肺動脈血栓栓塞致死的法醫(yī)尸檢及病理分析

劉永楨+賈霄巍+王永

摘 要 目的：分析肺動脈血栓栓塞死亡案例，闡述肺動脈血栓栓塞與創(chuàng)傷及其它因素致猝死的關(guān)系。方法：回顧性分析本地區(qū)刑事技術(shù)部門所提供的2011年-2016年42例肺動脈血栓栓塞死亡的尸檢與病理分析報告。結(jié)果：42例死亡患者中包括女性18例，男性24例，不同程度呼吸困難、胸悶、暈厥是患者死前主要癥狀表現(xiàn)；左右肺動脈是血栓形成的主要位置，左側(cè)下肢深靜脈是栓子的主要來源地。結(jié)論：確證肺動脈栓子、明確栓子來源、分析肺動脈血栓栓子與外傷是法醫(yī)尸檢肺動脈血栓栓塞猝死病理分析的主要著手點。

關(guān)鍵詞 肺動脈血栓栓塞 法醫(yī)尸檢 病理分析

作者簡介：劉永楨、賈霄巍、王永，山西省大同市公安局。

中圖分類號：D919 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.07.205

肺動脈或肺動脈分支被血栓堵塞繼發(fā)的肺循環(huán)障礙即為肺動脈血栓栓塞，病情隱匿、起病驟急、臨床診斷難度大是該病的主要特征 。法醫(yī)鑒定是明確肺動脈血栓栓塞猝死患者死亡原因的主要手段。筆者對本地區(qū)2011-2016年刑事司法鑒定的42例肺動脈血栓栓塞猝死患者尸檢報告進(jìn)行回顧分析，旨在提高肺動脈血栓栓塞猝死的法醫(yī)鑒定準(zhǔn)確性，現(xiàn)詳述如下。

一、 一般資料與方法

（一）一般資料

自本地區(qū)刑事技術(shù)部門抽調(diào)2011年-2016年共計42例肺動脈血栓栓塞猝死患者的尸檢報告與病史記錄，資料涉及的42例猝死患者均經(jīng)實體解剖證實為肺動脈血栓栓塞并且排除其他致死性疾病。

（二）方法

1.研究方法

根據(jù)詳細(xì)記錄不同案例死前癥狀、死亡前診治過程、年齡、血栓高危因素等臨床流行病學(xué)變量及尸體解剖情況，就個案分析展開損傷與醫(yī)療行為與肺動脈栓塞的相關(guān)性探討。

2.尸檢方法

法醫(yī)應(yīng)于疑似肺動脈血栓栓塞猝死患者死亡后4h-4d內(nèi)進(jìn)行尸檢，取肺動脈主干與主要分支標(biāo)本切片[石蠟包埋、固定（福爾馬林）]，明確血栓位置，系統(tǒng)探查尸體心腔、下腔靜脈、盆腔深靜脈、下肢深靜脈明確血栓來源，行器官、血栓組織病理學(xué)檢查 。

（三）觀察指標(biāo)

記錄肺動脈血栓栓塞猝死患者年齡分布情況、死亡前癥狀表現(xiàn)、血栓部位與來源、血栓高危因素、死亡前診治過程；闡述創(chuàng)傷與其它因素同肺血栓栓塞死亡的因果關(guān)系。

二、結(jié)果

（一）肺動脈血栓栓塞患者年齡分布情況

42例肺動脈血栓栓塞猝死患者中包括18例女性，24例男性，20-39歲年齡段共計3例，男性2例，女性1例；40-59歲年齡段共計22例，男性15例，女性7例；60-79歲年齡段共計8例，男性5例，女性3例；年齡≥80歲共計9例，男性2例，女性7例。

（二）死亡前癥狀表現(xiàn)

起病驟急，病情隱匿是所有肺動脈血栓栓塞猝死患者肺動脈栓塞發(fā)生時的主要特征，死亡前有相關(guān)臨床癥狀表現(xiàn)的案例有39例，14例表現(xiàn)為不同程度呼吸困難，8例主訴胸悶，6例發(fā)生暈厥，4例發(fā)生惡心/嘔吐，3例面色蒼白，2例抽搐，2例咳嗽，3例死亡前癥狀不詳。

