Stanford B型主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)圍術(shù)期監(jiān)測和護理

李 婷，申鐵梅

［廣東省心血管病研究所心內(nèi)五區(qū)廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510100］

Stanford B型主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)圍術(shù)期監(jiān)測和護理

李 婷，申鐵梅

［廣東省心血管病研究所心內(nèi)五區(qū)廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510100］

目的探討主動脈夾層（aortic dissection，AD）腔內(nèi)修復(fù)術(shù)圍術(shù)期的護理要點。方法對56例Stanford B型AD動脈瘤患者術(shù)前減輕疼痛和控制血壓、心理護理等，預(yù)防夾層撕裂，術(shù)后密切觀察其生命體征，做好并發(fā)癥護理，促進患者恢復(fù)。結(jié)果所有患者未發(fā)生護理并發(fā)癥，術(shù)后均痊愈出院。結(jié)論圍術(shù)期合理鎮(zhèn)痛和控制血壓，術(shù)后密切觀察傷口和肢體血供情況，對提高AD腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療效果至關(guān)重要。

主動脈夾層；腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；圍術(shù)期；護理

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是主動脈內(nèi)膜撕裂后血液經(jīng)裂口滲入主動脈壁中層，導(dǎo)致血管壁分層，形成夾層血腫并沿著主動脈壁延伸剝離，并沿主動脈縱軸擴展的一種極為嚴重的心血管系統(tǒng)疾病。該病起病急，病情兇險，病死率高，如不早期治療，可會有每小時1%的病死率［1］。AD按Stanford分型法分為A型或B型；按DeBakey分型法分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型；根據(jù)癥狀出現(xiàn)的時間長短分為急性期AD（病程≤2周）和慢性期AD（病程＞2周）［2］。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療Stanford B型AD是近年來該領(lǐng)域的一項新進展，它具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、手術(shù)死亡率低等優(yōu)點。盡管如此，該手術(shù)的圍術(shù)期并發(fā)癥仍然有一定的發(fā)生率。廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科2015年8月至2015年11月共開展此項手術(shù)56例，經(jīng)嚴密的術(shù)前檢查及準備后行AD腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，均獲良好的效果，現(xiàn)將圍術(shù)期監(jiān)測和護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組 56例，男50例，女6例；年齡54（36～72）歲。其中48例合并原發(fā)性高血壓（高血壓），4例合并心功能不全，7例合并糖尿?。恍g(shù)前均行計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振（MR）檢查確診，根據(jù)Stanford分型均為B型。

1.2 手術(shù)方法

采用局部麻醉，穿刺股動脈，6 F導(dǎo)管插管行全主動脈造影（DSA）判斷夾層真假腔，在監(jiān)視屏上標記左鎖骨下動脈開口和夾層破裂口，同時測量瘤頸長度、直徑、夾層動脈瘤最大直徑和夾層長度，選擇適當?shù)母材ぶЪ?。右?cè)股動脈作切口，將覆膜支架釋放系統(tǒng)在導(dǎo)絲指引下送入主動脈，使其近心端超過并覆蓋主動脈內(nèi)膜破口，控制性降壓使血壓達到90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在X射線確認位置后緩慢釋放支架。觀察患者無不適，撤出導(dǎo)管，縫合右股動脈的皮膚，加壓包扎。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié) 果

56例手術(shù)患者，除1例馬凡氏綜合征患者經(jīng)全主動脈造影評估無法手術(shù)，1例因術(shù)中出血出現(xiàn)休克，經(jīng)搶救后康復(fù)出院，余54例均順利實施手術(shù)，術(shù)后無內(nèi)漏、支架移位、脊髓缺血和截癱等并發(fā)癥，7～14 d痊愈出院，術(shù)后隨訪1～6個月。所有患者復(fù)查螺旋CT增強血管造影，可見動脈夾層假腔內(nèi)血栓填充，無造影劑滲入，假腔較前縮小，真腔血流通暢。

3 護 理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 基礎(chǔ)護理 急性期囑患者嚴格臥床休息，保持病室安靜，減少無關(guān)人員探視，幫助患者在床上完成各種生活需要，護送患者完成相關(guān)檢查，采集體液標本，指導(dǎo)患者進食清淡、易消化的飲食。進食宜富含維生素，少量多餐，保持大便通暢，避免用力排便，必要時用緩瀉劑，同時避免劇烈咳嗽，保證患者良好的睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。

