胸腰椎骨折患者雙側(cè)傷椎經(jīng)后路內(nèi)固定聯(lián)合椎弓根植骨的療效及預(yù)后

孟祥啟，蘇 騰，李 萍，孫成瞰

·短篇論著·

胸腰椎骨折患者雙側(cè)傷椎經(jīng)后路內(nèi)固定聯(lián)合椎弓根植骨的療效及預(yù)后

孟祥啟，蘇 騰，李 萍，孫成瞰

目的探討胸腰椎骨折患者雙側(cè)傷椎經(jīng)后路內(nèi)固定聯(lián)合椎弓根植骨的療效及預(yù)后。方法回顧性分析2010年1月—2015年5月接診的80例胸腰椎骨折患者，根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組和對照組，各40例。觀察組男性22例，女性18例；年齡24～55歲，平均38.45歲。對照組男性23例，女性17例；年齡26～53歲，平均38.51歲。觀察組行后路經(jīng)傷椎固定聯(lián)合傷椎植骨并行后外側(cè)植骨，對照組后路經(jīng)傷椎固定術(shù)與觀察組相同，常規(guī)外側(cè)植骨。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、Cobb角、傷椎前緣高度、視覺模擬評分(VAS評分)及下腰痛功能障礙指數(shù)(ODI指數(shù))。結(jié)果兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(76.84±13.12)minvs. (78.31±14.94)min,(218.12±34.30)mLvs. (221.92±35.69)mL,P>0.05]；隨訪結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)后Cobb角、傷椎前緣高度均得到改善，但觀察組在術(shù)后1周、3個月時Cobb角均比對照組低[(10.23±1.55)°vs. (14.38±2.17)°,(4.12±0.52)°vs. (7.43±1.30)°]，傷椎前緣高度均高于對照組[ (78.23±12.35)%vs. (64.84±10.54)%,(84.98±15.42)%vs. (72.42±13.09)%,P<0.05]；觀察組術(shù)后1周、3個月時 VAS評分均低于對照組(P<0.05)；觀察組ODI指數(shù)在術(shù)后1周、3個月時均比對照組低(P<0.05)。結(jié)論在腰胸椎骨折患者中實施雙側(cè)傷椎經(jīng)后路內(nèi)固定聯(lián)合椎弓根植骨治療效果顯著，值得應(yīng)用推廣。

腰胸椎骨折； 椎弓根植骨； 內(nèi)固定

在脊柱創(chuàng)傷中，胸腰椎骨折是常見的類型，主要指由于外力所導(dǎo)致的胸腰椎骨質(zhì)發(fā)生連續(xù)性破壞，臨床治療主要選擇手術(shù)，其治療目的為矯正脊柱畸形、充分減壓椎管、重建脊柱穩(wěn)定性等[1]。在傳統(tǒng)治療方式中，主要采用后路手術(shù)短節(jié)段跨傷椎椎弓根固定，但該方式易引起術(shù)后椎弓根釘松動、后凸矯正度以及傷椎高度丟失等，失敗率較高[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，較多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)傷錐椎弓根植骨在促進椎體高度、前柱支撐力上具有積極意義，可獲得良好的傷錐生物力學(xué)重建。近年來，該方式已成為治療椎體骨折的熱點術(shù)式[3-4]。本次研究在胸腰椎骨折患者中給予雙側(cè)傷椎經(jīng)后路內(nèi)固定聯(lián)合椎弓根植骨治療，效果滿意。

臨床資料

1一般資料

回顧性分析2010年1月—2015年5月筆者醫(yī)院接診的80例胸腰椎骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)術(shù)前CT掃描確診為胸腰椎骨折；(2)骨折塊侵及椎管容積<50%,Cobb角≤40°。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、神經(jīng)性損傷的患者；(2)陳舊性骨折；(3)腰胸段多節(jié)段骨折、跳躍性骨折。根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組和對照組，均符合各自手術(shù)適應(yīng)證，各40例。觀察組男性22例，女性18例；年齡24～55歲，平均38.45歲；受傷至手術(shù)時間3h～5d，平均2.34d；致傷原因：高處墜落傷20例，重物砸傷11例，道路交通傷7例，其他2例；根據(jù)美國脊髓損傷學(xué)會(ASIA)[5]評估脊髓損傷：A級8例，B級15例，C級13例，D級4例；骨折AO分型：A型13例，B型22例，C型5例。對照組男性23例，女性17例；年齡26～53歲，平均38.51歲；受傷至手術(shù)時間5h～6d，平均2.37d；致傷原因：高處墜落傷21例，重物砸傷10例，道路交通傷6例，其他3例；ASIA脊髓損傷分級：A級7例，B級14例，C級15例，D級4例；骨折AO分型：A型14例，B型20例，C型6例。本次研究已在該院倫理委員會批準(zhǔn)下實施，兩組患者在性別、年齡、受傷至手術(shù)時間、致傷原因、脊髓損傷評分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2方法

