不同內(nèi)固定手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的療效對比

李曉林，陸國海，祖曉水

·短篇論著·

不同內(nèi)固定手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的療效對比

李曉林，陸國海，祖曉水

目的對比不同內(nèi)固定手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的療效。方法回顧性分析2006年1月—2015年12月蘇州市立醫(yī)院北區(qū)骨科收治的120例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，其中21例采取股骨近端鎖定解剖鋼板(LCP組)固定，49例采取動力髖螺釘(DHS組)內(nèi)固定， 50例采取髓內(nèi)釘(PFNA組)內(nèi)固定。比較3組患者的一般手術(shù)情況、治療效果、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥情況。結(jié)果(1)PFNA組手術(shù)時間及術(shù)中出血量均明顯少于LCP組及DHS組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；(2)PFNA組治療優(yōu)良率為90.00%，高于LCP組76.19%及DHS組77.55%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；(3)PFNA組Harris評分優(yōu)良率92.00%，高于LCP組71.43%及DHS組73.47%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；(4)PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%，低于LCP組19.05%及DHS組16.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論LCP固定、DHS內(nèi)固定及PFNA內(nèi)固定均能有效治療老年股骨粗隆間骨折，但PFNA內(nèi)固定手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低，療效更優(yōu)，臨床上值得推廣。

股骨粗隆間骨折； 內(nèi)固定； 老年

隨著年齡的增長，老年人群骨質(zhì)疏松發(fā)病率有所升高，股骨粗隆間骨折成為老年患者常見的骨折之一[1]。隨著外科醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，股骨粗隆間骨折的治療原則從以往的非手術(shù)治療轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的外科手術(shù)治療[2]。由于老年患者機(jī)體功能衰退、恢復(fù)能力較差，通常采取微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行治療[3]。目前臨床上主要有股骨近端鎖定解剖鋼板(LCP)固定、動力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定及髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定3種術(shù)式，筆者對這3種內(nèi)固定治療方法進(jìn)行對比研究。

臨床資料

1一般資料

回顧性分析2006年1月—2015年12月蘇州市立醫(yī)院北區(qū)骨科收治的120例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式進(jìn)行分組，其中21例采取股骨近端鎖定解剖鋼板固定(LCP組)，49例采取動力髖螺釘內(nèi)固定(DHS組)， 50例采取髓內(nèi)釘內(nèi)固定(PFNA組)。3組患者的一般資料情況見表1。3組患者在性別、年齡、骨折分型等一般資料比較無明顯差異，具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)年齡≥60歲；(2)經(jīng)X線確診為股骨粗隆間骨折；(3)病因均為創(chuàng)傷，受傷至手術(shù)時間<2周；(4)患者及家屬對本次研究知情同意，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)嚴(yán)重心肺疾病患者；(2)肝腎功能損壞或凝血功能障礙患者；(3)腦血管意外患者；(4)病理性骨折、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；(5)難以耐受手術(shù)的患者。

表1 3組患者一般資料比較

2手術(shù)方法[5-6]

所有患者均做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)行脛骨結(jié)節(jié)牽引，做血尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖檢查等，所有患者均采取硬膜外麻醉，于C型臂X線機(jī)下進(jìn)行手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，在牽引床的牽引下將骨折復(fù)位至較好狀態(tài)。LCP組：以髖外側(cè)為入口，自股骨大粗隆頂點下方2cm處開始作切口，經(jīng)大粗隆前緣向大腿外側(cè)延伸5～7cm，暴露股骨大粗隆及其周圍，在牽引床的作用力下將骨折部位復(fù)位，克氏針臨時固定，于大粗隆下方插入合適的股骨近端鎖定加壓鋼板，打入螺釘，C型臂X線機(jī)確保股骨頭方向的螺釘保持傾斜位。DHS組：取髖關(guān)節(jié)外側(cè)為切口，暴露股骨大小粗隆、股骨上端及股骨頸，于C型臂X線機(jī)透視下對骨折部位進(jìn)行復(fù)位，于大粗隆下方鉆入1枚加壓螺釘導(dǎo)針，使導(dǎo)針位于股骨頭頸正中央，確認(rèn)導(dǎo)針位置合適，順導(dǎo)針方向進(jìn)行擴(kuò)孔，旋入拉力主釘后再套入滑動鋼板固定，于C型臂X線機(jī)透視下觀察復(fù)位情況，沖洗傷口，置入引流管，關(guān)閉切口。PFNA組：取股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)為切口，于大粗隆頂點位置進(jìn)行鉆孔，進(jìn)入髓腔后擴(kuò)髓，用手插入主釘，在C型臂X線機(jī)下插入股骨頭頸拉力釘，確認(rèn)其位置正確后，可于遠(yuǎn)端打入1枚動力加壓交鎖釘，旋上釘帽，逐層縫合。