（三）血栓部位和血栓來源

22例左右肺動脈發(fā)現(xiàn)血栓，9例肺動脈主干與兩側(cè)分支發(fā)現(xiàn)血栓，5例主干與右側(cè)分支發(fā)現(xiàn)血栓，4例單純肺動脈主干發(fā)現(xiàn)血栓，2例肺動脈主干未發(fā)現(xiàn)明顯血栓。栓子來源于下肢深靜脈系統(tǒng)的有23例，5例來源于左小腿脛后靜脈，2例源于左小腿腘靜脈，4例來源于右小腿腘靜脈，3例來源于雙小腿脛后靜脈與腘靜脈，7例來源于左大腿股靜脈、骼靜脈、骼靜脈與股靜脈，1例來源于右大腿股靜脈及腘靜脈，1例來源于骼總靜脈，栓子來源不明的有19例。

（四）高危因素

42例肺動脈血栓栓塞猝死患者中，固定體位37例（88.1%）、創(chuàng)傷（或手術(shù)）32例（76.2%）、冠狀動脈粥樣硬化26例（61.9%）、高血壓8例（19.0%）、糖尿?。↖I型）4例（9.5%）、服用抗精神病藥3例（7.1%）、慢性阻塞性肺疾病2例（4.8%）、濫用阿片類藥物1例（2.4%）。提示創(chuàng)傷（或手術(shù)）、固定體位是患者發(fā)生肺動脈血栓栓塞猝死的主要危險因素。

（五）典型案例分析

42例個案中存在創(chuàng)傷的有8例，2例無自身疾病者左小腿刀砍傷，4例無自身疾病者車禍致盆骨多側(cè)骨折，1例伴高血壓、Ⅱ型糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化者車禍致雙側(cè)小腿脛后靜脈骨折，1例伴肺源性心臟病、支氣管哮喘、冠狀動脈粥樣硬化者車禍致左側(cè)恥骨骨折。存在創(chuàng)傷的肺血栓栓塞猝死者高危因素為創(chuàng)傷、長時間臥床、血管損傷，該高危因素與死亡存在直接因果關(guān)系，部分合并血管病變者，血管病變因素?fù)p傷參與度約為60%，慢性阻塞性肺疾病并外傷、臥床，這些因素?fù)p傷參與度約為40%。

三、討論

血流緩慢、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血液高凝狀態(tài)是肺血栓栓塞發(fā)生的三種主要原因，肺循環(huán)過程中深靜脈血栓形成并脫落使得肺動脈及主要分支受到機械性阻塞，繼發(fā)肺動脈壓升高，急性灌注不足的狀況下，患者發(fā)生心肌缺血、腦缺血缺氧而死亡 。

