維持性血液透析患者透析認(rèn)知功能障礙加重的三例分析

高志超 陳育青

·論著·

維持性血液透析患者透析認(rèn)知功能障礙加重的三例分析

高志超 陳育青

目的分析3例透析中發(fā)生認(rèn)知功能障礙加重的維持性血液透析患者，初步探討其可能的發(fā)病機(jī)制和處理方法。方法3例透析過程中發(fā)生認(rèn)知功能障礙的患者，男2例，女1例，年齡72～82歲，透析時(shí)間1～14年。3例患者均出現(xiàn)透析中認(rèn)知障礙加重。另外選擇年齡大于70歲的44例透析患者作為對照組，其中男21例，女23例，平均年齡(76.6±5.1)歲，平均透析時(shí)間(86.3±68.2)個(gè)月 。2組年齡、透析時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)，對照組在透析過程中無認(rèn)知障礙加重?；仡櫺苑治龅南嚓P(guān)透析處方、生化結(jié)果，及調(diào)整治療后癥狀改善情況。比較3例患者穩(wěn)定期、有癥狀期及調(diào)整治療后與同年齡組穩(wěn)定透析患者的透析時(shí)間、血流速、尿素氮下降率、單室尿素清除指數(shù)、透析前后血鈉濃度、透析前后滲透壓、滲透壓變化值之間的差異。結(jié)果3例患者與同年齡組穩(wěn)定透析患者在透析時(shí)間、血流速、尿素氮下降率、單室尿素清除指數(shù)、透析前后血鈉濃度、透析前后滲透壓、滲透壓變化值的變化差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。結(jié)論3例患者的透析方式及透析前后的電解質(zhì)、滲透壓變化與其穩(wěn)定期及同年齡組穩(wěn)定的透析患者比較均無明顯區(qū)別。其認(rèn)知功能障礙的發(fā)生可能與高齡、基礎(chǔ)病較多，對透析過程中電解質(zhì)、滲透壓變化的耐受力下降有關(guān)。通過采用較溫和的透析方式，可使癥狀得以改善。

維持性血液透析；認(rèn)知功能障礙；滲透壓

隨著血液透析治療技術(shù)的進(jìn)步，維持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者的生存時(shí)間不斷延長，與非透析慢性腎病患者比較，MHD患者更容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙[1]。有調(diào)查顯示，患者或家屬主訴“異?！倍辉\斷為認(rèn)知功能損害的透析患者不到透析人群的3%～4%[2]。對透析人群進(jìn)行問卷調(diào)查測評認(rèn)知狀況，則發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙在終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)患者中的總體患病率為16%～38%，是普通人群的3倍[3]。Murray 等[4]調(diào)查研究顯示，認(rèn)知功能障礙在MHD人群中的發(fā)生率可高達(dá)87%。國內(nèi)報(bào)道的認(rèn)知功能障礙在MHD人群中的發(fā)生率61.8%～68.3%[1,5]。2006年Murray針對338例血液透析患者的研究顯示，通過45 min、9種神經(jīng)心理學(xué)量表評估，血液透析患者中存在重度、中度、輕度認(rèn)知功能損害者分別占37%、36%和13%，僅有14%認(rèn)知功能在正常范疇，而這些患者中認(rèn)知功能損害僅有2.9%有明確的書面記錄[6]。因此，MHD患者的認(rèn)知功能障礙應(yīng)當(dāng)引起足夠重視。對于認(rèn)知功能障礙的患者進(jìn)行血液透析治療的方式，存在爭議。一些研究認(rèn)為使用具有更大的分子截流孔徑的濾器，增強(qiáng)中大分子毒素的清除作用對改善認(rèn)知功能障礙有利[7]。另有一些研究則認(rèn)為，應(yīng)采用溫和且對癥的治療方法進(jìn)行治療，用血流量較少或小面積的血液透析器進(jìn)行逐步細(xì)心的超濾[8]。本研究總結(jié)了近期在透析過程中發(fā)生認(rèn)知功能障礙加重的3例MHD患者的病例，初步探討其中可能的原因和處理方法。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2016年6月至2017年8月在北京大學(xué)第一醫(yī)院血液透析中心接受治療中認(rèn)知障礙加重的3例MHD患者，其中男2例，女1例，年齡72～82歲，透析時(shí)間1～14年。另外選取北京大學(xué)第一醫(yī)院血液透析中心年齡大于70歲、透析過程中無認(rèn)知障礙加重的44例透析患者作為對照組，其中男21例，女23例，年齡70～92歲，平均年齡(76.6±5.1)歲，平均透析時(shí)間(86.3±68.2)個(gè)月 。2組年齡、透析時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)，具有可比性。

