動脈血二氧化碳分壓監(jiān)測聯(lián)合被動抬腿試驗評估循環(huán)衰竭患者的容量反應性

潘挺軍，羅偉文，羅偉雄

（梅州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東梅州514031）

動脈血二氧化碳分壓監(jiān)測聯(lián)合被動抬腿試驗評估循環(huán)衰竭患者的容量反應性

潘挺軍，羅偉文，羅偉雄

（梅州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東梅州514031）

目的探究動脈血二氧化碳分壓監(jiān)測聯(lián)合被動抬腿試驗評估循環(huán)衰竭患者容量反應性的應用價值。方法選取梅州市人民醫(yī)院2015年1月至2016年1月收治的80例循環(huán)衰竭患者作為研究對象，將容量負荷試驗后心臟指數(shù)（cardiac index，CI）≥15%基礎值［3.0～3.5 L/（min·m2）］作為容量負荷試驗陽性“金標準”分為對照組（容量負荷試驗陰性組）和研究組（容量負荷試驗陽性組）各40例，均進行被動抬腿試驗聯(lián)合動脈血二氧化碳分壓監(jiān)測，評估兩組患者容量反應性。結果研究組心率、平均動脈壓、每搏輸出量（stroke volume，SV）、心輸出量（cardiac output，CO）、動脈血二氧化碳分壓、氧合指數(shù)與對照組相比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論動脈血二氧化碳分壓監(jiān)測聯(lián)合被動抬腿試驗可作為評估循環(huán)衰竭患者的容量反應性參照指標，值得在臨床推廣使用。

循環(huán)衰竭；動脈血二氧化碳分壓；被動抬腿試驗；容量反應性

循環(huán)衰竭是一種因血容量減少亦或是急性心臟功能障礙等因素引起的組織循環(huán)灌流量大幅降低，繼而誘發(fā)嚴重代謝障礙的全身性病理過程。目前，由于我國已經步入了老齡化社會，老年人普遍伴有慢性疾病且身體機能處于衰退狀態(tài)，致使循環(huán)衰竭患者數(shù)量及發(fā)病率均呈現(xiàn)出顯著上升態(tài)勢［1］。容量管理是目前綜合治療方案的重要組成部分，對于循環(huán)衰竭患者病情轉歸具有重要影響作用［2］。所以，如何準確評估循環(huán)衰竭患者容量反應性，促使其機體維持在最佳狀態(tài)成為困擾臨床的重要問題。鑒于此，本次研究針對動脈血二氧化碳分壓（arterial carbon dioxide partial pressure，PaCO2）監(jiān)測聯(lián)合被動抬腿試驗（passive leg raising，PLR）評估循環(huán)衰竭患者的容量反應性展開深入分析，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取梅州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科2015年1月至2016年1月收治的80例循環(huán)衰竭患者作為研究對象，將容量負荷試驗后心臟指數(shù)（cardiac index，CI）≥15%基礎值［3.0～3.5 L/（min·m2）］作為容量負荷試驗陽性“金標準”分為對照組（容量負荷試驗陰性組）和研究組（容量負荷試驗陽性組）各40例。對照組中男27例、女13例；年齡（72.0±1.0）歲；急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分（23±1）分；去甲腎上腺素使用量（0.55±0.02）μg/（kg·min）；多巴胺使用量（7.8± 1.1）μg/（kg·min）。研究組中男28例、女12例；年齡（72.5±1.5）歲；APACHEⅡ評分（24±2）分；去甲腎上腺素使用量（0.60±0.03）μg/（kg·min）；多巴胺使用量（7.9±1.0）μg/（kg·min）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

診斷標準：循環(huán)衰竭患者的診斷符合以下標準（1）患者首先出現(xiàn)心悸、出汗、面色蒼白、脈速減弱，隨后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、脈搏消失等癥狀；（2）血壓較基線降低≥40 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），腎、腦、皮膚3個“窗口”改變（少尿、意識改變、皮膚斑駁濕冷等）反映組織低灌注內容的患者［3］。

納入標準：（1）采用血管活性藥物維持血壓平穩(wěn)的患者；（2）尿量持續(xù)超過2 h以上≤0.5 mL/（kg·h）的患者；（3）心律≥100次/min的患者；（4）體查及Holter監(jiān)測確診為循環(huán)衰竭的患者［4］。