3.1.2 心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測 患者心率、血壓的大幅度波動比血壓的增高更容易誘發(fā)AD的繼續(xù)分離，因此，術(shù)前維持心率及血壓的穩(wěn)定是術(shù)前AD護理重要的一項指標［3］。術(shù)前患者血壓控制在100～120/60～70 mmHg或使重要臟器達到適合灌注的相應(yīng)血壓水平，心率控制在60～70次/min，由于夾層血腫壓迫造成一側(cè)血壓降低或上肢血壓高于下肢，或者形成四肢血壓不對稱，所以應(yīng)每日測量四肢血壓，并以健側(cè)肢體血壓作為臨床用藥的標準。本組合并高血壓病史患者48例，術(shù)前多采用硝普鈉微量泵輸入降血壓，使血壓控制在目標范圍內(nèi)。硝普鈉為亞硝基鐵氰化物，化學(xué)物質(zhì)不穩(wěn)定，遇光和熱易分解，應(yīng)避光使用，同時應(yīng)觀察剩余藥量并及時配藥，避免血壓短時間內(nèi)大幅度波動；保持管道通暢，確?；颊哂盟幇踩?。注意劑量個體化，不同患者或同一患者在不同病程階段對藥物的反應(yīng)不同，所需劑量也不同，根據(jù)“最好療效，最小不良反應(yīng)”的原則，從小劑量開始，根據(jù)血壓可隔5～15 min增加劑量，避免降壓過度；硝普鈉屬于強堿性藥物，刺激性強，應(yīng)選擇遠端較粗且直，富有彈性的血管，以防針頭貼近血管壁，導(dǎo)致輸液不暢或外滲而造成組織損傷；在用藥過程中，應(yīng)加強巡視，每小時測量血壓，血壓波動時及時報告醫(yī)生，做好交接班工作，每天更換輸液延長管，如有污染及時更換。

3.1.3 心理護理 AD患者最大的危險是瘤體的破裂，而對疾病的認識不足及對死亡的恐懼，往往導(dǎo)致患者情緒波動大，煩躁不安，拒絕配合治療，因此，需要耐心對患者做好解釋工作，向其講解該病的基本病理和其發(fā)生、發(fā)展過程，向其介紹這一手術(shù)的優(yōu)點、原理、過程及成功病例，淡化患者對預(yù)后的憂慮，消除其恐懼心理，給予患者信息支持，同時調(diào)動患者家屬的積極性，主動配合治療和護理，給患者提供積極的家庭支持?；颊哓撁娴男睦頎顟B(tài)不利于病情控制，所以從被動接受治療轉(zhuǎn)為主動參與治療相當重要。因此，在鎮(zhèn)靜止痛和控制血壓、心率的同時，不能忽視患者心理感受，應(yīng)加強心理護理，幫助他們形成新的生活方式，為回歸家庭、社會及提高生存質(zhì)量打下良好的基礎(chǔ)［4］。

3.1.4 疼痛護理 胸痛是AD急性期最主要的臨床表現(xiàn)，患者出現(xiàn)疼痛時及時匯報醫(yī)師，密切觀察疼痛的變化，盡快控制心率血壓，盡可能遵醫(yī)囑早期使用有效的止痛、鎮(zhèn)靜藥物，包括嗎啡、杜冷丁或者使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，必要時做進一步檢查。

3.1.5 其他系統(tǒng)相應(yīng)癥狀的護理 嚴密觀察患者生命體征，觀察有無呼吸困難，咳嗽，頭痛，頭暈，暈厥，有無偏癱，失語，肢體麻木無力，大小便失禁，意識喪失等征象［5］。持續(xù)低流量吸氧（1～2 L/min），心電監(jiān)護，觀察呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等指標，早期發(fā)現(xiàn)，及時處理。

