感染性心內(nèi)膜炎合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的回顧性研究△

廖一夫，曹裕民，張 雄，馬騰云，王啟征，黃思菲

［1.廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）神經(jīng)內(nèi)科，廣州510080；2.廣東省梅州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東梅州514031）

感染性心內(nèi)膜炎合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的回顧性研究△

廖一夫1，曹裕民2，張 雄1，馬騰云1，王啟征1，黃思菲1

［1.廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）神經(jīng)內(nèi)科，廣州510080；2.廣東省梅州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東梅州514031）

目的探討感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的臨床特征及危險(xiǎn)因素。方法選取廣東省人民醫(yī)院1980年3月至2014年2月期間201例有完整超聲心動圖結(jié)果及臨床資料的IE患者，采用回顧性分析研究其是否合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及其臨床特征，采用SPSS 16軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的IE患者占19.90%（40/201），腦梗死是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。最常累及的瓣膜是主動脈瓣，且贅生物長度與是否出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥具有相關(guān)性，長度>14.58 mm（平均值）的贅生物出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的幾率下降（OR=0.412，P=0.026）。結(jié)論神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥在IE患者中并不少見，最常表現(xiàn)為腦梗死，以主動脈瓣的贅生物脫落引起為主，且贅生物長度與神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥出現(xiàn)呈負(fù)相關(guān)。

感染性心內(nèi)膜炎；中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；贅生物

感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）是一類由病原微生物引起的心臟內(nèi)膜表面感染性疾病，其病情復(fù)雜、病死率高，而合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者病死率更高［1-2］。其病原微生物以細(xì)菌最常見，也可由真菌、病毒、衣原體等其他微生物引起。贅生物的產(chǎn)生是由大量的微生物及少量的炎癥細(xì)胞聚集而成，其為大小不等，形狀不一的血小板及纖維素團(tuán)塊，主要累及瓣膜，同時(shí)可發(fā)生在房室間隔缺損部位、腱索、心壁內(nèi)膜等部位。IE典型的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、心臟雜音、貧血、栓塞、皮膚病損、脾腫大和血培養(yǎng)陽性，病情復(fù)雜及病死率高［3-4］，隨著病情的進(jìn)展，部分患者可出現(xiàn)一系列的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生對患者預(yù)后和疾病治療帶來了更大的困難［5-6］，分析其出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素及臨床特征具有重要的臨床意義。自1980年3月至2014年2月在廣東省人民醫(yī)院診斷為IE的1 882例患者中，按隨機(jī)數(shù)字表法抽取其中201例有完整超聲心動圖結(jié)果及臨床資料的患者，對其出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素及臨床特征進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集1980年3月至2014年2月廣東省人民醫(yī)院確診的1 882例IE患者，診斷根據(jù)修訂的Duke急性和亞急性IE診斷標(biāo)準(zhǔn)，從中按隨機(jī)數(shù)字表法篩選201例具有完整的超聲心電圖結(jié)果及完整臨床資料的患者進(jìn)行分析。201例IE患者中，男143例，女58例，年齡（42.0±15.9）歲。

1.2 方 法

采用回顧性研究方法分析IE患者的臨床特點(diǎn)、治療與轉(zhuǎn)歸；同時(shí)分析IE合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的臨床特征及其與瓣膜贅生物的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

全部數(shù)據(jù)由SPSS 16.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；以贅生物長度、寬度、面積及瓣膜反流面積的平均值作為分界值，將相應(yīng)的計(jì)量變量轉(zhuǎn)變?yōu)橛?jì)數(shù)變量，利用卡方檢驗(yàn)分析上述變量與出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

