“知信行”模式在脊柱結(jié)核術(shù)后患者健康教育中的應(yīng)用

余興艷 畢娜 劉寧 于梅 張延暉 陳嘉一

·論著

“知信行”模式在脊柱結(jié)核術(shù)后患者健康教育中的應(yīng)用

余興艷 畢娜 劉寧 于梅 張延暉 陳嘉一

目的探討“知信行”模式對(duì)脊柱結(jié)核術(shù)后患者健康教育的效果。方法選取2016年5—10月解放軍第三〇九醫(yī)院脊柱外科收治的脊柱結(jié)核患者438例，去除非脊柱疾病，排除按Frankel分級(jí)神經(jīng)功能為A、B級(jí)，按數(shù)字表法隨機(jī)抽取5-7月68例(對(duì)照組)和8-10月68例(干預(yù)組)，患者自愿參與本研究。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加了脊柱結(jié)核知識(shí)掌握測(cè)評(píng)，并采取系列方法增強(qiáng)患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信念；同時(shí)要求患者及家屬記錄每天護(hù)理行為，責(zé)任組長(zhǎng)根據(jù)其記錄不斷改進(jìn)護(hù)理內(nèi)容。在出院時(shí)、出院后3個(gè)月及6個(gè)月對(duì)兩組患者日常生活活動(dòng)能力、治療依從性及出院時(shí)護(hù)理服務(wù)滿意度進(jìn)行比較。結(jié)果出院6個(gè)月時(shí)干預(yù)組和對(duì)照組生活活動(dòng)能力評(píng)分分別為(90.12±4.02)分和(88.13±6.78)分,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.87,P=0.00)。出院時(shí)、出院3個(gè)月時(shí)對(duì)照組和干預(yù)組飲食依從性得分為(10.59±0.78)分、(10.88±0.81)和(9.08±0.23)分、(10.26±0.91)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為2.13、3.89，P值分別為0.03、0.02)；出院6個(gè)月時(shí)干預(yù)組在服藥、飲食及運(yùn)動(dòng)方面依從性得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(7.98±0.21)和(8.05±0.31)分(t=2.22,P=0.04)；(8.59±0.82)和(10.14±0.61)分(t=2.01,P=0.00)；(9.22±0.53)和(10.98±0.78)分(t=3.51,P=0.01)]。出院時(shí)干預(yù)組與對(duì)照組護(hù)理服務(wù)滿意度總得分分別為(96.77±7.52)和(85.68±8.77)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.51，P=0.00)。結(jié)論“知信行”護(hù)理模式可提高脊柱結(jié)核手術(shù)后患者日常生活活動(dòng)能力和治療依從性，同時(shí)，護(hù)理服務(wù)滿意度也有提升。應(yīng)用“知信行”健康教育，可以改善患者的健康態(tài)度和健康行為，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

結(jié)核,脊柱； 病人出院； 健康知識(shí),態(tài)度,實(shí)踐； 健康教育； 結(jié)果與過程評(píng)價(jià)(衛(wèi)生保健)

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是常見的繼發(fā)性肺外結(jié)核，脊柱結(jié)核高居骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，約占50%。近10余年來(lái)，隨著脊柱結(jié)核外科技術(shù)的成熟，其療效取得了突破性進(jìn)展，但仍然出現(xiàn)復(fù)發(fā)或遷延不愈，文獻(xiàn)報(bào)道不愈率、復(fù)發(fā)率為1.28%～25.0%[1]，術(shù)后正確進(jìn)行功能鍛煉、遵醫(yī)囑服用抗結(jié)核藥物及加強(qiáng)飲食與運(yùn)動(dòng)管理是保證患者取得療效的必要措施。脊柱結(jié)核患者需進(jìn)行長(zhǎng)期的藥物治療和護(hù)理，嚴(yán)重影響患者及家人的生活、工作和學(xué)習(xí)。有研究提示脊柱結(jié)核患者對(duì)疾病多采取回避和屈服的應(yīng)對(duì)方式[2]，現(xiàn)有的健康教育模式關(guān)注點(diǎn)為患者住院期間護(hù)理，患者出院后依從性較差?！爸判小苯】到逃Ｊ侥転榛颊咂占凹膊∠嚓P(guān)知識(shí)，使患者主動(dòng)采取健康的行為，有利于疾病的恢復(fù)。筆者對(duì)解放軍第三〇九醫(yī)院脊柱外科收治的脊柱結(jié)核術(shù)后患者給予“知信行”健康教育，取得了較好效果。

