài)，增強(qiáng)后腫塊輕度或中度強(qiáng)化，分葉不明顯，無毛刺，圍繞腫塊可有“磨玻璃”樣硬化緣[8]，病灶?？梢鹜瑐?cè)胸腔積液，很少有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，對側(cè)肺一般正常。PPSS和轉(zhuǎn)移性肺滑膜肉瘤在病理形態(tài)學(xué)上是相同的，因此，在診斷 PPSS 時，應(yīng)根據(jù)臨床病史及影像學(xué)檢查慎重排除肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的可能。而肺轉(zhuǎn)移瘤CT多數(shù)表現(xiàn)為大小不一、邊界清楚、密度均勻的圓形或類圓形結(jié)節(jié)或腫塊影[9]。該病例在位置、強(qiáng)化程度等方面均較為符合PPSS表現(xiàn)，內(nèi)可見鈣化，未發(fā)現(xiàn)有肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。

2.3病理特點PPSS具有向間葉、上皮組織雙向分化的特征，WHO 主要將其分為雙相型、單相梭形細(xì)胞型、單相上皮細(xì)胞型和低分化型4型[10]，單相梭形細(xì)胞型最常見，細(xì)胞形態(tài)差異小，緊密彌漫排列或交織束狀排列，瘤細(xì)胞間可有少量膠原纖維，腫瘤細(xì)胞周圍可見大小不一、擴(kuò)張的裂隙，核分裂象多見。有時可見肺泡上皮包裹在腫瘤細(xì)胞中，需免疫組化染色加以區(qū)分。單相型特定的形態(tài)學(xué)特征易與其他惡性梭形細(xì)胞腫瘤相混淆，如纖維肉瘤、血管外皮瘤、平滑肌肉瘤、癌肉瘤等[11]，應(yīng)注意鑒別。PPSS免疫組化特點為:腫瘤細(xì)胞常陽性表達(dá)Vimentin、CK、EMA、Bcl-2、CD99，而CD34、S-100、Desmin等表達(dá)常呈陰性[12]。有研究[13]表明，在> 90%的滑膜肉瘤中可發(fā)現(xiàn)基因SS18(也稱為SYT)和SSX1(SSX2或SSX4)的特異性染色體異位t(X;18)(p11;q11)，結(jié)果導(dǎo)致18號染色體上的SYT基因與X染色體上的SSX1或SSX2基因融合，形成SYT-SSX融合基因。因此分子遺傳學(xué)檢測對免疫組化鑒別有困難的肺滑膜肉瘤確診有明確的意義。由于患者病情突然加重，該病例未行融合基因檢測，但免疫組化染色CD99、Vimentin、EMA和Bcl-2均陽性，CD34陰性，與相關(guān)文獻(xiàn)[1-3,12]報道較為符合。

2.4治療與轉(zhuǎn)歸PPSS惡性程度很高，目前尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)切除是主要治療方法，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，多數(shù)病例于術(shù)后數(shù)月至1 a內(nèi)復(fù)發(fā)。約半數(shù)病例可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肺、淋巴結(jié)和骨為其最常見的轉(zhuǎn)移部位[14]。PPSS總體預(yù)后較差，5 a生存率約為50%，其不良預(yù)后危險因素包括：男性、年齡超過20歲、腫瘤直徑>5 cm、手術(shù)切除不完全、腫瘤廣泛壞死、核分裂象多(>10/10個 HPF)，腫瘤臨床高分期、神經(jīng)血管侵犯和SYT-SSX1融合基因型等[15]。最近報道[5，16]顯示，術(shù)后及時輔以放化療的多學(xué)科治療策略可以成功控制PPSS，尤其是合并腦轉(zhuǎn)移患者的疾病進(jìn)展，延長生存期。該例患者出現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，神經(jīng)血管受到侵犯，出現(xiàn)瘤卒中導(dǎo)致腦出血的發(fā)生，最終預(yù)后極差。