201例患者中有40例患者合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（19.90%），以腦梗死最為常見。進(jìn)一步分析合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者受累瓣膜類型及住院病死率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者總住院病死率明顯高于無合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患者，見表1。而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的IE患者中，最常累及的瓣膜是主動脈瓣，其次是聯(lián)合瓣膜及二尖瓣，見表2。IE患者合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥臨床特征的分析中發(fā)現(xiàn)，贅生物的長度與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)呈負(fù)相關(guān)（OR=0.412，95%CI：0.189～ 0.899，P<0.05），見表3。而IE患者合并的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥中，以腦梗死最為常見［57.5%（23/40）］，緊跟著是腦出血［35.0%（14/40）］和細(xì)菌性腦炎［7.5%（3/40）］。

表1 IE患者住院病死率分析

表2 IE患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的特點(diǎn)

表3 IE患者的臨床特征與是否出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的相關(guān)性

3 討 論

IE是臨床常見的一種嚴(yán)重的心臟疾患，多見繼發(fā)于風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病等心臟基礎(chǔ)疾病［7］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，IE在我國的年發(fā)病率為0.2‰～0.6‰。從基礎(chǔ)心臟病的構(gòu)成比上看，風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致的病變逐年遞減，先天性心臟病和無基礎(chǔ)心臟病患者逐年遞增。

本研究隨機(jī)抽取1980年3月至2014年2月我院IE患者201例，其中男性為主，發(fā)現(xiàn)患者的發(fā)病年齡為（42.0±15.9）歲。既往研究顯示發(fā)病人群年齡主要集中于30～40歲，而2013年Sonneville［5］的研究中提示患者的發(fā)病年齡有增加趨勢。從病因?qū)W角度分析，多數(shù)患者存在原有的瓣膜病變或先天性的心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形等心臟基礎(chǔ)疾病。

IE合并栓塞幾率為15.0%～35%，致死率極高，其中以腦栓塞最多見［8］。除了腦栓塞，還可以出現(xiàn)腦出血等其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，并引起嚴(yán)重的臨床癥狀，預(yù)后差，甚至危及生命。有資料顯示約1/3的IE患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累，其中腦栓塞占50%，大腦中動脈及其分支最常受累，部分因腦栓塞或細(xì)菌性動脈瘤破裂而形成腦出血。微小菌栓的脫落，栓塞腦部的血管，易形成腦膿腫及化膿性腦膜腦炎。除此之外，腦細(xì)菌性動脈瘤及中毒性腦病不易被發(fā)現(xiàn)［9］。本研究分析發(fā)現(xiàn)，合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的IE患者中，最常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥亦為腦梗死，所占比例為57.5%；其次為腦出血，所占比例為35%。少數(shù)患者的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥表現(xiàn)為細(xì)菌性腦膜炎或腦膿腫。分析IE患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，除了贅生物脫落栓塞外，患者的血管基礎(chǔ)情況（如動脈粥樣硬化）等也影響神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

Martin等［1］的報(bào)道提示，IE患者中約1/3的無癥狀腦梗死患者及短暫性腦缺血發(fā)作患者被漏診。文獻(xiàn)報(bào)道，IE患者發(fā)生腦栓塞后，中位生存率為4.1年。而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者生存率及生存時(shí)間也是我們下一步的研究計(jì)劃之一。出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的IE患者中，最常見累及的瓣膜為主動脈瓣及二尖瓣等左心瓣膜，右心瓣膜少見，這和Collins等［10］的研究是一致的。將合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及未合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者進(jìn)行比較，前者的主動脈瓣及聯(lián)合瓣膜病變所占比例明顯增多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，錢紀(jì)江等［11］研究報(bào)道，贅生物<10 mm的患者占其研究的IE患者的55.17%；而我們的研究分析發(fā)現(xiàn)，合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的IE患者的贅生物的長度小于無合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），進(jìn)一步證明贅生物越長，發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的幾率越低。

無癥狀的細(xì)菌性動脈瘤容易漏診，往往直到動脈瘤破裂才被臨床發(fā)現(xiàn)，腦出血的患者除栓塞所致外，該病因亦應(yīng)引起足夠重視。本次研究腦出血患者有14例，占35%，僅次于腦梗死。而細(xì)菌性腦炎多起病隱匿，亦需引起臨床的重視。

