腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后殘留腰痛的干預(yù)措施研究進(jìn)展

鐘寶麗，楊千綺

(1.贛南醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江西贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，江西贛州 341000)

腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）是臨床最常見(jiàn)的腰腿痛疾病，手術(shù)是主要治療方法，可有效解除粘連，減輕神經(jīng)根擠壓，但術(shù)后殘留腰腿痛是常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]。 對(duì)LDH 術(shù)后相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行科學(xué)圖譜繪制及可視化分析，顯示術(shù)后疼痛是高頻關(guān)鍵詞，術(shù)后殘留疼痛嚴(yán)重影響康復(fù)效果及生活質(zhì)量，是骨科亟待解決的一大難題[2-3]。 本文就疼痛干預(yù)措施進(jìn)行總結(jié)并提出管理策略，為臨床提供參考價(jià)值。

1 LDH 患者術(shù)后殘留腰痛的概念及現(xiàn)狀

關(guān)于LDH 患者術(shù)后痛的定義目前尚未統(tǒng)一。 馮藝等[4]在《中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志》上將其定義為時(shí)間上超過(guò)3 個(gè)月，表現(xiàn)為手術(shù)區(qū)域，或以神經(jīng)根性疼痛的形式放射到肢體的疼痛。 但其他版物將其定義為術(shù)后6個(gè)月仍存在腰腿部的持續(xù)性疼痛[5]。

LDH 術(shù)后殘留腰痛發(fā)生率居高不下。 張暢等[6]發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)后10.4%的患者有術(shù)后殘留痛，高于顧玉彤等[7]報(bào)道的7.7%，但低于Deyo等[8]人研究報(bào)告的36.6%。有文獻(xiàn)綜述顯示，LDH 患者術(shù)后長(zhǎng)期腰痛的患病率為46.2%[9]。 系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入21180 名LDH 術(shù)后患者， 長(zhǎng)期腰痛發(fā)生率為5%～36%[10]?？梢钥闯觯琇DH 術(shù)后殘留痛普遍存在，值得臨床重點(diǎn)關(guān)注。

2 LDH 患者術(shù)后殘留腰痛的干預(yù)措施

2.1 藥物療法

西藥方面，使用醋氯芬酸緩釋片、補(bǔ)充維生素D、帕瑞昔布鈉等可有效止痛，但存在胃腸道等不良反應(yīng)，應(yīng)注意觀(guān)察胃腸道反應(yīng)，適時(shí)給予胃腸道保護(hù)藥[11-13]。

中藥方面，研究證實(shí)中藥藥對(duì)淫羊藿-白芍、杜仲腰痛丸、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、身痛逐瘀湯、復(fù)元活血湯、補(bǔ)腎活血方、八珍湯等具有緩解腰椎間盤(pán)突出癥慢性疼痛作用。 作為中國(guó)獨(dú)居特色的傳統(tǒng)治療方法，中藥不斷創(chuàng)新，在臨床治療中具有廣闊的前景[14-20]。

2.2 中醫(yī)外治

針灸、針刀、熱敏灸、中藥熏蒸等能緩解術(shù)后腰痛。 張建坡等[21]選取34 名腰椎后路融合術(shù)后老年患者為研究對(duì)象，術(shù)后第一天予針刺治療，治療后VAS評(píng)分明顯下降。 王華麗等[22]對(duì)22 例LDH 微創(chuàng)術(shù)后殘留腰腿痛的患者進(jìn)行熱敏灸治療， 治療后VAS 情況顯著好轉(zhuǎn)，治療率達(dá)81.8%。鐘毓賢等[23]對(duì)52 例LDH術(shù)后腰痛患者行針刀治療，腰痛明顯改善。 趙旭濤等[24]為41 例LDH（寒濕痹阻證）患者進(jìn)行中藥熏蒸，疼痛緩解。中醫(yī)外治療法是無(wú)毒副作用的中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法，遠(yuǎn)期療效顯著，受到廣大患者的信賴(lài)。

2.3 物理療法

經(jīng)皮電刺激、體外沖擊波、超短波是治療LDH 術(shù)后殘留腰痛的有效技術(shù)。 吳新元等[25]對(duì)45 例后腰椎融合手術(shù)的患者進(jìn)行經(jīng)皮穴位電刺激， 術(shù)后5 d 的VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組。沈向楠等[26]用放散式?jīng)_擊波聯(lián)合中藥展筋活血方外敷治療LDH 椎間孔鏡術(shù)后殘余腰骶部疼痛有效率達(dá)82.61%。 葉崢嶸等[27]運(yùn)用超短波治療經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)后殘留腰腿痛，療效顯著。 物理療法有效促進(jìn)LDH 術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)，緩解腰腿痛，安全經(jīng)濟(jì)，在臨床康復(fù)中廣泛使用。