本文研究可知，創(chuàng)傷（或手術(shù)）、固定體位是患者發(fā)生肺動脈血栓栓塞猝死的主要危險因素，因此提示肺動脈血栓栓塞猝死患者猝死原因可從以下幾方面著手分析：一是確證患者肺動脈肺血栓栓子。法醫(yī)工作者首先需對案情作以全面分析，同時收集死者生前所有病歷資料，尸檢時行心臟原位檢查，重點檢查肺動脈圓錐部位飽滿情況，查看有無存在局限性隆起，觸及死者血管明確有無明顯硬物感，全面檢查死者肺動脈及重要分支。二是明確栓子來源。死者肺動脈中發(fā)現(xiàn)栓子存在并不意味著肺動脈血栓栓塞死者死因鑒定工作結(jié)束，此時還需對栓子來源作進(jìn)一步分析，判斷栓子是否存在一致性豐。對死者下肢深靜脈系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查，重點檢查死者小腿深靜脈系統(tǒng)。韓志杰研究報道近端大腿靜脈部位栓子檢出率范圍在20%-25%，小腿靜脈部位栓子檢出率約為90%。兩側(cè)小腿深靜脈系統(tǒng)也是必檢部位，傷側(cè)與具體受傷部位是重點檢查部位。上肢損傷與手術(shù)患者也需接受全面檢查。三是肺動脈血栓栓塞猝死與外傷、手術(shù)相關(guān)事件間因果關(guān)系分析。肺動脈血栓栓塞猝死患者死因鑒定中法醫(yī)往往將外傷認(rèn)定為死亡原因。王飛舟研究報道肺動脈血栓栓塞猝死患者中90%死者死亡原因為外傷，由此提示肺動脈血栓栓塞猝患者死因鑒定中需全面分析死者前所有相關(guān)鄰近時間，尤其是手術(shù)與外傷，同時弄清楚死亡前鄰近事件與死亡是否存在直接因果關(guān)系。肺動脈血栓栓塞死者機體內(nèi)血栓演變過程與觀察主要采用組織學(xué)方法完成，通過該方法準(zhǔn)確認(rèn)定栓子組織學(xué)年齡，該認(rèn)定過程中患者傷后具體住院過程是必須全面考察的重點內(nèi)容。血栓栓子組織學(xué)年齡具體分為3個階段，一周內(nèi)血栓栓子因其血液流動性相對較好，故而內(nèi)皮與機體血栓反應(yīng)差異不具備顯著性，同時患者血栓內(nèi)皮細(xì)胞增殖表現(xiàn)不明顯，血栓血小板變化不顯著，纖維網(wǎng)分層包裹血栓栓子血細(xì)胞，剝離操作相對容易。2-8周血栓栓子內(nèi)皮細(xì)胞持續(xù)受血栓中活性成分刺激而發(fā)生增生，大量內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)在栓子表面，行栓子內(nèi)部檢查見毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等肉芽組織成分。8周后血栓栓子有大量纖維組織形成，細(xì)胞成分明顯減少，血栓表面透明化改變豑。閆安在相關(guān)研究中指出外傷時間與血栓栓子形成時間基本同步，換言之外傷是肺動脈血栓栓塞死者直接死因。本文法醫(yī)應(yīng)用常規(guī)組織病理技術(shù)判定肺動脈血栓栓塞猝者栓子組織年齡，同時對患者傷后具體住院經(jīng)過作以重點分析，本文所用認(rèn)定方法操作簡單，實用性強。就相對復(fù)雜案件而言單純應(yīng)用常規(guī)病理技術(shù)很難達(dá)到準(zhǔn)確認(rèn)定目的，常需要聯(lián)合免疫組化技術(shù)進(jìn)一步認(rèn)定才能確保認(rèn)定結(jié)果準(zhǔn)確有效。四是致死者死亡原因認(rèn)定過程中以下幾方面問題是法醫(yī)需特別重視的，臨床診療前主動向存在手術(shù)、創(chuàng)傷、高齡、長期臥床、制動、心肺疾病等風(fēng)險因素肺動脈血栓栓塞患者及其家屬履行告知義務(wù)，同時指導(dǎo)患者完成各項輔助檢查，做好相應(yīng)預(yù)防工作。

綜上所述，法醫(yī)人員應(yīng)準(zhǔn)確掌握肺動脈血栓栓塞猝死相關(guān)特點，鑒定時應(yīng)結(jié)合猝死者病史、發(fā)病前癥狀、發(fā)病過程具體表現(xiàn)及本次尸檢結(jié)果綜合判斷死因，此舉有利于提高肺動脈血栓栓塞猝死尸檢準(zhǔn)確性，為維持醫(yī)患關(guān)系穩(wěn)定、還死者公道均具有積極意義，值得今后工作中推廣使用。

注釋：

豍高培升、孟凡領(lǐng).研究肺動脈血栓栓塞猝死的法醫(yī)尸檢及其病例特點.臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志.2016，3（24）.4746-4747.

豎豏王飛舟.56例肺動脈血栓栓塞猝死的法醫(yī)病理學(xué)分析.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育.2015，7（15）.19-20.

豐孫杰、張建華、鄒冬華，等.33例肺動脈血栓栓塞死亡的法醫(yī)學(xué)分析.法醫(yī)學(xué)雜志.2015，31（5）.361-365.

豑周勇、鄭志斌、唐成，等.肺動脈栓塞引發(fā)猝死法醫(yī)學(xué)分析及探討.中國保健營養(yǎng).2015， 25（15）.185-187.endprint