腔鏡下腎上腺腫瘤切除術研究進展

劉雋垚 鄭 鐸 綜述 尚攀峰 審校

(蘭州大學第二醫(yī)院泌尿外科，蘭州 730030)

·文獻綜述·

腔鏡下腎上腺腫瘤切除術研究進展

劉雋垚 鄭 鐸 綜述 尚攀峰**審校

(蘭州大學第二醫(yī)院泌尿外科，蘭州 730030)

腎上腺腫瘤是泌尿外科常見病，傳統(tǒng)腎上腺手術以開放手術為主，但往往給患者帶來較大創(chuàng)傷，圍術期并發(fā)癥多發(fā)。隨著外科技術的不斷發(fā)展，“安全、有效、微創(chuàng)”的手術理念成為大多數泌尿外科醫(yī)生追逐的方向。1992年Gagner等[1]報道腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(laparoscopic adrenalectomy, LA)，經過多年的完善，LA已取代開放手術成為手術治療腎上腺腫瘤的金標準[2]。本文就腎上腺腫瘤的微創(chuàng)治療方式和療效進行文獻總結。

1 適應證和禁忌證

1.1 腫瘤類型

大多數功能性腫瘤及腎上腺良性腫瘤理論上都符合手術切除，包括腎上腺皮質瘤、腎上腺皮質增生癥、嗜鉻細胞瘤、腎上腺囊腫、單發(fā)轉移性腎上腺腫瘤等。非功能性腫瘤如無功能腎上腺腺瘤視大小、有無臨床癥狀考慮是否采取進一步干預措施。LA因操作方式的特殊性，對于能否有效處理惡性腫瘤長期以來一直存在爭議，Sroka等[3]認為在經驗豐富的外科團隊操作下，只要遵循一定的手術原則，LA治療原發(fā)性或者轉移性惡性病變在腫瘤學上是安全可行的，這些原則包括：盡量避免擠壓腫瘤，同時切除腎上腺周圍的脂肪，如有懷疑侵犯的組織應盡量完整切除。

傳統(tǒng)觀點認為LA治療嗜鉻細胞瘤，尤其是體積較大腫瘤難度較大，因嗜鉻細胞瘤的特殊分泌功能，術者的謹慎操作使手術時間增加的同時，也會增加術中血壓劇烈波動出現的機會，既往治療多采用開放手術。近年來，已有研究[4,5]表明LA在手術時間、術中血壓波動幅度、手術出血量、并發(fā)癥發(fā)生率等指標均全面優(yōu)于開放手術。機器人輔助腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(robot-assisted laparoscopic adrenalectomy, RALA)由于視野更加清晰立體，操作更為精細，在處理嗜鉻細胞瘤時可減少對瘤體的激惹，對粘連較重的惡性腫瘤可極大程度降低誤損重要血管或組織的風險，安全性更佳。

1.2 腫瘤大小

早期觀點認為腫瘤大小與惡性程度相關，直徑6 cm以上的腫瘤處理難度加大，可能不適用于LA。具有內分泌功能的嗜鉻細胞瘤，體積增大意味著操作中觸碰和擠壓的機會更多，難免會造成術中血壓發(fā)生較大的波動，影響患者預后。隨著腹腔鏡技術的不斷積累， Carter等[6]以6 cm為界對嗜鉻細胞瘤進行分組，均側臥位經腹入路切除腫瘤，直徑>6 cm組除中位出血量稍多外(150 ml vs.100 ml，P=0.04)，2組均無任何并發(fā)癥及腫瘤復發(fā)。Thompson等[7]通過回顧性研究進行危險因素分析顯示，腫瘤大小是LA中轉開放手術的危險因素。

沈周俊等[8]認為RALA對15 cm以下的功能性或非功能性腫瘤均可開展。Agcaoglu等[9]比較62例直徑5～15 cm腎上腺腫瘤LA和RALA的圍手術期情況，RALA組手術時間[(159.4±13.4) min vs. (187.2±8.3)min,P=0.043]和中轉開放率(4% vs. 11%，P=0.043)優(yōu)于LA組，但出血量無顯著差異(P>0.05)。由于RALA組腫瘤直徑大于LA組，一定程度上提示RALA的適應證較LA更加寬泛。目前，達成的共識是腫瘤直徑并不是LA的絕對禁忌證。