二、方法

1.統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 因?yàn)橹委熃M3例患者透析時(shí)認(rèn)知障礙加重均發(fā)生在2016年6至2017年7月間，因此收集2組患者2016年4月至2016年11月的臨床資料，包括：患者的透析時(shí)間、血流速、超濾量、透析前后尿素氮濃度、透析前后血清鈉濃度、血清鉀濃度、血糖水平等指標(biāo)，并通過計(jì)算得到患者尿素氮下降率(urea reduction ratio，URR)、單室尿素清除指數(shù)(spKt/V)、透析前后滲透壓及滲透壓的變化。

2.計(jì)算公式 URR=(1-Upost/Upre)×100%，spKt/V：-ln(Upost/Upre-0.008 t)+(4-3.5 Upost/Upre)×(Wpost-Wpre)/Wpost。其中，Upost代表透析后尿素，Upre代表透析前尿素，Wpost代表透析后體重，Wpre代表透析前體重，t代表透析時(shí)間，Wpost-Wpre即為脫水量[9]。滲透壓：(血鉀+血鈉)×2+血糖+尿素氮(單位均為：mmol/L)

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析，觀察透析時(shí)間、血流速、URR、spKt/V、透析前后血鈉、透析前后滲透壓及滲透壓變化在2組之間及治療組不同階段的變化有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、3例患者的臨床情況

1.病例一 女，82歲，維持性血液透析14年，2016年4月患急性闌尾炎，僅給予抗生素治療，約一個(gè)月后停藥。2016年7至8月逐漸出現(xiàn)記憶力明顯下降，言不達(dá)意，不認(rèn)家人及主管護(hù)士。在透析過程中，癥狀明顯加重，透析后1天至下1次透析前癥狀減輕。神經(jīng)心理檢查診斷為輕度智能障礙，日常生活受損，記憶力下降，無焦慮、抑郁。頭顱MRI：左側(cè)放射冠陳舊出血，右側(cè)放射冠、左側(cè)丘腦腔梗，腦白質(zhì)脫髓鞘，老年腦改變，右側(cè)大腦中動脈動脈瘤可能，左側(cè)椎動脈顱內(nèi)斷血液流空信號消失。加用安理申治療?？紤]到透析過程中患者認(rèn)知障礙癥狀加重，將患者原有的透析方式(每周3次，每次4 h，透析器Fx60，血流速250 ml/min)改為每周3次，每次3.5 h，透析器F6HPS，血流速200 ml/min。透析中的癥狀加重的現(xiàn)象明顯減輕，2周后癥狀緩解。(表1)

2.病例二 男，76歲，維持性血液透析11年。2015年診斷老年癡呆，予以安理申治療?；颊哂?016年8月出現(xiàn)心悸、喘憋，予逐漸下調(diào)干體質(zhì)量?；颊咧饾u出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，記憶力下降，透析過程中躁動不安，不能配合透析，不認(rèn)識主管護(hù)師，透析后第2天至下1次透析前癥狀部分緩解。追問病史發(fā)現(xiàn)患者自行停服安理申。 頭顱MRI：雙側(cè)額頂葉皮層下、放射冠、基底節(jié)區(qū)缺血灶及腦梗，腦萎縮，腦白質(zhì)脫髓鞘，右側(cè)枕部顱板下異常信號，考慮蛛網(wǎng)膜顆?？赡艽?。與2015年9月23日比較，無明顯變化。恢復(fù)服用安理申。將透析方式(每周3次，每次4 h，使用Fx80透析器，血流速280 ml/min)改為每周3次，每次4 h，使用透析器F7，血流量210 ml/min。透析過程中的認(rèn)知障礙癥狀緩解，認(rèn)知較前有所改善。(表2)