觀察組：將傷椎作為中心后在正中行切口，使傷椎級相鄰上下椎棘突、椎板級上下關(guān)節(jié)突得以顯露，以椎體上關(guān)節(jié)突外緣的橫突交點處作為進針點，分別將2枚椎弓根螺釘從傷椎上下椎體中置入。在傷椎一側(cè)椎弓根植入單向或者萬向椎弓根螺釘，術(shù)前CT需計算傷椎椎弓根螺釘長度，長度可剛好進入椎體空隙，使用撐開器先進行階段復(fù)位，恢復(fù)椎體高度并令后凸成角減少后，咬除減壓椎管以及傷椎棘突級椎板；在傷椎另一側(cè)經(jīng)椎弓根螺釘進行直徑5～6mm的開道，對椎弓根細(xì)小者，先固定后減壓；再經(jīng)過骨隧道，錐弓骨根植入碎骨塊顆粒(取自椎管減壓切除的關(guān)節(jié)突、椎板、棘突骨)，植骨后再次將螺釘植入，經(jīng)過C臂機透視，復(fù)位滿意后將螺母緊固，并安裝橫連裝置；確定椎體高度恢復(fù)滿意后，在切口處常規(guī)放置引流管，最后逐層將切口縫合。于植骨前，以椎體內(nèi)空隙底面積(S=πr2)×鄰近椎體高度(h)算出體積(V)，再以腰椎或胸椎松質(zhì)骨密度(ρ=0.097mg/cm2)算出預(yù)計植骨量M=ρgV(g)(g=10m/s2)。

對照組：后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與觀察組相同，先行椎管減壓后，再復(fù)位固定，常規(guī)實施外側(cè)植骨，在切口處常規(guī)放置引流管，最后逐層將切口縫合。

兩組患者術(shù)后均臥床2～4周，根據(jù)肢體恢復(fù)情況調(diào)整下床活動時間。

3觀察指標(biāo)

(1)記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量；(2)記錄術(shù)前、術(shù)后1周、3個月時患者Cobb角、傷椎前緣高度；(3)使用視覺模擬評分法(VAS評分)[6]評價兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、3個月時疼痛感，評分1～10分，分值越高，表示疼痛感越強烈；(4)使用下腰痛功能障礙指數(shù)(ODI指數(shù))[7]評價兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、3個月時下腰痛功能。

4統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2兩組患者術(shù)前術(shù)后Cobb角、傷椎前緣高度比較

兩組患者術(shù)前Cobb角、傷椎前緣高度無顯著差異(P>0.05)，術(shù)后Cobb角、傷椎前緣高度均得到改善。觀察組術(shù)后1周、3個月Cobb角均比對照組低，傷椎前緣高度均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后Cobb角、傷椎前緣高度比較

與同組術(shù)前比較：*P<0.05

3兩組患者前術(shù)后疼痛評分比較

兩組患者術(shù)前VAS評分無顯著差異(P>0.05)；手術(shù)后，兩組患者VAS評分均逐漸下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后1周、3個月時VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

4兩組患者術(shù)前術(shù)后ODI指數(shù)比較

手術(shù)前，兩組患者ODI指數(shù)無顯著差異(P>0.05)，手術(shù)后兩組患者ODI指數(shù)均下降，觀察組在術(shù)后1周、3個月時均比對照組低(P<0.05)。見表4。

5觀察組術(shù)前術(shù)后影像學(xué)比較

影像學(xué)結(jié)果顯示，椎管矢狀得以有效擴大，脊椎壓迫得到解除。見圖1。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后疼痛評分比較分)

與同組術(shù)前比較：*P<0.05

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后ODI指數(shù)比較分)

與同組術(shù)前比較：*P<0.05

討 論

胸腰椎骨折的發(fā)生和高能創(chuàng)傷存在密切的關(guān)系，隨著目前工業(yè)化的不斷發(fā)展，胸腰椎損傷的發(fā)生率也呈現(xiàn)著不斷上升的趨勢，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[8-9]。目前臨床上對胸腰椎骨折患者的外科治療中，主要有恢復(fù)脊柱生理序列、重建椎管解剖結(jié)構(gòu)、預(yù)防延遲性脊柱畸形、避免失穩(wěn)發(fā)生等，即復(fù)位、減壓以及固定[10]。術(shù)式眾多，例如經(jīng)傷椎固定、跨傷椎固定椎體后外側(cè)植骨、經(jīng)傷椎固定后外側(cè)植骨、經(jīng)傷椎固定椎體椎間植骨等，但何種術(shù)式所得到的效果最為明顯臨床上仍存在著爭議[11-12]。有研究指出，單純傷椎經(jīng)后路內(nèi)固定術(shù)后，椎體內(nèi)骨小梁結(jié)構(gòu)無法同時恢復(fù)，椎體間容易出現(xiàn)空隙，其機械力學(xué)性能尚未得到完全恢復(fù)，無法起到支撐的作用，嚴(yán)重時還會引發(fā)斷裂、內(nèi)固定松動等[13]。

a b c d e f

圖1 患者男性，34歲，高處墜落傷，脊髓損傷B級，骨折分型B型。a～c.術(shù)前X線片和CT結(jié)果;d～f.術(shù)后1周X線片和CT結(jié)果