1.3 BMI

需要特別指出的是，隨著我國國民生活水平的提高，肥胖或超重病人的比例呈現升高態(tài)勢。對此類病人行LA有一定的困難，如何獲取滿意的操作視野是手術的關鍵。王凱等[10]認為將肥胖患者腹膜外脂肪剔除干凈對視野暴露有很好的幫助。另一項對81例腎上腺腫瘤的研究[11]顯示，BMI>30.0者，采用經腹腔或經后腹腔途徑均安全可行。RALA治療肥胖病人的優(yōu)勢，Morelli等[12]將其歸因于RALA的技術優(yōu)越性：一方面可在狹小的空間內對精準操作有較大的輔助作用，另一方面可減少術者疲勞。一定程度上講，隨著技術的革新，腎上腺腫瘤切除術的手術指征在逐漸放寬，技術嫻熟并有大量手術經驗的醫(yī)師，手術指征不必卡得過嚴。初學者為保證手術安全，應在累積更多經驗后再考慮放寬手術指征。然而，傳統(tǒng)手術禁忌證仍是腎上腺手術繞不開的障礙，如年齡>80歲，心肺功能儲備較差、有無法糾正的高血壓、高血糖及凝血功能障礙等。

2 術前準備

無論LA或RALA均按嗜鉻細胞瘤進行術前準備，術前常規(guī)服用酚芐明，根據血壓變化酌情調整劑量，有心動過速者同時口服β受體阻滯劑控制心率。原發(fā)性醛固酮增多癥患者術前加用螺內酯，低鉀血癥患者補鉀至血鉀正常，皮質醇升高患者術前一天開始靜注氫化可的松。所有患者均控制血壓、心率7～10 d后再行手術。對充血性心功能衰竭或腎功能不全的患者，術前擴容需要謹慎，同時無證據表明術前輸血擴容能降低術中、術后風險[13]。

3 手術方式

LA按手術入路分為2種，即經腹腔入路(transperitoneal LA, TLA)和經后腹腔入路(retroperitoneal LA, RLA)。按患者手術時的體位，又分為平臥TLA、側臥位TLA、側臥位RLA和俯臥位RLA。在此詳細敘述臨床使用率較高的側臥位TLA和側臥位RLA 2種術式。

3.1 側臥位TLA

采用健側臥位，墊高腰部，建立氣腹[14]。在臍與劍突連線中下1/3平面患側腹直肌旁穿刺置入10 mm trocar針及腹腔鏡，在腋前線肋緣下、腋前線與臍平面及腋后線或腋中線肋緣下3個穿刺點置入相應的腔內操作器械。手術從結腸脾(肝)區(qū)開始，沿降(升)結腸旁溝切開側腹膜上段，用電凝剪及鈦夾離斷外側的部分脾(肝)結腸韌帶，將腹膜及結腸推向對側。打開腎周筋膜，在腎上極內上方找到腎上腺或瘤體，沿其周邊鈍性分離其周圍的疏松結締組織。找到中央靜脈后，用多重鈦夾或Hem-o-lok離斷，并切除腫瘤，將其裝入異物袋或橡皮手指套內取出，檢查標本的完整性后，留置橡皮引流管。放出腹腔內氣體，常規(guī)縫合切口。

3.2 側臥位RLA

采用健側臥位，升高腰橋，建立后腹膜腔[14]。trocar穿刺點分別為腋中線髂前上棘上兩橫指，經該點置入腹腔鏡；腋前線和腋后線肋緣下，后兩穿刺點用于相應的腔內操作器械。切開腎周筋膜，在腎上極內側找到腎上腺，可順利分離切除腺體或腫瘤。

