你真的需要支架嗎

胡大一

很多冠心病患者常常會(huì)問我一個(gè)問題：胡教授，您看我這種情況需要放支架嗎？我一般會(huì)根據(jù)患者的冠狀動(dòng)脈狹窄情況，以及患者的癥狀體征給他們恰當(dāng)?shù)慕ㄗh。相信讀者也會(huì)同樣的困惑，今天我就跟讀者說說支架。

支架究竟有什么用

我的大學(xué)同學(xué)張多能教授寫過一篇《你真的需要放支架嗎》，文中主要引用美國著名心臟病學(xué)專家Richard Fogoros教授的論文。文中提到支架的作用，以及對患者病情的影響，我把要點(diǎn)概括如下：

急性心肌梗死，支架可挽救瀕臨壞死的心肌，可以挽救生命。時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。治療越早，挽救的心肌范圍越大。挽救生命的機(jī)會(huì)越大。

不穩(wěn)定性心絞痛，支架有利于改善病情。

穩(wěn)定性心絞痛，支架是對癥的，即減輕心絞痛癥狀；而不能預(yù)防心肌梗死，不能預(yù)防猝死，不能降低死亡率。支架植入宜慎重。應(yīng)先在醫(yī)生指導(dǎo)下，合理規(guī)范用藥，認(rèn)真參與心臟康復(fù)。如經(jīng)這些治療后，仍有明顯心絞痛癥狀，可考慮支架治療。

美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)的數(shù)據(jù)充分顯示：用于急性心肌梗死救治的支架中，98%應(yīng)用恰當(dāng)；用于穩(wěn)定性冠心病患者的支架12%完全不必要，38%療效不確切。也就是我講過的一半（12%+38%=50%）不靠譜。

臨界病變患者慎做支架

而在我國，有些臨床醫(yī)生會(huì)有這樣一個(gè)誤解，只要有胸悶胸痛，不管三七二十一，一律先判心絞痛，且都不穩(wěn)定。我們國內(nèi)更嚴(yán)重的問題是冠狀動(dòng)脈CT泛濫，篩查出的臨界狹窄（70%～80%），本不該進(jìn)行支架治療的患者也接受了支架治療，這是過度醫(yī)療行為。

臨界病變（除左主干部位）的患者，如無心絞痛癥狀，應(yīng)做低成本無創(chuàng)傷的運(yùn)動(dòng)心電圖。如運(yùn)動(dòng)中無缺血，無心絞痛，或缺血范圍不大，不嚴(yán)重，做支架要慎之又慎！

這些臨界病變患者更多的是要做好心肌梗死的預(yù)防，風(fēng)險(xiǎn)可防可控，那就是吸煙者一定要戒煙；其次是一定要認(rèn)真規(guī)范用藥；

二類患者需使用他汀類藥物之一的中等劑量，即每種他汀的1片劑量，把低密度脂蛋白膽固醇（壞膽固醇）降至1.8毫摩爾/升以下。如不能降至這一水平，不必把他汀增加為2片，因?yàn)楸对鏊┝?，降膽固醇的效果僅增6%，成本倍增，副作用增多；而應(yīng)聯(lián)合用減少小腸吸收膽固醇的藥物依折麥布半片（5毫克），必要時(shí)加至1片（10毫克）。聯(lián)合用依折麥布降壞膽固醇的效果提高20%！而1片依折麥布降壞膽固醇效果的3/4來自第一個(gè)半片。

同時(shí)應(yīng)使用阿司匹林75～100毫克，現(xiàn)大多用的是腸溶片，應(yīng)餐前服用。

要在醫(yī)生與運(yùn)動(dòng)治療師的專業(yè)指導(dǎo)下，落實(shí)個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，至少強(qiáng)化堅(jiān)持半年。之后回家自己堅(jiān)持安全有效運(yùn)動(dòng)，每年要回心臟預(yù)防康復(fù)中心評估和檢查。

我真的需要放支架嗎

如果你的心臟科醫(yī)生說“你需要植入支架時(shí)”，你可以先提出以下三個(gè)問題：

我有急性心肌梗死嗎？如果你是在急性心肌梗死的早期，支架可以拯救你的心肌，以至于拯救你的生命。這時(shí)植入支架是最好選擇。

我有不穩(wěn)定性心絞痛（Unstable Angina，簡稱USA）嗎？這是急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的一種形式，早期植入支架可以穩(wěn)定病情。

我可以先嘗試藥物治療嗎？如果你問到第三個(gè)問題，這意味著你只是有穩(wěn)定的冠心病。因此，至少植入支架不是馬上要做的事。你有時(shí)間考慮你的選擇。

心血管病要“動(dòng)養(yǎng)”而非“靜養(yǎng)”

要懂得自己的疾病特點(diǎn)，心中有數(shù)，對應(yīng)如何治療，接受什么治療，心里有底，學(xué)會(huì)自我管理。認(rèn)真解決好因病引發(fā)的焦慮，對自己的病情放心、安心，樹立管好自己疾病與健康的信心。

美國近年來支架總數(shù)逐年下降，大約每年遞減10%。支架減少主要有兩個(gè)原因：

預(yù)防和康復(fù)/二級預(yù)防加強(qiáng)后，新發(fā)和復(fù)發(fā)的急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛等急性心血管事件大幅減少，需要住院、需要支架或再支架明顯減少。

從付費(fèi)機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制和指南規(guī)范上控制了支架使用。

PTCA冠狀動(dòng)脈成形術(shù)打開狹窄的冠狀動(dòng)脈的成功率是90%，但是其中有30%-40%的病人會(huì)在球囊擴(kuò)張部位發(fā)生再狹窄。而支架的運(yùn)用使再狹窄率下降到10%以下。但是，對于是否需要植入支架這個(gè)問題，不同的醫(yī)生拿捏不一，使病人十分困惑。

現(xiàn)在認(rèn)為對穩(wěn)定的冠心病植入支架的理由是可以很好地緩解心絞痛，但并不能防止心肌梗死發(fā)生或降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

積極的藥物治療包括：阿司匹林、他汀、β-受體阻滯劑和降壓藥（必要時(shí)）。如果你有心絞痛，加硝酸酯類、鈣通道阻滯劑和/或雷諾嗪（Ranolazine）通常會(huì)控制癥狀。

此外，如果采取積極的藥物治療后，心絞痛仍然持續(xù)存在，那么應(yīng)該考慮植入支架。但應(yīng)記住，支架只能解決某一個(gè)斑塊的問題，而大多數(shù)冠心病病人有幾個(gè)斑塊?，F(xiàn)在認(rèn)為可能大多數(shù)心肌梗死的發(fā)生是由于那些被認(rèn)為不嚴(yán)重的斑塊突然破裂而引起。

盡管植入了支架，你仍然需要采取積極的藥物治療和定期運(yùn)動(dòng)等來防止其他斑塊的形成和破裂。