3.病例三 男，72歲，因糖尿病腎病、腎衰竭，進(jìn)入維持性血液透析12個(gè)月。2016年6月至8月期間反復(fù)于凌晨0～4點(diǎn)疑似發(fā)作低血糖，但未重視。于透析間期發(fā)作意識喪失，血壓162/66 mmHg，心率81次/min；血?dú)夥治觯簆H 7.30，血二氧化碳分壓44 mmHg，血氧分壓63 mmHg，血鉀4.5 mmol/L，乳酸6.6 mmol/L。血糖：2.6 mmol/L。給予50%葡萄糖靜推，但神志未恢復(fù)，隨后出現(xiàn)譫妄狀態(tài)約20 h。MRI：左側(cè)小腦半球陳舊腦梗死，軟化灶形成。雙側(cè)額頂枕葉、半卵圓中心、放射冠、左側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦、腦干多發(fā)缺血灶及腔梗。老年腦改變。雙側(cè)篩竇、上頜竇及蝶竇炎癥。雙側(cè)乳突炎。頭血管MRA：顱內(nèi)動脈粥樣硬化。左側(cè)椎動脈顱內(nèi)段大部分未見顯影，閉塞可能性大。意識恢復(fù)后定向力弱，不分晝夜。將透析方式(每周3次，每次4 h，透析器Fx60，血流量250 ml/min)改為：每周3次，每次4 h，血流量250 ml/min，透析器F7?？刂蒲呛?個(gè)月左右，精神癥狀逐漸消失。(表3)

二、2組資料的比較

結(jié)果示3例患者與同年齡段穩(wěn)定透析患者在透析時(shí)間、血流速、URR、spKt/V、透析前后血鈉、透析前后滲透壓、滲透壓變化等指標(biāo)的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05，表4)。

討 論

本組3個(gè)病例均為穩(wěn)定透析大于6個(gè)月的老年透析患者，突然發(fā)生透析過程中的認(rèn)知障礙加重。3個(gè)病例發(fā)病時(shí)的表現(xiàn)類似于透析失衡綜合征(dialysis disequilibrium syndrome，DDS)的表現(xiàn)，但又不同于經(jīng)典意義的失衡綜合征。DDS是一組非特異性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的總稱，可表現(xiàn)為透析后半程或透析剛剛結(jié)束時(shí)出現(xiàn)無力、頭痛、惡心嘔吐和高血壓，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、癲癇發(fā)作甚至死亡。和高效率透析溶質(zhì)清除過快、血液和腦脊液之間產(chǎn)生滲透壓梯度而引起的腦水腫有關(guān)。其好發(fā)因素包括：新近進(jìn)入透析，血液中毒素水平很高(如尿素gt;60 mmol/L)，嚴(yán)重代謝性酸中毒，老年或兒童，既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病[10]。老年患者基礎(chǔ)病較多，血管順應(yīng)性差，在透析過程中，機(jī)體對水、電解質(zhì)、肌酐及尿素氮的調(diào)節(jié)存在著一個(gè)內(nèi)平衡的適應(yīng)過程，老年患者對這種內(nèi)平衡調(diào)節(jié)適應(yīng)能力下降，故容易發(fā)生DDS表現(xiàn)[11]。本組3例維持性血液透析患者一直穩(wěn)定，患者在發(fā)病時(shí)透析處方、透析充分性、透析前后電解質(zhì)的變化及滲透壓的變化較既往和其他同齡患者無明顯區(qū)別, 但是考慮到他們的認(rèn)知異常在透析中加重，我們?nèi)匀徽{(diào)整透析方案，降低透析劑量，患者透析中認(rèn)知障礙加重的癥狀不再出現(xiàn)，但是認(rèn)知障礙的整體改善還是在藥物治療一段時(shí)間之后。

表1 病例1的基本參數(shù)比較

表2 病例2的基本參數(shù)比較

表3 病例3的基本參數(shù)比較

表4 3例病例和對照組的參數(shù)比較

注：治療組1為治療穩(wěn)定期，治療組2為有癥狀期，治療組3為調(diào)整治療后

盡管這3例患者一直透析穩(wěn)定，但是此次癥狀發(fā)作之前，均出現(xiàn)了較重的并發(fā)癥，如感染、心衰和低血糖，雖然滲透壓在透析前后的變化同穩(wěn)定期相比沒有顯著的變化，由于耐受能力發(fā)生變化，仍考慮出現(xiàn)了失衡綜合征。同時(shí)這3例患者的影像學(xué)檢查均提示有多發(fā)的腦白質(zhì)改變，腦梗塞等基礎(chǔ)病變，提示患者對滲透壓改變的耐受能力下降。提示我們在這類患者的治療應(yīng)注意透析劑量的調(diào)整。