資料和方法

一、一般資料

選取2016年5-10月本院脊柱外科收治的脊柱結(jié)核患者438例，去除非脊柱疾病、排除按Frankel分級(jí)神經(jīng)功能為A、B級(jí)的患者，按數(shù)字表法隨機(jī)抽取5-7月的68例為對(duì)照組，8-10月的68例簽署知情同意書并自愿參與本研究的患者設(shè)為干預(yù)組。兩組患者的性別、年齡、文化程度、職業(yè)、病程經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 不同社會(huì)人口學(xué)特征在兩組患者中的分布與比較

二、方法

兩組患者健康教育均采取責(zé)任護(hù)士分床管理的方式，由責(zé)任護(hù)士完成患者的健康教育計(jì)劃，實(shí)施和評(píng)價(jià)，每例患者獲得的健康教育內(nèi)容基本相同，包括術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)及心理護(hù)理。干預(yù)組除實(shí)施以上內(nèi)容外還采取如下護(hù)理措施：

1.知識(shí)掌握測(cè)評(píng):自行設(shè)計(jì)《脊柱結(jié)核知識(shí)掌握程度評(píng)分表》，測(cè)量患者6類健康教育內(nèi)容知曉程度，共20個(gè)；其中風(fēng)險(xiǎn)防范知識(shí)3個(gè)，飲食知識(shí)4個(gè)，踝泵運(yùn)動(dòng)知識(shí)3個(gè)，股四頭肌鍛煉知識(shí)3個(gè)，腰背肌鍛煉知識(shí)4個(gè)，抗結(jié)核藥物相關(guān)知識(shí)3個(gè)?；卮鹫_每題得1分，錯(cuò)誤得0分，共20分。得分越高健康教育知曉率越高。責(zé)任組長(zhǎng)每3天用《脊柱結(jié)核知識(shí)掌握程度評(píng)分表》評(píng)估患者及家屬脊柱結(jié)核知識(shí)掌握情況，得分小于18分時(shí)，針對(duì)患者評(píng)分表，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的健康教育。

2.堅(jiān)定信念：責(zé)任組長(zhǎng)每周三下午組織干預(yù)組患者及家屬參加脊柱結(jié)核專題學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)采取多種方式，如紀(jì)錄片、專家講座、書刊報(bào)道等方式在科室普及脊柱結(jié)核術(shù)后正確進(jìn)行功能鍛煉、遵醫(yī)服用抗結(jié)核藥物及加強(qiáng)飲食與運(yùn)動(dòng)管理的重要性，堅(jiān)定患者護(hù)理行為的信念，每次至少30 min。正面引導(dǎo)患者，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心[3]；指導(dǎo)家屬與患者多溝通，充分調(diào)動(dòng)家庭支持系統(tǒng)，給予情感支持，促進(jìn)患者的自我管理能力的提高。

3.記錄行為：規(guī)定脊柱結(jié)核患者及家屬每天記錄自己的護(hù)理行為，責(zé)任組長(zhǎng)每日進(jìn)行檢查，及時(shí)掌握患者及家屬的護(hù)理方法，指出其不足及需改進(jìn)的地方。

三、效果評(píng)價(jià)