3.2 術(shù)中護理

認真核對患者信息、核對過敏史及備皮情況，查看血壓記錄，右上肢留置靜脈留置針，并建立靜脈通路及給氧，配制肝素鹽水500 mL（0.9%氯化鈉溶液500 mL+肝素3 000 U），用于沖洗穿刺針及導(dǎo)管鞘管，以防術(shù)中血栓形成，準備好介入治療所用的相關(guān)器材和各種急救藥品。術(shù)中監(jiān)測患者呼吸、心率、血壓等生命體征，對患者的意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓及肢體活動情況進行詳細記錄，并及時向手術(shù)醫(yī)生匯報。手術(shù)進行時嚴格無菌操作，防止感染。確保患者安靜，以免穿刺引起煩躁，血壓升高而影響手術(shù)。熟悉各種器材的名稱、功能，熟悉手術(shù)操作步驟，以提高手術(shù)配合的主動性，確保正確無誤地傳遞物品，密切配合手術(shù)醫(yī)生。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 術(shù)后并發(fā)癥觀察 （1）內(nèi)漏：重視患者主訴，疼痛的加重與緩解都是病情變化的重要指標之一。如患者主訴胸痛，血壓升高，應(yīng)及時報告醫(yī)生，做好觀察及記錄。（2）支架移位：嚴密記錄和觀察動態(tài)血壓變化，監(jiān)測患者四肢血壓，保持平穩(wěn)而正常的血壓。支架釋放后可能將左鎖骨下動脈封堵，導(dǎo)致左上肢缺血，故禁止在左上肢監(jiān)測血壓。（3）脊髓缺血和截癱：脊髓缺血是主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)可能出現(xiàn)的最為嚴重的并發(fā)癥，程度從輕度截癱到遲緩性麻痹不等。因此，術(shù)后應(yīng)注意患者的肢體感覺、運動及排便情況，聽腸鳴音、注意有無腹脹、腹痛，觀察左橈動脈及雙側(cè)足背動脈搏動情況，四肢皮膚的顏色及溫度。有任何下肢功能異常需立即報告醫(yī)生，做到及早發(fā)現(xiàn)截癱。

3.3.2 術(shù)后傷口護理 由于術(shù)中患者肝素化及術(shù)后抗凝，傷口容易出血，因此，需嚴密觀察股動脈穿刺口的情況。術(shù)后患者應(yīng)臥床12 h，術(shù)側(cè)下肢制動4～6 h，避免穿刺口滲血。觀察手術(shù)傷口皮下有無血腫，皮膚周圍有無瘀斑，術(shù)側(cè)肢體皮膚顏色、溫度，有無腫脹。拆除彈性繃帶后，用消毒棉簽徹底消毒穿刺口及周圍皮膚，在穿刺口2 cm外用棉簽往里擠壓一下，觀察有無滲血、滲液，用至少2層4塊的無菌紗布覆蓋傷口，做到每天換藥。

3.3.3 術(shù)后感染監(jiān)測 AD術(shù)后患者都有不同程度的發(fā)熱。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測體溫的變化，當體溫≥38.5℃時，應(yīng)同時在患者3個部位抽取3組血培養(yǎng)送檢。遵照醫(yī)囑，術(shù)后第1、3、5天查血常規(guī)、降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率，直至發(fā)熱情況被控制或出院［6］。

3.3.4 腎功能監(jiān)測 AD患者的長期高血壓病史可造成不同程度的腎功能不全。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)有可能引起夾層血栓栓塞腎動脈，同時造影劑的使用會加重腎臟的損害。因此，術(shù)后督促患者多飲水，以2 000～2 500 mL/d為宜。根據(jù)醫(yī)囑予0.9%氧化鈉溶液靜脈注射進行水化治療，以利造影劑排出。密切觀察尿量、尿色的變化，使尿量不少于30 mL/h。當24 h尿量<800 mL時，及時報告醫(yī)生。定時監(jiān)測腎功能，并觀察有無腹痛、腹脹等情況。使用藥物降壓時，血壓不能過低，需維持穩(wěn)定的腎動脈灌注壓。

3.3.5 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后當天開始應(yīng)評估患者的肌力，囑患者舉起四肢來顯示運動能力，伸直腿部在床上抬腿至少5 s，根據(jù)結(jié)果來確定患者肌力情況。術(shù)后當天指導(dǎo)患者床上足背屈曲和抬腿運動，術(shù)后第1天協(xié)助患者床邊適量運動。應(yīng)當遵循“循序漸進、量力而行”的原則進行術(shù)后康復(fù)活動。

3.4 出院健康指導(dǎo)

術(shù)后1個月復(fù)查CT，了解支架位置、有無滲血、假腔閉合情況、假腔有無血栓形成?；颊邎猿址每鼓幬?～6個月，了解藥物的作用及副作用，患者有出血癥狀時，及時復(fù)查凝血指標。囑患者定期測量血壓，堅持按醫(yī)囑服降壓藥，不擅自調(diào)整藥物用量；教會患者自我監(jiān)測血壓及心率的方法。避免勞累，以不出現(xiàn)心慌、疲乏為宜。指導(dǎo)患者戒煙酒，保持良好心態(tài)，避免情緒激動，保持充足的睡眠。飲食宜清淡，進食易消化、富含營養(yǎng)的食物，少食多餐。定期復(fù)查，術(shù)后3個月、6個月、12個月返院復(fù)查并長期隨診。