3.3 機器人輔助LA

采用60°～70°不完全側臥位，建立氣腹[15]。于臍上兩橫處指腹直肌旁線做一切口，經此切口置入12 mm trocar作為鏡頭孔。分別于鎖骨中線偏內側2～3 cm肋緣下兩橫指處、鎖骨中線偏外側2～3 cm，距第一trocar 8 cm處放置機器人專用8 mm trocar，使3個trocar形成100°等腰三角形。于恥骨附近的腹直肌外側緣距尾側trocar在腹直肌緣投影8～10 cm處再放置1個trocar，連接機器人3號操作臂。助手通道置于臍上10 cm，右側手術需在劍突下額外放置trocar便于術中舉肝。安裝并固定操作臂，建立機器人操作平臺。左側腫瘤先在Toldt’s線和降結腸之間切開側腹膜，切斷脾結腸韌帶，逐漸分離Gerota筋膜前層和結腸融合筋膜之間的間隙，顯露瘤體。右側腫瘤先切斷肝鐮狀韌帶和三角韌帶，在Toldt’s線和升結腸之間切開側腹膜，將結腸和十二指腸推向內側，找到腫瘤。仔細游離后離斷腎上腺中央靜脈。然后沿腫瘤表面繼續(xù)游離，切除腫瘤后裝入標本袋取出。留置引流，閉合皮膚切口。

4 手術效果

Lee等[16]對13所癌癥中心共201例腎上腺皮質腺癌進行回顧性分析，結果顯示微創(chuàng)組與開放組中位生存時間和5年生存率無統(tǒng)計學差異(91.0 月 vs. 53.9月， 67.7% vs. 48.6%，P=0.239)，中位無復發(fā)生存時間和5年無復發(fā)生存率無統(tǒng)計學差異(14.3 月vs. 9.8 月， 9.1% vs. 3.8%，P=0.285)。

Brandao等[17]將9項研究共600例納入系統(tǒng)評價，RALA組在出血量、術后住院時間方面優(yōu)于LA組，差異有統(tǒng)計學意義，然而2組在手術時間、中轉開放率及術后并發(fā)癥方面差異并無統(tǒng)計學意義。另一項研究[18]也得出相似的結果，考慮RALA在減少組織損傷方面有LA所不具備的優(yōu)勢，對術中出血的控制更令人滿意，在條件允許的前提下，是一種更為安全的選擇。

馬然等[20]回顧性分析10年73例RLA的臨床資料，腫瘤最大徑6～15.2 cm，(8.2±2.0)cm。70例完成手術，手術時間50～352 min, (159.4±64.0)min；術中出血量5～4000 ml，其中≤100 ml 55例，100～400 ml 11例，>400 ml 7例；術后住院時間5～12 d，(7.5±1.2)d。術中并發(fā)癥7例(9.6%)，均出現在>9 cm腫瘤的手術過程中，包括膈肌損傷合并腔靜脈破裂大出血1例，單純膈肌損傷1例(病理為惡性嗜鉻細胞瘤)，單純腔靜脈破裂出血1例，腹膜損傷4例。

5 并發(fā)癥

LA并發(fā)癥主要包括血管損傷、腹腔內臟器損傷(肝、胰、脾、腎、胃腸道)、周圍組織損傷(膈肌、胸膜、腹膜)、心肺功能損傷、激素分泌障礙、術后感染、血腫、皮下氣腫等。在缺乏規(guī)范化的并發(fā)癥評判標準下，LA總體發(fā)生率10%(2.9%～20%)[21]。

賈占奎等[22]回顧性分析RLA治療582例腎上腺腫瘤，并發(fā)癥51例(8.8%)，其中腹膜損傷29例(5.0%)、皮下氣腫21例(3.6%)、明顯出血18例(3.1%)、膈肌損傷4例(0.7%)、腎臟損傷4例(0.7%)。一般而言，RLA較TLA對腹腔內環(huán)境干擾更少，更不容易產生諸如肝、脾、胃腸道等的損傷，Chai等[23]顯示RLA術后恢復更快。賈占奎等認為手術入路并非手術成功的決定性因素，有效避免LA術中并發(fā)癥的發(fā)生需結合病史，對病變位置及性質做到心中有數，在此基礎上給予充分的術前準備，做好手術難度的預評估。