2）針對(duì)綠色建筑評(píng)估體系及監(jiān)管制度的不健全對(duì)綠色建筑的發(fā)展產(chǎn)生的影響：首先，應(yīng)建立健全的綠色建筑標(biāo)準(zhǔn)體系，充分考慮綠色建筑在全壽命期的具體要求，并結(jié)合氣候及地形、環(huán)境等特點(diǎn)，以合適的技術(shù)為主導(dǎo)，針對(duì)建筑物制定相應(yīng)的策略；其次，應(yīng)建立綠色建筑評(píng)價(jià)制度，各地應(yīng)加大對(duì)綠色建筑評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)制度的推進(jìn)力度，建立自愿性標(biāo)識(shí)與強(qiáng)制性標(biāo)識(shí)相結(jié)合的推進(jìn)機(jī)制，以提高建筑評(píng)估機(jī)制的完善[3]。

1.患者日常生活活動(dòng)能力:采用改良版巴氏日常生活活動(dòng)能力(modified Barthel index,MBI)量表，該問卷用Barthel指數(shù)評(píng)定患者的日常生活活動(dòng)能力，是國(guó)際康復(fù)醫(yī)學(xué)界常用的方法。該問卷包括2個(gè)維度，共10個(gè)條目，內(nèi)容包括：進(jìn)食、洗澡、修飾(洗臉、梳頭、刷牙、刮臉)、穿衣(包括系帶)、控制大便、控制小便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走(平地45 m)和上下樓梯[4]。滿分100分，得分越高，自理能力越強(qiáng)。

2.患者治療依從性：按照文獻(xiàn)[5-9]并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和中國(guó)實(shí)際情況設(shè)計(jì)的治療依從性量表進(jìn)行評(píng)估，該問卷包含藥物、飲食及運(yùn)動(dòng)的治療依從性三方面內(nèi)容，共11條，其中藥物依從性3條，飲食依從性4條，運(yùn)動(dòng)依從性4條。采用3級(jí)評(píng)分法， “根本做不到”、“偶爾做得到”、“完全做得到”分別賦予1分、2分、3分，總分≥29分為依從性佳，總分越高，表明治療依從性越好。 該問卷內(nèi)容效度和信度分別為1.00和0.89。

3.護(hù)理服務(wù)滿意度：參考中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)推薦的三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中《住院病人滿意度測(cè)量量表》測(cè)評(píng)5類20項(xiàng)滿意度，其中患者對(duì)服務(wù)質(zhì)量5項(xiàng)、醫(yī)護(hù)人員溝通解釋4項(xiàng)、技術(shù)質(zhì)量3項(xiàng)、環(huán)境設(shè)施5項(xiàng)、服務(wù)流程3項(xiàng)。每項(xiàng)采用5級(jí)評(píng)分法：很滿意=5；較滿意=4；一般=3；較不滿意=2；不滿意=1，滿分100分。

患者日常生活活動(dòng)能力量表與患者治療依從性量表在患者出院時(shí)、出院后3個(gè)月及6個(gè)月對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士采取現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，出院后由責(zé)任組長(zhǎng)采取微信及電話評(píng)估。共發(fā)放問卷816份，回收有效問卷744份，有效回收率為91.12%。護(hù)理服務(wù)滿意度量表在患者出院時(shí)發(fā)放，由責(zé)任護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷填寫后收回，填寫時(shí)間20 min。發(fā)放136份，收回136份，有效回收率100.00%。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者日常生活活動(dòng)能力比較

出院時(shí)兩組患者日常生活活動(dòng)能力得分相當(dāng)(P>0.05)，但出院3個(gè)月和6個(gè)月，干預(yù)組日常生活自理能力得分與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表2)。

表2 兩組患者日常生活活動(dòng)能力得分比較

出院時(shí)及出院3個(gè)月時(shí)患者服藥依從性相當(dāng)(P>0.05)，但飲食及運(yùn)動(dòng)方面依從性干預(yù)組好于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院6個(gè)月，干預(yù)組在服藥、飲食及運(yùn)動(dòng)方面依從性均好于對(duì)照組(P值均<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

三、兩組患者護(hù)理服務(wù)滿意度比較

出院時(shí)干預(yù)組對(duì)服務(wù)質(zhì)量、溝通解釋及服務(wù)流程滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但兩組患者在技術(shù)質(zhì)量及環(huán)境設(shè)施方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表4)。