2.4 運(yùn)動(dòng)療法

腰椎運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、核心肌群訓(xùn)練、普拉提、八段錦等能增強(qiáng)腰肌力量和韌性，調(diào)節(jié)末梢肌肉泵，緩解疼痛[28]。 王依君[29]在對(duì)腰椎術(shù)后殘留腰痛的患者進(jìn)行腰椎運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)腰椎運(yùn)動(dòng)計(jì)劃在疼痛減輕方面取得了滿(mǎn)意的療效。樊娟等[30]運(yùn)用基于麥肯基技術(shù)的腰椎運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練對(duì)LDH 術(shù)后患者進(jìn)行核心訓(xùn)練， 發(fā)現(xiàn)VAS 評(píng)分明顯降低。左青青等[31]對(duì)34 名LDH 患者進(jìn)行6 周普拉提運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)患者腰椎功能明顯優(yōu)于對(duì)照組。周文芳[32]對(duì)髓核摘除術(shù)后患者進(jìn)行核心肌群訓(xùn)練，疼痛有效減輕。洪海霞等[33]運(yùn)用八段錦治療200名老年LDH 術(shù)后患者，顯示術(shù)后疼痛明顯好轉(zhuǎn)。要注意運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度，結(jié)合認(rèn)知行為療法及疼痛管理，增效療效[31，34]。

2.5 心理療法

焦慮和抑郁會(huì)對(duì)治療造成不良影響，需盡早干預(yù)[35]。劉娟霞[36]讓患者描述問(wèn)題和過(guò)往經(jīng)驗(yàn)，對(duì)成功經(jīng)驗(yàn)給予積極反饋，強(qiáng)化患者的自信，從而改善不良情緒。崔妙然等[37]對(duì)LDH 患者實(shí)施情緒自我管理，了解患者的矛盾心理，引導(dǎo)患者訴說(shuō)不良情緒，幫助患者正確認(rèn)識(shí)不良情緒，有效改善心理狀態(tài)。 崔盈等[38]運(yùn)用中醫(yī)情志療法，以情養(yǎng)情、以情移情與患者共情，正確疏散患者的負(fù)面情緒。 對(duì)待此類(lèi)患者，需要引導(dǎo)患者主動(dòng)傾訴情緒，充分理解患者的疼痛心理，指導(dǎo)其排解情緒。

2.6 健康教育

互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)合回饋教學(xué)、微格教學(xué)、思維導(dǎo)圖及PRECED 模式、格林模式下的宣教等均是健康教育的有效方法。 彭德清等[39]運(yùn)用微信平臺(tái)與回饋教學(xué)對(duì)48名LDH 術(shù)后患者進(jìn)行居家康復(fù)管理，在反復(fù)的評(píng)價(jià)、澄清、糾正中，強(qiáng)化了功能鍛煉的重要性。崔悅等[40]采用PRECED 模式對(duì)LDH 術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)管理，2 周后慢性疼痛自我效能優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理組。王愛(ài)愛(ài)等[41]報(bào)道，采用微格教學(xué)法的患者康復(fù)療效顯著。 肖英等[42]運(yùn)用思維導(dǎo)圖對(duì)LDH 患者進(jìn)行宣教， 患者的知識(shí)水平、功能鍛煉效果明顯好轉(zhuǎn)。何麗芳等[43]研究發(fā)現(xiàn)，格林模式教育可以緩解LDH 患者疼痛。 健康教育貫徹護(hù)理始終，宜在傳統(tǒng)的宣教基礎(chǔ)上融入多元化的手段。

3 建議

為緩解患者術(shù)后殘留疼痛，提出以下建議：（1）針對(duì)醫(yī)務(wù)人員。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行疼痛、心理評(píng)估；術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)、健康宣教。出院后居家指導(dǎo)，充分利用線(xiàn)上方式（如微信號(hào)、視頻號(hào)、抖音號(hào)等）以及線(xiàn)下方式（如下社區(qū)義診、舉行講座等）進(jìn)行健康知識(shí)宣教，做好優(yōu)質(zhì)延續(xù)護(hù)理。（2）針對(duì)患者。術(shù)后盡早開(kāi)始鍛煉，如行經(jīng)典的飛燕式腰背肌鍛煉、麥肯基技術(shù)的腰椎運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練等，以增強(qiáng)腰背肌力量，防止神經(jīng)根粘連，減輕組織水腫。 居家康復(fù)時(shí)還可行普拉提和八段錦運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行全身肌肉放松訓(xùn)練。日常可補(bǔ)充維生素D，適當(dāng)理療，參加講座，強(qiáng)化自我管理能力。

4 小 結(jié)

綜上所述，LDH 患者術(shù)后疼痛發(fā)生率高，可通過(guò)藥物治療、中醫(yī)外治、物理療法、運(yùn)動(dòng)療法、心理療法及健康教育等療法緩解疼痛，改善生活質(zhì)量。 但迄今為止還沒(méi)有提出治療腰椎手術(shù)后持續(xù)性疼痛的正式指南，未來(lái)研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，針對(duì)不同術(shù)式提出干預(yù)措施，制定系統(tǒng)的管理策略。