舒筋活血止痛湯熏洗改善TKA術(shù)后疼痛及活動受限臨床觀察*

劉 威丁 娟 王 博 王紅超 孔 亮

［河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院），河南 洛陽 471000］

全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）是治療膝關(guān)節(jié)嚴重疾患、解除膝關(guān)節(jié)疼痛、重建膝關(guān)節(jié)功能的重要手段，中遠期療效確切［1-3］。然而，初次TKA術(shù)后只有82%～89%的患者感到滿意，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)存在、活動受限是導(dǎo)致患者滿意度降低的重要原因［4-5］。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，對于TKA術(shù)后合并膝關(guān)節(jié)疼痛及活動受限的患者，應(yīng)用舒筋活血止痛湯熏洗進行干預(yù)，可以有效改善上述殘余癥狀。為進一步探討舒筋活血止痛湯熏洗在TKA術(shù)后的應(yīng)用價值，我們進行了一項隨機分組、對照試驗的前瞻性臨床研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·人工髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期康復(fù)專家共識》［6］中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后中的氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)：精神疲憊、聲音低弱、四肢無力、活動不利、舌暗淡、苔白、脈緩無力。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次行單側(cè)TKA；符合上述中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～80歲，性別不限；TKA術(shù)后切口Ⅰ期愈合、2周拆線后合并患膝疼痛［視覺模擬評分法（VAS）［7-8］，VAS評分≥6分］、活動受限［關(guān)節(jié)活動度（ROM）［9-10］，活動度=屈膝最大角度-伸膝最大角度，ROM≤90°］；自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴重的心律失常、心功能不全、原發(fā)性血栓性疾病或精神疾病；伴有同側(cè)髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)畸形或嚴重的腰椎病變；外用酮洛芬或中藥過敏；熏洗區(qū)域合并嚴重皮膚病或存在皮損。

1.2 臨床資料 以2020年1月至2021年6月在河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）住院治療的TKA術(shù)后合并疼痛及活動受限的患者為研究對象。符合要求的患者共64例，試驗組與對照組均32例。兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.3 治療方法 本研究為平行隨機對照研究。試驗組使用舒筋活血止痛湯熏洗，對照組外用酮洛芬巴布膏［11］。1）試驗組采用舒筋活血止痛湯（自擬）熏洗配合練功療法，每療程為7 d，共治療2個療程。（1）中藥熏洗：給予舒筋活血止痛湯（當(dāng)歸12 g，川芎12 g，金銀花15 g，連翹15 g，土茯苓30 g，敗醬草30 g，黃柏30 g，伸筋草30 g，透骨草30 g，乳香12 g，沒藥12 g，延胡索10 g，花椒7 g；腫脹較重加澤瀉、紅花、五加皮、川木通；功能障礙較重加木瓜、威靈仙，獨活；疼痛較重加川烏、草烏）熏洗，40 min/次，每日2次?；颊吒┡P于熏洗床上，充分暴露患側(cè)膝關(guān)節(jié)，用毛巾被覆蓋，首先利用藥物蒸汽進行熏蒸，當(dāng)藥液溫度降至40℃時，進行淋洗、浸浴患膝并按摩。（2）練功療法［12-14］。膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，主要包括3方面：①抗阻訓(xùn)練：股四頭肌訓(xùn)練?；颊呷∽?，屈膝90°，彈力帶一端固定膝關(guān)節(jié)，另一端固定于腳踝處，緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，以不產(chǎn)生疼痛為宜，在阻力最大的位置維持3 s，而后緩慢回到起始位置，在訓(xùn)練過程中應(yīng)保持彈力帶有阻力，可根據(jù)個人情況選擇彈力帶阻力大??；每組15次，每日4組。橫向跨步訓(xùn)練：患者取站立位，彈力帶以8字形纏繞于兩踝關(guān)節(jié)，雙腳與肩同寬，微蹲，腳尖不得超過膝關(guān)節(jié)，一只腳向側(cè)方跨步，根據(jù)自身情況控制步幅與速度，左右側(cè)交替進行；5 min/次，每日2次。②腘繩肌訓(xùn)練：患者取俯臥位，彈力帶一端固定膝關(guān)節(jié)，另一端固定于腳踝處，緩慢屈膝，以不產(chǎn)生疼痛為宜，在阻力最大的位置維持3 s，而后緩慢回到起始位置，在訓(xùn)練過程中應(yīng)保持彈力帶有阻力，根據(jù)個人情況選擇彈力帶阻力大?。幻拷M15次，每日4組。③平衡墊膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定訓(xùn)練：患者站立在平衡墊上，雙手扶雙杠保持平衡，醫(yī)師給予患者平衡破壞，患者利用自身重新調(diào)節(jié)平衡，隨著病情好轉(zhuǎn)可逐漸嘗試不扶雙杠訓(xùn)練，從而增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，每組10次，每日6組，組間休息不低于30 s。2）對照組外用酮洛芬貼劑配合練功療法，每療程7 d，共治療2個療程。（1）外用酮洛芬貼劑（韓國Pacific Pharmaceutical Co.Ltd.，進口藥品注冊證號 H20070118，30 mg/貼），每日2次，貼于患處；（2）練功療法同試驗組。