一些文獻(xiàn)報(bào)道，血液凈化可以明顯改善尿毒癥患者的認(rèn)知功能，血液透析濾過、血液灌流加透析等方式優(yōu)于普通血液透析，認(rèn)為與血液透析濾過使用具有更大的分子截流孔徑的濾器，血液灌流加透析通過樹脂的吸附作用，對中大分子毒素的清除作用增強(qiáng)有關(guān)[7,12]。而Giang等[13]的研究顯示，低水平的Kt/V(1.15～1.35)與認(rèn)知功能損害無相關(guān)，無證據(jù)證明低水平的透析劑量與記憶及其他方面的功能障礙相關(guān)，相反，在檢測的整體認(rèn)知功能及識別能力方面，高Kt/V(1.60～1.98)的表現(xiàn)稍差。高通量血液透析技術(shù)的應(yīng)用，使得短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較為理想的肌酐或尿素清除率成為可能，但與此同時(shí)，血漿離子濃度的波動將會更加劇烈，由此造成的腦水腫，顱內(nèi)低血壓會更為明顯，因此單純通過提高尿毒癥毒素的清除并不能有效保護(hù)血液透析患者的認(rèn)知力[14]。本組3個(gè)病例在發(fā)生認(rèn)知功能障礙后，均改用小面積透析濾器并降低血流速，同時(shí)輔以藥物治療，使癥狀得以緩解。針對有DDS高危因素的患者，可采取減慢單次透析尿素下降速率、選擇減慢血流速(150～200 ml/min)、降低透析液流速(300～500 ml/min)、選擇尿素清除率小的透析器、縮短透析時(shí)間等措施來減少發(fā)生[10]。同時(shí)也有文獻(xiàn)提出，血液透析尿毒癥患者并發(fā)腦萎縮時(shí)，病情復(fù)雜且嚴(yán)重，并發(fā)癥較多，為防止患者出現(xiàn)酸堿失衡和血壓異常，達(dá)到改善患者腦萎縮的目的，應(yīng)采用溫和且對癥的治療方法進(jìn)行治療，包括應(yīng)采用血流量較少或小面積的血液透析器進(jìn)行逐步細(xì)心的超濾，可進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療[8]。國外也有類似報(bào)道，認(rèn)為與傳統(tǒng)的透析方式(每周3次、每次4 h)相比，每日短時(shí)透析(每周6次、每次2 h)可以改善患者生活質(zhì)量[15]。

綜上所述，透析患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生可能與高齡、基礎(chǔ)病較多、對透析過程中電解質(zhì)及滲透壓變化的耐受力下降有關(guān)。通過采用較溫和的透析方式，可使癥狀得以改善。

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Aggravatedcognitiveimpairmentinmaintenancehemodialysispatients——3casesreport

GAOZhi-chao,CHENYu-qing.

DepartmentofNephrology,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China

CHENYu-qing,E-mail:cyq@bjmu.edu.cn

ObjectiveTo report three cases of aggravated cognitive impairment during hemodialysis and to explore the potential causes and treatments.MethodsThere were 3 patients, include 2 males and 1 female, developed cognitive impairment during dialysis. They all aged 72～82 years with dialysis duration of 1～14 years. And other 44 patients with age over 70 years without cognitive dysfunction served as control group include 21 males and 23 females, mean age (76.6+5.1) years old, the average duration of dialysis (86.3+68.2) months. Dialysis prescriptions, parameters, and biochemical results of the three patients and the control group were collected. We then compared the characteristics of the 3 patients at stable stage, symptomatic stage and stage after treatment. We also compared the 3 cases with the control group.ResultsThere was no significant difference between the 3 cases and control group in dialysis time, blood flow velocity, URR, spKT/V, serum sodium concentration and osmotic pressure before and after dialysis (Pgt;0.05).ConclusionsThe occurrence of cognitive dysfunction during dialysis in the 3 cases may be associated with decreased tolerance to the osmotic pressure change, elder age, essential brain injury, and complications. The symptoms can be alleviated by a mild dialysis prescription.

Maintenance hemodialysis; Cognitive dysfunction; Osmotic pressure

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.11.009

100034 北京，北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科(高志超，陳育青)；100010 北京，北京市隆福醫(yī)院腎內(nèi)科(高志超)

陳育青，E-mail：cyq@bjmu.edu.cn

2017-02-12

2017-08-15)