排除標準：（1）PLR禁忌的患者；（2）急性心力衰竭、慢性心力衰竭功能Ⅲ級及以上的患者；（3）不同意此次研究方案內容或未簽署知情同意書的患者。

1.2 評估方法

所有循環(huán)衰竭患者均首先進行PLR，于病床邊實施右鎖骨下靜脈穿刺并留置中心靜脈導管，同時開啟美國ANALOGIC公司生產的ANALOGIC無創(chuàng)血流動力學監(jiān)護系統(tǒng)，抽取其動脈血并采用美國Nova Biomedical公司生產的NOVA血氣分析儀進行測定［5］。隨后患者取半臥位，引導其雙下肢抬高45°并維持1～3 min，之后直接變?yōu)槠脚P位，抬高雙下肢至45°維持1～3 min以進行PLR，采集并計算各項觀察指標數(shù)值。之后進行容量負荷試驗，具體步驟如下：給予所有患者500 mL平衡液靜脈輸注，于1 h內靜脈注射完畢并計算容量負荷試驗后CI變化情況，并將容量負荷試驗后CI≥15%基礎值［3.0～3.5 L/（min·m2）］作為容量負荷試驗陽性“金標準”分為對照組（容量負荷試驗陰性組）和研究組（容量負荷試驗陽性組）［6］。但是，在開展容量負荷試驗過程中患者心力衰竭發(fā)作或者是雙肺濕啰音現(xiàn)象明顯時，則應立即終止試驗。在分組完畢后進行PaCO2監(jiān)測。

1.3 觀察指標

此次研究中選取的觀察指標為心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、每搏輸出量（stroke volume，SV）、心排血量（cardiac output，CO）、PaCO2、氧合指數(shù)［動脈血氧分壓（arterial oxygen tension，PaO2）與吸入氧濃度（inspired oxygen fraction，F(xiàn)IO2）比值］［7］。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

研究組患者HR、MAP、SV、CO、PaCO2、氧合指數(shù)與對照組相比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P< 0.05），詳見表1所示。

3 討 論

循環(huán)衰竭并非為一種單純性疾病，而是所有能夠導致機體有效血流量減少、重要生命器官缺血、缺氧或灌注不足病癥的統(tǒng)稱，為目前臨床較為常見的危重病癥。通過靜脈實施補液治療是當前臨床治療循環(huán)衰竭患者的重要基石，但是其治療效果與補液范圍密切相關。大量臨床研究證實，過量補液將會直接增加循環(huán)衰竭患者病死率，而補液不足不僅無法取得理想治療效果，反而會進一步加重組織灌注不足以及器官功能障礙的情形，加之由于生理因素影響，循環(huán)衰竭患者對輸液的反應性存在顯著差異，使得補液治療面對的形勢越發(fā)嚴峻［8］。為了能夠準確評估補液治療效果，容量反應性概念應運而生，其主要是指經靜脈快速補液之后CO增加的幅度，反映出了心臟功能、組織灌注的狀態(tài)。通過動態(tài)監(jiān)測該指標可以隨時調整補液劑量，為整個臨床治療工作奠定堅實的基礎。既往采取的心臟靜態(tài)前負荷指標、心臟動態(tài)前負荷指標，雖然可以取得一定效果，但是難以全面真實地預測容量反應性，逐漸被臨床所摒棄。隨著臨床研究的不斷深入開展，PLR以其操作簡便、具有可逆性、可重復性等優(yōu)點而被醫(yī)學界高度重視，將其與PaCO2聯(lián)合應用在循環(huán)衰竭的容量反應性預測與評估工作中已經具備了高度的可行性。

表1 兩組HR、MAP、SV、CO、PaCO2、氧合指數(shù)比較 ［n=40，±s］

表1 兩組HR、MAP、SV、CO、PaCO2、氧合指數(shù)比較 ［n=40，±s］

注：與對照組比較，*P<0.05

組別對照組研究組HR（次/min） MAP（mmHg） SV（mL） CO（L/min） PaCO2（mmHg） PaO2/FiO2監(jiān)測前103.32±1.18 124.50±1.20監(jiān)測后105.28±1.32 126.55±1.35*監(jiān)測前68.30±1.10 52.35±1.13監(jiān)測后68.45±1.15 59.64±1.21*監(jiān)測前49.84±1.25 31.16±1.20監(jiān)測后50.34±1.36 33.50±1.32*監(jiān)測前5.15±0.75 3.88±0.82監(jiān)測后5.30±0.80 4.24±1.06*監(jiān)測前33.25±1.05 33.20±1.08監(jiān)測后34.33±1.10 36.46±1.14*監(jiān)測前197.35±9.65 197.50±9.50監(jiān)測后199.33±10.25 216.35±10.15*