1.4 療效觀察 記錄患者治療前及治療開始后3、7、14 d的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、關(guān)節(jié)活動度ROM、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）及治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。兩組患者性別、發(fā)病側(cè)別的組間比較均采用χ2檢驗，年齡、BMI、術(shù)后病程的組間比較均采用t檢驗，治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、關(guān)節(jié)活動度ROM、血清CRP的比較均采用重復(fù)測量資料的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)VAS評分比較 見表2。兩組治療前后不同時間點間膝關(guān)節(jié)VAS評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），即存在時間效應(yīng)。兩組患者膝關(guān)節(jié)VAS評分隨時間延長均呈逐漸降低趨勢，降低趨勢基本一致。治療前及治療開始后第3、7、14日兩組患者的膝關(guān)節(jié)VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)VAS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組同時期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組 別n 治療前 治療開始后第3日 治療開始后第7日 治療開始后第14日 合計3.66±1.75 3.52±1.71 3.59±1.73試驗組對照組合計32 32 64 6.22±1.21 6.06±0.95 6.14±1.08 3.66±0.60**3.50±0.51**3.58±0.56 2.78±0.42**2.69±0.59**2.73±0.51 1.97±0.18**1.84±0.37**1.91±0.29

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)ROM時間因素和分組因素存在交互效應(yīng) 見表3。兩組膝關(guān)節(jié)ROM總體比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），即存在分組效應(yīng)。治療前后不同時間點間膝關(guān)節(jié)ROM的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），即存在時間效應(yīng)；兩組患者膝關(guān)節(jié)ROM隨時間延長均呈逐漸升高趨勢，但兩組的升高趨勢并不完全一致；治療前及治療開始后第3日兩組患者的膝關(guān)節(jié)ROM比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療開始后第7、14日，試驗組的膝關(guān)節(jié)ROM均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)ROM比較（°，±s）

表3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)ROM比較（°，±s）

組別試驗組對照組合計n 32 32 64治療前78.25±1.70 77.84±4.18 78.05±3.17治療開始后第3日82.16±2.96**83.03±4.15**82.59±3.61治療開始后第7日95.94±1.64**△△93.19±2.38**94.56±2.46治療開始后第14日112.13±2.46**△△102.44±3.65**107.28±5.77合計92.12±13.53 89.13±10.17 90.62±12.04

2.3 兩組血清CRP時間因素和分組因素存在交互效應(yīng) 見表4。兩組血清CRP總體比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），即存在分組效應(yīng)。治療前后不同時間點間血清CRP的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），即存在時間效應(yīng)；兩組患者血清CRP隨時間延長均呈逐漸降低趨勢，但兩組的降低趨勢并不完全一致；治療前兩組患者的血清CRP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療開始后第3、7、14日兩組患者的血清CRP比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

表4 兩組治療前后血清CRP比較（mg/L，±s）

表4 兩組治療前后血清CRP比較（mg/L，±s）

組 別n 治療前 治療開始后第3日 治療開始后第7日 治療開始后第14日 合計32 32 64試驗組對照組合計21.88±3.45 22.41±1.88 22.14±2.77 15.53±2.00**△△17.91±3.03**16.72±2.81 11.59±2.15**△△14.88±1.66**13.23±2.52 4.34±1.00**△△7.25±1.48**5.80±1.93 13.34±6.78 15.61±5.92 14.47±6.45

2.4 并發(fā)癥 治療期間，兩組患者均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

3 討論

隨著膝骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)疾患終末期患者的增多，TKA的應(yīng)用逐漸廣泛。TKA術(shù)后可合并疼痛及活動受限，不利于患肢功能恢復(fù)，容易降低患者滿意度［15-16］。導(dǎo)致TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛及活動受限的因素可分為3類：關(guān)節(jié)內(nèi)因素、關(guān)節(jié)外因素和患者自身特性［17］。其中關(guān)節(jié)內(nèi)因素主要可分為關(guān)節(jié)內(nèi)生物學(xué)因素與關(guān)節(jié)內(nèi)機械性因素；關(guān)節(jié)外因素包括髖關(guān)節(jié)病變、腰椎病變、血管性原因等；還有部分不明原因的疼痛則可能與患者自身特性有關(guān)，包括患者的性別、年齡和心理等。對于此類患者，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采取口服非甾體消炎藥來緩解，同時配合患肢功能鍛煉，然而長期服用非甾體消炎藥會明顯增加消化道出血、心血管事件和死亡風(fēng)險等［18］。外用膏藥可避免胃腸道的降解破壞和肝臟的首過效應(yīng)，然而存在皮疹、瘙癢、蕁麻疹等皮膚過敏反應(yīng)［19］。外用中藥熏洗可直接作用于患病部位，具有顯著的消炎、止痛、改善局部血循環(huán)、微循環(huán)的作用，在緩解關(guān)節(jié)疼痛及改善功能受限方面具備頗多優(yōu)勢［20］。因此，尋求安全、有效的中藥熏洗療法以改善TKA術(shù)后疼痛、活動受限的癥狀具有重要意義。