6 手術技巧

傳統(tǒng)腹腔鏡腎上腺手術一般要求患者取側臥位，然后根據患者的具體情況(腫瘤病理分型、腫瘤直徑、惡性程度、BMI)并結合術者經驗行經腹腔或經后腹腔手術。經腹腔途徑行腎上腺腫瘤切除術多選擇臍部作為trocar的第一穿刺點，第二、三穿刺點選擇在腎上腺體表投影的周邊[14]。因此，若患者取平臥位，結腸、肝臟、脾臟、胰尾均可成為手術的障礙。操作過程中如不注意就會造成誤傷。若患者取側臥位，下垂的腸道同樣會影響鏡頭的視線。黎衛(wèi)等[25]設計了50°～70°半側臥位的體位，并將trocar前移，術中無須對腎臟外側及后面進行分離，縮短手術時間，同時減少對組織的損傷和對腎臟的干擾。

以往在經后腹腔途徑治療腎上腺腫瘤時，多采用側臥位經腰入路。任立新等[26]采用俯臥位經背側入路，墊高胸廓和骨盆，使腹部懸空。他們認為經典側臥位經腰入路擴張后腹膜腔時，大部分側腹膜向內側移動，腰大肌前間隙暴露欠佳，若將腹膜推向前方，會造成腹膜破損，對手術操作構成影響。經背側入路，一方面可借助重力和氣腹壓力使后腹膜自然下垂，無須對腹膜進行過多分離。同時由于腎臟位于后腹膜腔，俯臥位患者腹腔內容物和腎臟借助重力下垂，操作視野和手術空間變得更大。另一方面，腎上腺位于腎臟內上側，經背側途徑清理腹膜后脂肪然后打開腎周經膜，再沿腎臟背側處理腎周脂肪，可以清楚暴露腎蒂，減少損傷。經背側入路可以在處理雙側病變時，無須改變體位，節(jié)省手術時間。

對于大部分單側腎上腺腫瘤患者，為防止腫瘤復發(fā)，通常給予腎上腺全切，處理腎上腺中央靜脈是手術的關鍵。對于腎上腺中央靜脈的處理，有學者認為[27,28]事先結扎中央靜脈可以減少術中血壓波動。但Wu等[29]持反對意見，認為術中血壓波動主要由對腫瘤過多牽拉和觸碰等過度操作引起兒茶酚胺釋放有關，提出可以在距腫瘤1 cm左右的范圍謹慎分離，無須刻意尋找并優(yōu)先結扎腎上腺中央靜脈，以保證手術平穩(wěn)。

結合文獻和自身體會，我們認為腎上腺中央靜脈的處理應結合術中具體情況而定，如果腫瘤體積較小或中央靜脈無變異，中央靜脈易于尋找和控制，可以優(yōu)先結扎，避免操作過程中觸碰腫瘤引起血流動力學變化。若腫瘤體積較大或血管存在變異，開始游離時，應沿腎上腺前、后和外側緣的相對無血管區(qū)進行，再游離內側緣血管較多處。分離清楚后，最后再妥善處理中央靜脈。因腫瘤體積較大，往往存在豐富的側支循環(huán)，優(yōu)先處理中央靜脈對減少術中血壓波動方面幫助不大。同時，在解剖困難，術野出血較多視線不佳等情況下，為避免因盲目結扎導致下腔靜脈損傷，必要時應中轉開放手術。