4 討論

AD患者都有不同程度的胸痛，由于夾層撕裂的部位、走向不同，可放射至頭頸和腹、背部，累及腎動脈時還可引起腰痛。90%的患者在急性期突發(fā)前胸、后背或腹部劇烈疼痛，多為撕裂樣或刀割樣疼痛，呈持續(xù)性，難以忍受。患者伴有煩躁不安、大汗淋漓，有瀕死感，此為內(nèi)膜突然撕裂的表現(xiàn)。胸部疼痛需與心肌梗死鑒別，AD的胸痛較少伴有惡心、嘔吐；在腹部需與急腹癥鑒別，AD很少引起腹部壓痛和肌緊張；在股部或整個下肢出現(xiàn)劇烈疼痛時，往往是因夾層膈膜遮蔽一側(cè)髂動脈造成急性缺血所致，需與急性髂股動脈栓塞鑒別；少數(shù)病例在夾層發(fā)作時可不伴有胸痛，即所謂無痛性胸主動脈夾層，常見于馬凡氏綜合征或長期服用皮質(zhì)醇藥物患者。如果疼痛減輕后反復(fù)出現(xiàn)，提示夾層分離繼續(xù)擴展；疼痛突然加重提示AD有破裂趨勢；AD遠端重新破入血管腔，疼痛可驟然減輕［7］。因此，AD患者往往伴有極度焦慮、恐懼的心理障礙。在護理工作中，對患者進行身體護理的同時，還應(yīng)重視其主訴和心理護理，穩(wěn)定情緒，確保患者圍術(shù)期的生命安全。

AD在發(fā)病和擴展過程中，夾層血腫壓迫周圍軟組織或波及主動脈各大分支，可引起相應(yīng)器官系統(tǒng)供血不足，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。如升AD撕裂累及冠狀動脈時，可引起急性心肌缺血、急性心肌梗死；累及主動脈瓣，引起主動脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致急性左心衰；夾層向外膜破裂，可引起急性心包填塞；撕裂到雙側(cè)髂總動脈可引起下肢供血障礙，出現(xiàn)癱瘓；壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶??；累及腎動脈時，患者出現(xiàn)腰痛、血尿、急性腎功能衰竭，血清肌酐濃度升高，尿量減少，伴血壓升高；累及腸系膜動脈可引起腹瀉，惡心，嘔吐，腸系膜缺血可致腸管壞死。因此，護理工作中不但要求護士具有扎實的專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗，還應(yīng)具有敏銳的觀察力，熟悉AD圍術(shù)期患者的各種潛在危險因素，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時干預(yù)。

5 小 結(jié)

AD進展快，誤診率、病死率高，是臨床上少見而嚴重的急癥。早期診斷、早期治療尤為重要，AD動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，患者痛苦小，但仍存在一定的風(fēng)險。因此，護理人員熟練掌握本病的專業(yè)知識和具備豐富的臨床經(jīng)驗，能迅速主動地發(fā)現(xiàn)護理問題，及時實施有效的護理措施，對改善AD患者預(yù)后具有重要意義。

［1］CHUN A S，ELEFTERIADES J A，MUKHERJEE S K，et al. Medical treatment for thoracic aortic aneurysm-much more work to be done［J］.Prog Cardiovasc Dis，2013，56（1）：103-108

［2］王效增，荊全民.腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動脈夾層210例分析［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2011，31（1）：45-48.

［3］胡德英，田蒔.血管外科護理學(xué)［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：210-214.

［4］孫燕，田洋.主動脈夾層護理進展［J］.山西醫(yī)藥雜志，2012，41（4）：363-365.

［5］薛晶，朱慧.主動脈夾層患者帶膜支架植入術(shù)的護理［J］.實用護理雜志，2003，19（11）：29-31.

［6］謝年謹，羅淞元，薛凌，等.預(yù)防性抗生素在導(dǎo)管室進行完全經(jīng)皮穿刺主動脈覆膜支架植入術(shù)的應(yīng)用［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，35（4）：578-582.

［7］封華，丁海燕.10例主動脈夾層動脈瘤支架植入術(shù)的護理［J］.中華護理雜志，2003，38（8）：608-610.

R543.1

：A

：1007-9688（2017）01-0097-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.26

2016-04-18）

李婷（1985-），女，護師，研究方向為心血管內(nèi)科護理。