PPSS總體發(fā)病率低但預(yù)后較差，合并腦轉(zhuǎn)移患者更加罕見，其臨床表現(xiàn)不具有特征性，因此其診斷存在一定難度，影像學(xué)檢查具有重要參考價值，但最終確診仍依賴于病理學(xué)及免疫組化檢查。目前尚未有標(biāo)準(zhǔn)的肺滑膜肉瘤治療方案，應(yīng)積極采取手術(shù)治療肺滑膜肉瘤，最大范圍切除腫瘤，而且根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)和復(fù)查的情況輔以相應(yīng)的化療和放療，有望提高肺滑膜肉瘤患者的生存率。另外應(yīng)時刻警惕遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其是腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生，盡早進(jìn)行評估，以排除神經(jīng)血管損傷，減少腦出血風(fēng)險，從而改善預(yù)后。

[2] NUWAL P,DIXIT R,SHAH NS,et al.Primary monophasic synovial sarcoma lung with brain metastasis diagnosed on transthoracic FNAC:report of a case with literature review[J].Lung India,2012,29(4):384

[3] NAKANO J,YOKOMISE H,HUANG CL,et al.Progressive growth of primary synovial sarcoma of the lung[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2010,16(3):194

[4] VAIDYA PJ,HEROOR A,PRASAD S,et al.Multimodality management of primary diaphragmatic synovial sarcoma: First report[J].J Cancer Res Ther,2016, 12(2):1098

[5] OGINO H,HANIBUCHI M,TAKIZAWA H,et al.Primary pulmonary synovial sarcoma showing a prolonged survival with multimodality therapy[J].Intern Med,2016,55(4):381

[6] 周立江,李夏平,刑玉慶,等.原發(fā)性肺滑膜肉瘤一例診治體會并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床誤診誤治,2016,29(1):0102

[7] 姚海泉,史河水,林洪平,等.原發(fā)性肺滑膜肉瘤術(shù)后胸膜轉(zhuǎn)移一例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床放射學(xué)雜志,2011,30(4):603

[8] 陳秀萍,陳廷,吳政光.原發(fā)性肺滑膜肉瘤2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].罕見疾病雜志,2014,21(3):35

[9] 許莉,焦俊.原發(fā)性肺滑膜肉瘤和轉(zhuǎn)移性肺滑膜肉瘤 CT特征[J].貴陽醫(yī)學(xué)院報,2016,41(3):344

[10]DENNISON S,WEPPLER E,GIACOPPE G.Primary pulmonary synovial sarcoma: a case report and review of current diagnostic and therapeutic standards[J].Oncologist,2004,9(3):339

[11]MERMIGKIS CM,KOPANAKIS A,PATENTALAKIS G,et al.Primary monophasic synovial sarcoma presenting as a pulmonary mass: a case report[J].J Med Case Rep,2008,2:18

[12]HARTEL PH,FANBURG-SMITH JC,FRAZIER AA,et al.Primary pulmonary and mediastinal synovial sarcoma:a clinicopathologic study of 60 cases and comparison with five prior series[J].Mod Pathol,2007,20(7):760

[13]KIM GH,KIM MY,KOO HJ,et al.Primary pulmonary synovial sarcoma in a tertiary referral center:clinical characteristics,CT,and 18F-FDG PET Findings, with pathologic correlations[J].Medicine (Baltimore),2015,94(34):e1392

[14]夏仙根,蘇旭.肺滑膜肉瘤2例臨床病理分析[J].求醫(yī)問藥,2012,10(8):201

[15]TRASSARD M,LE DOUSSAL V,HACNE K,et al.Prognostic factors in localized primary synovial sarcoma: a multicenter study of 128 adult patients[J].J Clin Oncol,2001,19(2):525

[16]FALKENSTERN-GE RF,KIMMICH M,GRABNER A,et al.Primary pulmonary synovial sarcoma: a rare primary pulmonary tumor[J].Lung,2014,192(1):211

(2016-12-26收稿 責(zé)任編輯趙秋民)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.06.031

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)二科 鄭州 450052

#通信作者，女，1958年11月生，博士，教授，研究方向：肺癌的發(fā)病機(jī)制和早期預(yù)警，E-mail：wangjing@zzu.edu.cn