本研究的結(jié)果顯示，試驗組和對照組的膝關(guān)節(jié)VAS評分在治療開始后均不斷下降；治療開始后第3、7、14日兩組患者的評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。這提示，舒筋活血止痛湯熏洗治療可以加速TKA術(shù)后患膝疼痛緩解，療效與非甾體抗炎藥酮洛芬相當(dāng)。兩組患者的膝關(guān)節(jié)ROM在治療開始后均不斷提高；試驗組治療開始后第7、14日時的膝關(guān)節(jié)活動度均高于對照組。這提示，舒筋活血止痛湯熏洗治療可以改善TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能受限的情況。兩組患者的血清CRP在治療開始后均不斷降低，試驗組治療開始后第3、7、14日時的血清CRP均低于對照組。這提示，舒筋活血止痛湯熏洗治療可以改善TKA術(shù)后機體的炎性指標(biāo)，可能和促進術(shù)后壞死組織吸收有關(guān)。

TKA患者多高齡、體弱，因臥床、制動使活動量減少，“久臥傷氣”，氣虛則運行不暢而致瘀滯；同時，手術(shù)使機體遭受創(chuàng)傷，而人體一旦遭受損傷，則經(jīng)脈受損，氣機失調(diào)，血不循經(jīng)溢于脈外，離經(jīng)之血瘀滯于肌膚腠理。“不通則痛”，無論是氣滯還是血瘀，都能引起疼痛，因此必須疏通內(nèi)部氣血。唐容川《氣血論》、錢秀昌《傷科補要》均以“損傷之癥，專從血論”為辨證施治的基礎(chǔ)。清·陳士驛在《百病辨證錄》中說“血不活者瘀不去”。我們在繼承平樂郭氏藥物外治法用藥規(guī)律的基礎(chǔ)上［21-24］，通過長期臨床研究和總結(jié)臨床經(jīng)驗，認為“氣虛無以行血、攝血，脈絡(luò)不通”是TKA術(shù)后疼痛的根本原因，因此在治療上必須活血化瘀與理氣止痛兼顧，調(diào)陰與和陽并重，臨證運用以“活血通絡(luò)”為治則的舒筋活血止痛湯緩解TKA術(shù)后疼痛及改善活動受限。舒筋活血止痛湯中當(dāng)歸性溫，味甘辛，歸心、肝、脾經(jīng)，補血和血、止痛；川芎性溫，味辛，入肝、膽經(jīng)，行氣、活血止痛；二者相伍，活血與行氣兼顧，氣行則血行，奏活血通絡(luò)之功效，共為君藥；金銀花味甘，連翹味苦、微寒，敗醬草味辛、苦，微寒，黃柏苦寒，以上藥物相配伍，共奏清熱利濕、祛瘀止痛之效；土茯苓甘淡，解毒、除濕、利關(guān)節(jié)，伸筋草清香微苦，舒筋活血消腫，透骨草味辛、香，治骨痹疼痛、散風(fēng)濕、活血通絡(luò)；以上諸藥相伍共奏清熱解毒祛濕、舒筋活絡(luò)止痛之功效，共為臣藥；乳香活血行瘀、沒藥破血行瘀、延胡索氣溫，能秉承春升之木氣、入足厥陰肝經(jīng)，辛能散結(jié)、溫能行血，三者相伍，共助君藥、臣藥行活血止痛之功；花椒辛溫下行為使藥。君臣佐使共奏舒筋活血止痛消腫之功效。中藥熏洗配合膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練可提高膝關(guān)節(jié)周圍肌力，特別是股四頭肌的肌力，不僅有助于增強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、改善膝關(guān)節(jié)整體功能、緩解膝周肌肉痙攣狀態(tài)及恢復(fù)軟組織運動協(xié)調(diào)，還可促進關(guān)節(jié)滑液的循環(huán)，有助于改善關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)，促進損傷部位的修復(fù)。

本研究結(jié)果表明，對TKA術(shù)后合并疼痛及活動受限的患者在接受功能鍛煉的基礎(chǔ)上接受舒筋活血止痛湯熏洗治療，可有效減輕患膝疼痛，有助于促進患膝運動功能恢復(fù)，且安全性較高。由于本研究樣本量偏小、研究周期偏短，所得結(jié)論仍需后續(xù)開展大樣本的隨機對照研究進行驗證。