討 論

一、對(duì)脊柱結(jié)核患者開展“知信行”健康教育的必要性

“知信行”健康教育模式是通過傳授患者更多疾病相關(guān)知識(shí)，使其樹立正確看待疾病的態(tài)度，并提高自身對(duì)疾病治療的依從性，消除危害健康的行為[10]。脊柱結(jié)核患者因不同程度存在醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏、不良遵醫(yī)行為和負(fù)性疾病應(yīng)對(duì)方式，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)率、耐藥發(fā)生率及殘疾發(fā)生率居高不下[1]。國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示，住院患者健康教育知曉率僅71.31%～80.84%，效果并不理想[11-13]。健康教育是所有脊柱結(jié)核患者治療的基礎(chǔ)，是任何階段預(yù)防和控制必不可少的措施。脊柱結(jié)核病程長(zhǎng)，需長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，患者的大部分治療時(shí)間在家庭中度過，出院后需要長(zhǎng)期的治療和護(hù)理[2]；出院并不意味著治療的終結(jié)，更重要的是需要患者及家屬掌握自我護(hù)理的方法。相對(duì)常規(guī)健康教育而言，“知信行”健康教育模式能更好地為患者普及脊柱結(jié)核防治的相關(guān)知識(shí)，幫助其轉(zhuǎn)變觀念，認(rèn)知疾病易復(fù)發(fā)等危害性，調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性，提高治療信心及遵醫(yī)行為，使患者能夠主動(dòng)采取健康的行為，有利于疾病的恢復(fù)。本研究顯示，干預(yù)組出院后的日常生活能力恢復(fù)更好(P<0.05)，說明“知信行”健康教育模式的患者接受效果更好。

二、“知信行”健康教育模式可提高患者治療依從性

本研究結(jié)果顯示，患者出院6個(gè)月時(shí)的服藥依從性，以及患者出院時(shí)、出院3個(gè)月、6個(gè)月后飲食依從性和運(yùn)動(dòng)依從性干預(yù)組均好于對(duì)照組(P<0.05)；服藥依從性在出院時(shí)及出院后3個(gè)月t值分別為2.03和1.34，P值均>0.05(表3)，這可能與患者只重視藥物治療疾病有關(guān)。在為患者進(jìn)行“知信行”健康教育時(shí)，可對(duì)患者采取激勵(lì)、鼓勵(lì)、勸說等方法幫助患者建立健康信念。有研究報(bào)道，成敗經(jīng)驗(yàn)在自我效能感形成中起著增強(qiáng)或減弱的作用，激勵(lì)患者樹立正確的健康價(jià)值觀，以提高其疾病認(rèn)知水平，培養(yǎng)自我管理、自我調(diào)控的能力，積極應(yīng)對(duì)各種健康問題[14]?；颊邚墨@得知識(shí)到發(fā)生行為轉(zhuǎn)變是一個(gè)復(fù)雜而漫長(zhǎng)的過程，知識(shí)是行為轉(zhuǎn)變的必要條件，但不是充分條件[15]。傳統(tǒng)的健康教育方式只是重視健康教育的傳遞，而對(duì)患者有無(wú)健康信念、有無(wú)產(chǎn)生健康行為關(guān)注較少。應(yīng)用“知信行”模式對(duì)脊柱結(jié)核患者實(shí)施健康教育、訓(xùn)練健康行為，有助于患者知、信、行三者的有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)健康行為的建立。

表3 兩組患者治療依從性得分比較分)

表4 兩組患者護(hù)理服務(wù)滿意度得分比較分)

注總分滿分100分；服務(wù)質(zhì)量滿分25分；溝通解釋滿分20分；技術(shù)質(zhì)量滿分15分；環(huán)境設(shè)施滿分25分；服務(wù)流程滿分15分