較多臨床研究表明，椎弓根植骨可使損傷椎體的骨小梁結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)，改善傷椎生物學(xué)強度，得到脊柱穩(wěn)定的效果，尤其是在胸腰椎骨折患者中，可重建塌陷椎體前、中柱的穩(wěn)定性，使椎弓根釘?shù)膽?yīng)力減少，進一步減少內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥，在促進病情恢復(fù)上具有積極意義[14]。江維等[15]對胸腰椎結(jié)核患者給予后路內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合植骨融合治療，有效防止了Cobb角的丟失，后凸角畸形得到有效矯正，且可促進脊柱生物學(xué)穩(wěn)定性的恢復(fù)。

本次研究結(jié)果顯示，聯(lián)合椎弓根植骨治療的患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量上和經(jīng)后路內(nèi)固定外側(cè)植骨的患者并無顯著差異，表明椎弓根植骨操作簡單，不會增加手術(shù)時間及術(shù)中出血量，安全性高。本次研究的隨訪結(jié)果顯示，聯(lián)合椎弓根治療的患者術(shù)后1周、3個月時Cobb角、傷椎前緣高度的改善情況更優(yōu)于單經(jīng)后路內(nèi)固定外側(cè)植骨的患者，提示椎弓根植骨可有效改善傷椎的愈合情況，通過分析是由于經(jīng)椎弓根植骨，可令塌陷的前、中柱椎體得到有效復(fù)位，預(yù)防椎間盤髓核組織再次陷入椎體內(nèi)，修復(fù)傷錐生物力學(xué)強度，促進脊柱生理功能恢復(fù)良好，更有助于Cobb角、傷錐前緣高度的重建和維持。

此外，本研究還顯示，在患者VAS分、ODI指數(shù)上也比單側(cè)傷椎經(jīng)后路內(nèi)固定的患者更為優(yōu)異，通過分析是由于聯(lián)合椎弓根植骨后，脊柱更為穩(wěn)定，患者可得到更快速的恢復(fù)，利于疼痛、下腰痛功能的改善。此外，由于植骨床血運不佳而致骨性融合較差，在植骨時需遵守足量、重點、緊密、即用的原則，因此本次研究所使用的植骨材料均為自椎管減壓切除的關(guān)節(jié)突、椎板、棘突骨，自體骨是最為經(jīng)濟有效的植骨材料，相比于人工骨生物材料要更為適宜。

綜上所述，在腰胸椎骨折患者中實施雙側(cè)傷椎經(jīng)后路內(nèi)固定聯(lián)合椎弓根植骨治療效果顯著，其操作簡單、安全性高，患者術(shù)后可得到快速的恢復(fù)，值得應(yīng)用推廣。

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2016-10-17；

2016-12-26)

(本文編輯： 魏巧姝)

Effectandprognosisofbilateralvertebralinternalfixationviaposteriorapproachcombinedwithpediclebonegraftinpatientswiththoracolumbarfractures

MENGXiang-qi，SUTeng，LIPing，SUNCheng-kan

(The People’s Hospital of Ganyu District，Lianyungang,Jiangsu 222100,China)

ObjectiveTo study effect and prognosis of bilateral vertebral internal fixation via posterior approach combined with pedicle bone graft in patients with thoracolumbar fractures.MethodsEighty patients with thoracolumbar fractures from Jan. 2010 to May 2015 in our hospital were retrospectively analyzed. They were divided randomly into observation and control groups，with 40 cases in each group. In the observation group，there were 22 males and 18 females，with an average age of 38.45 years (range，24 to 55 years); in the control group，there were 23 males and 17 females，with an average age of 38.51 years (range，26 to 53 years). Patients in the observation group were treated by bilateral vertebral internal fixation via posterior approach combined with pedicle bone graft，and patients in the control group were treated by the posterior vertebral fracture fixation and conventional lateral bone graft. The operative time，intraoperative blood loss，Cobb angle，anterior vertebral height，visual analogue scale (VAS) and Oswsetry Disability Index (ODI) were compared between the two groups.ResultsThere was no significant difference in operation time and intraoperative blood loss between the two groups[(76.84±13.12)minvs. (78.31±14.94)min,(218.12±34.30)mLvs. (221.92±35.69)mL,P>0.05]; the follow-up results showed that the Cobb angle and anterior vertebral height were improved in the two groups. However，at 1 week and three months after surgery，the Cobb angle in the observation group was lower than that of the control group[(10.23±1.55)°vs. (14.38±2.17)°,(4.12±0.52)°vs. (7.43±1.30)°]，while the anterior vertebral height was higher than that of control group[ (78.23±12.35)%vs. (64.84±10.54)%,(84.98±15.42)%vs. (72.42±13.09)%,P<0.05]. VAS in the observation group was lower than that of the control group (P<0.05),and ODI in the observation group was lower than that of the control group (P<0.05).ConclusionBilateral vertebral internal fixation via posterior approach combined with pedicle bone graft is effective for thoracolumbar fractures，which is worthy of application and promotion.

thoracolumbar fractures; pedicle bone graft; internal fixation

1009-4237(2017)11-0846-04

R 687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.012