3觀察指標(biāo)[7]

觀察并記錄3組患者的一般手術(shù)情況、治療效果、并發(fā)癥情況及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。一般手術(shù)情況包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及負(fù)重時間，治療效果分為優(yōu)、良、差及失敗。并發(fā)癥包括術(shù)中骨折、術(shù)后再骨折、內(nèi)固定物失效、股骨頭缺血壞死等，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能則根據(jù)人工全髖關(guān)節(jié)療效評分(Harris)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。

4評價標(biāo)準(zhǔn)[8]

(1)治療效果：采用Sanders評分量表評價，包括步態(tài)、行走距離、穩(wěn)定性、疼痛等方面的評估，總分60分，≥55分為優(yōu)；45～54分為良；35～44分為差；<35分為失敗。(2)Harris評分：該量表分為疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度及關(guān)節(jié)畸形4個部分，總分100分，≥90分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為一般；<70分為差。

5統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料比較采用χ2檢驗，計數(shù)資料比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

13組患者手術(shù)情況比較

PFNA組手術(shù)時間及術(shù)中出血量均明顯少于LCP組及DHS組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。住院時間及負(fù)重時間3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

23組患者治療效果比較

PFNA組治療優(yōu)良率為90.00%，高于LCP組76.19%及DHS組77.55%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

33組患者術(shù)后Harris評分比較

PFNA組Harris評分優(yōu)良率92.00%，高于LCP組71.43%及DHS組73.47%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

43組患者并發(fā)癥情況比較

PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%，低于LCP組19.05%及DHS組16.33%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

5典型病例見圖1～3。

表2 3組患者手術(shù)情況比較

與LCP組、DHS組比較：*P<0.05

表3 3組患者治療效果比較[n(%)]

與LCP組、DHS組比較：*P<0.05

表4 3組患者術(shù)后Harris評分比較

與LCP組、DHS組比較：*P<0.05

表5 3組患者并發(fā)癥情況比較(n)

圖1圖2圖3

圖1 患者男性，67歲，高處墜落致股骨粗隆間骨折，EvansⅠ型，入院后3d行LCP固定，術(shù)后2d X線片

圖2 患者女性，73歲，交通事故致股骨粗隆間骨折，EvansⅠ型，入院后5d行DHS內(nèi)固定，術(shù)后2d X線片

圖3 患者男性，69歲，交通事故致股骨粗隆間骨折，EvansⅡ型，入院后4d行PFNA內(nèi)固定，術(shù)后2d X線片

討 論

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人，由于患者年齡大、體質(zhì)弱等特點，骨折部位恢復(fù)緩慢，且臥床過久易發(fā)生墜積性肺炎、壓瘡、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)一步導(dǎo)致患者傷殘率及病死率增高[9]。有研究顯示，老年患者采取非手術(shù)治療后，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，增加社會家庭負(fù)擔(dān)，且病死率高達(dá)33%以上。而隨著外科醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的患者開始接受微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定治療以提高生活質(zhì)量，降低病死率[10]。