綜上所述，本研究從發(fā)病情況和危險(xiǎn)因素的角度，就1980年3月至2014年2月我院救治的IE患者從中選出201例患者加以回顧性分析。旨在為臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)及防范神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥提供更加全面的理論依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，IE患者有一定比例會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；贅生物長度與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)呈負(fù)相關(guān)，且以主動脈瓣的贅生物為主，最常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為腦梗死。

［1］MARTIN M，F(xiàn)ELIX G，ETZ C D，et al.Surgery for infective endocarditis complicated by cerebral embolism：a consecutive series of 375 patients［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2014，147（6）：1837-1844.

［2］CHAUDHARY G，LEE J D.Neurologic complications of infec?tive endocarditis［J］.Curr Neurol Neurosci Rep，2013，13（10）：1-7.

［3］高奇英，楊云，諸銀平，等.感染性心內(nèi)膜炎27例病原菌和臨床分析［J］.中國藥物與臨床，2015，15（8）：1122-1124.

［4］劉紅梅，孫傳伯.77例感染性心內(nèi)膜炎臨床診斷及治療［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2015，2：17-19.

［5］SONNEVILLE R，MOURVILLIER B，BOUADMA L，et al. Management of neurological complications of infective endocarditis in ICU patients［J］.Ann Intensive Care，2011，1（1）：10-17.

［6］MORRIS N A，MATIELLO M，LYONS J L，et al.Neurologic complications in infective endocarditis：identification，manage?ment，and impact on cardiac surgery［J］.Neurohospitalist，2014，4（4）：213-222.

［7］BEDEIRK，REARDONM，RAMLAWIB.Infectiveendocarditis：perioperative management and surgical principles［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2014，147（4）：1133-1141.

［8］陳志剛，秦瑞英，席鴻霞.感染性心內(nèi)膜炎合并血管栓塞的臨床研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（14）：3354-3356.

［9］李越凡，彭靜.感染性心內(nèi)膜炎合并血管栓塞的臨床研究［J］.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，4：3354-3356.

［10］COLLINS J A，YANG Z，BURKE A P.Pathologic findings in native infective endocarditis［J］.Pathol Res Pract，2014，210（12）：997-1004.

［11］錢紀(jì)江，章瑾，孟德莉，等.超聲心動圖對感染性心內(nèi)膜炎的臨床診斷價(jià)值［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（5）：1021-1022.

Retrospective analysis of central nervous system complications related to infective endocarditis

LIAO Yi-fu1，CAO Yu-min2，ZHANG Xiong1，MA Teng-yun1，WANG Qi-zheng1，HUANG Si-fei1
（1.Department of Neurology，Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Sciences，Guang?zhou 510080，China；2.Department of Neurology，Meizhou People′s Hospital，Meizhou，Guangdong 514031，China）

ObjectivesTo investigate the clinical features and risk factors of infective endocarditis（IE）patients with central nervous system complications.MethodsWe retrospectively studied the echocardiographic data and clinical da?ta of 201 patients with IE from March 1980 to February 2014 in Guangdong General Hospital.The SPSS 16 software was used to analyze the data.ResultsOccurrence rate of central nervous system complication was 19.90%（40/201）. The most common valve that involved was the aortic valve.Additionally，there was a significant relationship between the length of the vegetation and the occurrence of central nervous system complications（OR=0.412，P=0.026）. Cerebral infarction was the most common presentation of central nervous system complications.ConclusionsCentral nervous system complication in IE patients is not rares，mainly induced by aortic valve dropping.The length of vegetation is related to the occurrence of complications.

infective endocarditis；central nervous system complication；vegetation

R542.4+1

：A

：1007-9688（2017）01-0082-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.21

2016-05-26）

廣東省科技計(jì)劃資助項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：2013B021800193）；廣州市科技計(jì)劃資助項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：201510010209）。

廖一夫（1986-），男，住院醫(yī)師，研究方向?yàn)槟X血管疾病診治。

張雄，E-mail：xiong715@126.com