本研究中容量負荷試驗陰性及陽性組患者開展PLR后HR、MAP、SV、CO、PaCO2、氧合指數(shù)指標數(shù)值均得到了顯著改善，而其中研究組各項指標數(shù)值改善效果更為理想，尤其是PaCO2（36.46± 1.14）mmHg，顯著高于同期對照組的（34.33± 1.10）mmHg，結果表明研究組患者呼吸作用調節(jié)效果更為理想，對于酸堿平衡的調節(jié)能力得到了顯著的強化，容量反應性更接近實際情況，據(jù)此所實施的治療方案取得的治療效果將會更加理想。同時，本研究所采取的評估方案在不額外增加血容量的同時，不會受到患者自主呼吸以及心律失常等因素的影響，準確性及可靠性較高，能夠為臨床制定的診療方案實施提供強有力的科學依據(jù)，無論是對于循環(huán)衰竭患者還是臨床治療工作開展均具有重要的應用價值。此外，本研究還就該評估方案應用過程中的注意事項進行了總結，具體內容如下：首先，該方案中PaCO2變化的本質為CO的具體反映，但是臨床中影響該指標變化的因素較多，其中腹內高壓最為明顯，所以在實際應用過程中應著重考慮可能會對PLR預測容量反應性的各種因素，以確保數(shù)值的準確性［9］。其次，雖然PLR持續(xù)時間較短，肺通氣量發(fā)生急劇變化的可能性相對較低，但是患者自身的心理狀態(tài)仍然會對評估結果產生一定影響，且此種因素在臨床實驗過程中不可避免，所以，在開展PLR時應取得循環(huán)衰竭患者的積極配合，如有必要可進行鎮(zhèn)靜處理［10］。第三，雖然評估過程中抽血間隔時間較短，但是如果循環(huán)衰竭患者存在寒顫等情形，仍然會導致基礎代謝的迅速改變，所以在必要的情況下同樣可以對患者進行鎮(zhèn)靜處理。

綜上所述，PaCO2監(jiān)測聯(lián)合PLR可作為評估循環(huán)衰竭患者的容量反應性參照指標，值得在臨床推廣使用。

［1］張超，方強，林榮海，等.被動抬腿試驗聯(lián)合中心靜脈壓預測老年膿毒癥患者的容量反應性［J］.中國老年學雜志，2015，25（23）：6871-6872.

［2］展思東，莊志輝，蔡雪，等.被動抬腿試驗聯(lián)合PiCCO預測老年膿毒性休克患者容量反應性的臨床價值［J］.中國醫(yī)藥導報，2016，10（1）：66-70.

［3］賴軍華，劉歡，莫松.被動抬腿試驗對48例行早期液體復蘇的感染性休克患者的容量反應性評價［J］.重慶醫(yī)學，2013，11（1）：67-69.

［4］許春陽，葉宏偉，馮玉峰，等.FloTrac/Vigileo系統(tǒng)聯(lián)合被動抬腿試驗在老年感染性休克患者液體復蘇中的應用［J］.貴陽醫(yī)學院學報，2014，11（6）：834-837.

［5］胡志，陸玫竹，黃程，等.被動抬腿試驗預測容量反應性的最新研究進展［J］.華西醫(yī)學，2015，10（4）：790-792.

［6］王菊香，陳輝民，吳彬，等.靜-動脈血二氧化碳分壓差評價容量負荷試驗的意義［J］.實用醫(yī)學雜志，2015，31（8）：1244-1247.

［7］鄒宇君.被動抬腿實驗中呼吸末二氧化碳和心功能指數(shù)的相關性研究［J］.中國臨床研究，2015，11（7）：879-881.

［8］王志，鄭偉，滕樂，等.被動抬腿試驗結合每搏量變化指導急性呼吸窘迫綜合征合并休克患者容量復蘇的價值［J］.廣東醫(yī)學，2015，21（15）：2390-2392.

［9］周文龍，吳瑩，李占明，等.脈搏灌注指數(shù)變異聯(lián)合被動抬腿實驗指導圍術期血流動力學不穩(wěn)定患者進行容量復蘇的意義［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2014，10（9）：1421-1423.

［10］王亞林，張廣，吳太虎，等.Pet（CO2）和V（CO2）的改變對患者容量反應性的預測［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2014，10（9）：71-73.

Combination of arterial carbon dioxide partial pressure monitoring and passive leg raising test in evaluat?ing capacity reactivity of patients with circulation failure

PAN Ting-jun，LUO Wei-wen，LUO Wei-xiong
（Department of Critical Care Medicine，Meizhou People′s Hospital，Meizhou，Guangdong 514031，China）

ObjectivesTo study the clinical value of the combination of arterial carbon dioxide partial pressure（PaCO2）monitoring and passive leg raising（PLR）test in evaluating capacity reactivity of patients with circulation failure.MethodsTotally 80 patients with circulation failure treated in Meizhou People′s Hospital during January 2015 to January 2016 were selected and divided into control group（load capacity test negative group）and research group（load capacity test positive group）according to the basic value［3.0-3.5 L/（min·m2）］of cardiac index（CI）≥15%，which was adopted as the golden standard.Each group had 40 cases and all the subjects

PLR test along with PaCO2monitoring to evaluate their capacity reactivity.ResultsThere were significant differences in heart rate（HR），mean artery pressure（MAP），cardiac output（CO），stroke volume（SV），PaCO2and oxygenation index be?tween research group and control group（P<0.05）.ConclusionsCombination of PaCO2monitoring and PLR test can be used for evaluating capacity reactivity of patients with circulation failure and this method is worthy of clinical use in a wide range.

circulation failure；arterial carbon dioxide partial pressure；passive leg raising test；capacity reactivity

R541.6

：A

：1007-9688（2017）01-0079-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.20

2016-04-28）

潘挺軍（1985-），男，主治醫(yī)師，研究方向為重癥醫(yī)學。