7 腎上腺腫瘤微創(chuàng)治療的其他技術

代表術式為單孔腎上腺腫瘤切除術和解剖性腎上腺腫瘤切除術，是臨床醫(yī)師遵循微創(chuàng)理念，在傳統(tǒng)LA基礎上進行改良的衍生術式。

7.1 單孔腎上腺腫瘤切除術

一般在臍部或者腋中線第12肋延長線建立一個孔道，借助特殊的腹腔鏡器械，經此通道切除病灶。該技術起源自國外，最開始應用于普通外科疾病的處理。Ishida等[30]把該技術和傳統(tǒng)腹腔鏡技術進行對比，單孔腹腔鏡組手術時間并未因空間小、操作難度大而長于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(均數：91.2 min vs.74.3 min，P=0.257)?？紤]到單孔腹腔鏡手術前需花費大量時間調整操作平臺，將其剔除后再行比較，2種術式的實際手術時間也并無明顯差別(76.7 vs.74.3 min，P=0.880)。2組出血量、通氣時間和術后并發(fā)癥未見統(tǒng)計學差異，手術結果達到預期，其他研究[31,32]也得出類似的結論。但Wang等[33]認為單孔腹腔鏡目前只是在安全性和減少術后疼痛方面值得肯定，其他方面尚未兌現其潛力，有待臨床的進一步發(fā)掘。該術式在國內開展的初期，因單孔腹腔鏡技術存在一些先天的不足，對突發(fā)事件的處理難度很大，所以對病例的篩選、術前準備、術者的操作技術及術野的出血量等要求都是相當苛刻的。初期的手術結果雖達到預期，但為更好地顯露操作野，難免會增加通道的數量，并不是嚴格意義上的“單孔”。不過，隨著近年來國內專家的不斷努力，已可以在不增加通道的前提下，安全、有效地切除腎上腺腫瘤。該術式雖然在現環(huán)境下無法撼動傳統(tǒng)腹腔鏡手術的外科學地位，但對腎上腺外科領域的手術多樣性，是一種非常不錯的補充。

7.2 解剖性腎上腺腫瘤切除術

腎上腺位置特殊，缺乏明顯的解剖標志，LA的技術難題在于如何在有限的空間內快速定位和分離腎上腺。此法要求術者有扎實的解剖學基礎，利用腎上腺周圍潛在間隙，在三個相對無血管平面分離。與一般LA不同點在于，該術式更加強調解剖性理念在手術中的運用，核心在于遵循一定程序，逐漸擴大安全手術空間，清楚顯露腎上腺與周圍組織關系，減少手術并發(fā)癥發(fā)生率。

8 結語

LA目前已成為絕大多數主刀醫(yī)師處理腎上腺腫瘤的首選方案，雖然在腹腔鏡路徑的選擇上仍存在“多大經腹，多大經腰”的爭議，但隨著手術經驗的豐富和提升，在保證手術安全性的前提下，術者不必拘泥于條條框框的形式，可根據自身的習慣和技術水平，在詳細評估患者病情的情況下，酌情選擇最合理腹腔鏡入路。近年來，隨著3D腹腔鏡和機器人輔助技術的普及，預示著腎上腺外科將朝著更加科技化和微創(chuàng)化的方向發(fā)展。3D腹腔鏡成像清晰，縱深感強，更貼近真實的腹腔內環(huán)境，初學者在適應三維立體視野后，分離和縫合操作相對容易，可以大大縮短學習曲線的不穩(wěn)定期。同時，在獲得與機器人輔助腹腔鏡相當的立體視野下，也擁有傳統(tǒng)腹腔鏡手術的觸覺，可作為傳統(tǒng)腹腔鏡和機器人輔助腹腔鏡之間的橋梁[34]。醫(yī)生在學習機器人輔助手術的過程中同樣經歷了由生疏到熟練的過程，技術的提升加上機器人的精準操作，開始逐漸發(fā)揮出該技術特有的優(yōu)勢，在手術時間、術中出血量及并發(fā)癥等方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡技術。相信隨著高精尖技術的迅速發(fā)展，在未來的幾十年，我們可以見證更多新技術的誕生。

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甘肅省衛(wèi)生行業(yè)計劃項目(項目編號：GSWSKY2016-11)

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A

1009-6604(2017)11-1035-05

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2017-03-23)

2017-07-11)

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