三、“知信行”健康教育模式提高護(hù)理服務(wù)滿意度

由于我國(guó)社區(qū)護(hù)理工作的現(xiàn)狀，大多數(shù)脊柱結(jié)核患者術(shù)后出院均由非專業(yè)人員(如家庭成員、親屬和朋友)提供全天候的、直接的居家護(hù)理[16]。有研究者應(yīng)用家庭需求調(diào)查表對(duì)79例患者家庭護(hù)理需求進(jìn)行調(diào)查，對(duì)護(hù)理專業(yè)支持的需求排在第3位。經(jīng)過“知信行”健康教育模式，提高了患者脊柱結(jié)核防治知識(shí)的知曉率，使護(hù)士可以為患者提供充分的護(hù)理專業(yè)支持，進(jìn)一步完善了整體護(hù)理的內(nèi)涵,縮短了護(hù)患之間的時(shí)間、空間距離，促進(jìn)了護(hù)患之間的和諧。實(shí)施“知信行”模式提高了患者護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、溝通解釋、服務(wù)流程方面的滿意度，有利于優(yōu)質(zhì)護(hù)理的落實(shí)。

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2017-08-11)

(本文編輯：范永德)

Knowledgeattitudebeliefandpracticeinhealtheducationafterspinaltuberculosis

YUXing-yan,BINa,LIUNing,YUMei,ZHANGYan-hui,CHENJia-yi.

DepartmentofSpinalSurgery，The309thHospitalofChinesePeople’sLiberationArmy,Beijing100091,China

YUXing-yan,Email:yxy080901@163.com

ObjectiveTo explore the effectiveness of KAP (knowledge, attitude, belief, and practice) on the health education to patients with spinal tuberculosis.MethodsFour hundred and thirty eight patients with spinal tuberculosis treated in People’s Liberation Army (PLA) 309 Hospital spinal surgery department from May to October 2016 who signed the informed consent form and joined the research voluntarily, excluding other non-spinal diseases and those patients with grade A, B by nerve function Frankel grade. The patients treated from May to July were enrolled in the control group, and those treated from August to October were enrolled in the intervention group. The control group

routine nursing care, and the intervention group received the same nursing care as the control group, but also added knowledge evaluation of spinal tuberculosis, and took a series of methods to enhance the beliefs of patients and their families, and required the patients and relatives to record daily nursing behavior. According to the record, the responsible leader continuously improved the nursing content. The activities of daily living (ADL) scores, the treatment compliance and the satisfaction of the nursing service at the time of discharge were compared between two groups at the time of discharge, 3 months and 6 months after discharge.ResultsAt 6 months after discharge in the intervention group and the control group ADL scores were 90.12±4.02 and 88.13±6.78 respectively, with a significant difference between two groups (t=-2.87.P=0.00).Dietary compliance between two groups at the time of discharge and 3 months of discharge showed significant differences (10.59±0.78 vs 10.88±0.81,t=2.13,P=0.03; 9.08±0.23 vs 10.26±0.91,t=3.89,P=0.02). The scores of medication, dietary and exercise in the intervention group were significantly higher than the control group at 6 months after discharge (7.98±0.21 vs 8.05±0.31,t=2.22,P=0.04; 8.59±0.82 vs 10.14±0.61,t=2.01,P=0.00; 9.22±0.53 vs 10.98±0.78,t=3.51,P=0.01). The total satisfaction scores of nursing service at discharge were 96.77±7.52 and 85.68±8.77 among the intervention and control groups, with a significant difference (t=6.51,P=0.00).ConclusionKAP nursing mode can improve the activities of daily living and treatment compliance of patients with spinal tuberculosis after operation。 In the meantime, it also improved the satisfaction of the nursing service. The application of KAP health education can improve the patient’s health attitude and health behaviors, which will accele-rate the recovery of the patients.

Tuberculosis, spine; Patient discharge; Health knowledge, attitudes, practice; Health edu-cation; Outcome and process assessment (health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.12.012

首都臨床特色應(yīng)用研究課題 (Z161100000516178)；北京市中醫(yī)藥科技發(fā)展基金(JJ2016-58)

100091 北京，解放軍第三〇九醫(yī)院脊柱外科

余興艷，Email：yxy080901@163.com