本次研究中，患者分別采取LCP固定、DHS內(nèi)固定及PFNA內(nèi)固定進(jìn)行治療。LCP固定采用的鎖定加壓鋼板與股骨粗隆的解剖形態(tài)匹配程度高，對于股骨粗隆具有較高的包容性，且鎖定加壓鋼板無需緊貼骨面即可給予一定的加壓作用，為粉碎性骨折患者在不同平面進(jìn)行固定提供可能，加壓鋼板能有效避免螺釘松動及斷裂等問題，防旋轉(zhuǎn)釘則有助于穩(wěn)定骨折斷端，增強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)力，但旋轉(zhuǎn)釘?shù)尼斎胍苍黾恿耸中g(shù)時間及術(shù)中出血量，患者過早負(fù)重或行動均有可能導(dǎo)致鋼板斷裂，影響術(shù)后恢復(fù)。DHS內(nèi)固定屬于髖部骨折常見術(shù)式之一，具有加壓及滑動兩種功能，能給予骨折斷端一定的壓力，促進(jìn)骨折愈合，能有效避免釘端穿透髖關(guān)節(jié)和股骨頭，但由于股骨頸處僅1枚主釘，當(dāng)大粗隆外側(cè)骨折粉碎嚴(yán)重或冠狀面發(fā)生骨折時，主釘易進(jìn)入骨折線內(nèi)，對于骨質(zhì)疏松、缺損的患者，上述現(xiàn)象更易發(fā)生。PFNA內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，對骨膜刺激小，利于患者后期恢復(fù)，其內(nèi)固定產(chǎn)生的作用力平均分布于骨干，不會導(dǎo)致出現(xiàn)彎曲變形，遠(yuǎn)端釘入的鎖釘則有效防止骨折部位發(fā)生旋轉(zhuǎn)和移位，因此該術(shù)式相對而言更適用于手術(shù)耐受力較差的老年患者。但PFNA內(nèi)固定同樣有其缺陷，一方面釘尖部容易形成應(yīng)力集中，有導(dǎo)致應(yīng)力性骨折的可能，另一方面，手術(shù)從骨折間隙中進(jìn)入，易撐大間隙[11-12]。本次研究顯示，PFNA組患者手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低，療效及Harris評分均優(yōu)于LCP組及DHS組，對于老年股骨粗隆間骨折患者而言，PFNA內(nèi)固定可以作為首選手術(shù)治療方案。

綜上所述，LCP固定、DHS內(nèi)固定及PFNA內(nèi)固定均能有效治療老年股骨粗隆間骨折，但PFNA內(nèi)固定手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低，療效更優(yōu)，臨床上值得推廣。

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2017-05-19)

(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Efficacyofdifferentinternalfixationintreatingelderlyintertrochantericfracture

LIXiao-lin，LUGuo-hai，ZUXiao-shui

(Department of Orthopedics，North District of Suzhou Municipal Hospital，Suzhou，Jiangsu 215008,China)

ObjectiveTo study the efficacy of different internal fixations in treating elderly intertrochanteric fracture.MethodsData of 120 elderly intertrochanteric fracture patients was retrospectively analyzed，who were treated in our hospital from Jan. 2006 to Dec.2015. among them，21 cases were treated with proximal femoral locking compression plate fixation (LCP group)；49 cases were treated with dynamic hip screw (DHS) internal fixation (DHS group)，and 50 cases were treated with proximal femoral intramedullary nail (PFNA) internal fixation (PFNA group). The operation condition，treatment effect，complications and hip function were compared among three groups．Results(1)The operation time and blood loss in PFNA group were significantly lower than those in LCP group and DHS group，with statistical difference(P<0.05)；(2)The excellent and good rate of PFNA group was 90.00%，which was higher than those of LCP group (76.19%)and DHS group (77.55%)，with statistical difference(P<0.05)；(3)The excellent and good rate of Harris score in PFNA group was 92.00%，which was higher than those of LCP group (71.43%)and DHS group (73.47%)，with statistical difference (P<0.05)；(4)The complication rate of PFNA group was 6.00%，which was lower than those of LCP group(19.05%)and DHS group (16.33%)，with statistical difference (P<0.05).ConclusionLCP fixation，DHS fixation and PFNA fixation are effective treatment methods for elderly intertrochanteric fracture. However，PFNA fixation has shorter operation time，less intraoperative bleeding，lower complication rate and better curative effect．

femoral intertrochanteric fracture； internal fixation； elderly

1009-4237(2017)11-0854-03

R 687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.014