高通量血液透析對尿毒癥患者微炎癥及營養(yǎng)狀態(tài)的影響

劉娜 周露 丁鯤 陳仁貴 趙文琪 葉婷 蘇東東

·論著·

高通量血液透析對尿毒癥患者微炎癥及營養(yǎng)狀態(tài)的影響

劉娜 周露 丁鯤 陳仁貴 趙文琪 葉婷 蘇東東

目的探討高通量血液透析對尿毒癥患者微炎癥及營養(yǎng)狀態(tài)的影響。方法選擇2013年1月至2015年6月在中國人民解放軍廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院治療尿毒癥患者155例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組82例，給予高通量血液透析治療；對照組73例，給予血液透析濾過聯(lián)合血液灌流治療。2組均持續(xù)透析治療1年，分別在治療前和治療12個月后采血，測量2組患者透析前后的微炎癥指標(超敏C反應蛋白，白細胞介素6，腫瘤壞死因子)、腎功能(三酰甘油，總膽固醇，β2微球蛋白，血肌酐，血磷)、營養(yǎng)狀態(tài)指標(體質(zhì)量指數(shù)，血漿總蛋白，白蛋白)，并進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果與透析前比較，2組患者透析后微炎癥指標、腎功能指標水平顯著降低，營養(yǎng)狀態(tài)指標水平顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。與對照組透析后相關(guān)指標比較，觀察組透析后微炎癥狀態(tài)、腎功能、營養(yǎng)狀態(tài)改善的更明顯一些，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。結(jié)論與血液透析濾過聯(lián)合血液灌流治療相比，高通量血液透析可更好地改善尿毒癥患者微炎癥及營養(yǎng)狀態(tài)。

高通量血液透析；血液透析濾過；血液灌流；尿毒癥；微炎癥；營養(yǎng)不良

尿毒癥患者常常存在全身性的微炎癥狀態(tài)伴營養(yǎng)不良，嚴重者可危及生命。對于尿毒癥患者而言,體內(nèi)各種大小不同的毒素分子對其生存質(zhì)量具有重要影響，如何有效清除尿毒癥患者體內(nèi)的中、大分子具有重要的臨床意義。目前，尿毒癥患者多采用維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)治療來維持生命。雖然MHD可將患者體內(nèi)大部分毒素清除，但長期MHD治療也會導致一些與透析相關(guān)的并發(fā)癥[1]。因此，如何選擇有效而合理的透析方式受到廣泛關(guān)注。有研究表明，高通量透析膜具有較好的生物相容性，能有效的清除患者體內(nèi)毒素，改善患者血液微循環(huán)狀態(tài)[2-3]。因此，本研究對比高通量血液透析(high flux hemodialysis，HFHD)與血液透析濾過(hemodiafiltraion，HDF)聯(lián)合血液灌流(hemoperfusion，HP)對尿毒癥患者微炎癥及營養(yǎng)狀態(tài)的影響，旨在為HFHD的臨床應用提供支持。

資料與方法

一、研究對象

選擇2013年1月至2015年6月在中國人民解放軍廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院血液凈化科治療的尿毒癥患者155例，其中男90例，女65例，年齡39～74歲，平均年齡(61.9±10.3)歲。納入標準：①均確診為尿毒癥；②需血液凈化治療；③患者及家屬知情并同意。排除標準：①有嚴重心血管疾病患者；②近期有大出血或感染的患者；③有精神疾病患者；④有惡性腫瘤患者；⑤肝功能異常者；⑥中途不配合者。本研究經(jīng)過中國人民解放軍廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

二、方法

1.分組 將155例患者用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組82例，其中男49例，女33例，年齡39～71歲，平均年齡(49.8±10.4)歲，病程1～24個月，平均病程(10.8±3.2)個月。對照組73例，其中男41例，女32例，年齡38～72歲，平均年齡(51.5±11.7)歲，病程1～24個月，平均病程(11.5±3.8)個月。2組患者性別比例、年齡、病程無統(tǒng)計學差異(Pgt;0.05)，具有可比性。

2.治療方案 觀察組給予HFHD治療，采用日本尼普洛公司生產(chǎn)的PES-150DS聚醚砜膜，面積1.5 m2，超濾系數(shù)42 ml·mmHg-1·h-1高通量血液透析器；透析用水為超純反滲水，透析液流量500 ml/min,血流量300～350 ml/min，4 h/次，3次/周。對照組給予HDF聯(lián)合HP治療，采用日本尼普洛公司生產(chǎn)的ELISIO-170H聚醚砜膜，面積1.7 m2，超濾系數(shù)74 ml·mmHg-1·h-1血液透析器；透析用水為反滲水，透析液流量500 ml/min，血流量200～250 ml/min，4 h/次，3次/周。2組均持續(xù)透析治療1年，治療期間排除感染、應激、創(chuàng)傷等急性事件以及惡性腫瘤、結(jié)核等慢性消耗性疾病。

3.觀察指標及檢測方法 收集2組患者透析前后相關(guān)實驗室指標。微炎癥指標：超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)，白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)，腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factorsα,TNF-α)。腎功能指標：三酰甘油 (triglyceride，TG)，總膽固醇 (total cholesterol,TC)，β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)，血肌酐(SCr)和血磷。營養(yǎng)狀態(tài)指標：體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，血漿總蛋白(total protein，TP)，白蛋白(albumin，Alb)。

透析前和透析12個月后，采2組患者的靜脈血3 ml，離心取血清。免疫酶聯(lián)法測定IL-6和TNF-α(試劑盒均購自深圳達科為公司 ,DKW12-1040-048、DKW12-1728-048，操作步驟按照檢測試劑盒說明書進行)。免疫比值法測定hs-CRP，生化分析儀測定TG、TC、β2-MG、SCr、血磷、TP和Alb。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料均以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，Plt;0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、透析前后炎癥指標變化

2組透析后的炎癥指標和透析前比，均有顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；觀察組透析后的炎癥指標水平明顯低于對照組透析后的炎癥指標水平，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。(表1)

二、透析前后腎功能的變化

2組透析后的腎功能指標和透析前比，均有顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；觀察組透析后的腎功能指標水平明顯低于對照組透析后的腎功能指標水平，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。(表2)

三、透析前后營養(yǎng)指標變化

2組透析后的營養(yǎng)指標和透析前比，均有顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；觀察組透析后的營養(yǎng)指標水平明顯高于對照組透析后的營養(yǎng)指標水平，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。(表3)

討 論

目前，尿毒癥患者臨床治療方式主要以清除患者體內(nèi)毒素、改善患者腎功能和炎癥狀態(tài)為主。其中HDF是通過溶質(zhì)彌散的原理對機體的毒素進行清除，但對大分子毒素清除效果較差，因此常需與HP聯(lián)合應用，以提升透析的效果[4]。HFDF是以高通量的濾器對患者進行血液透析的技術(shù)，主要以彌散、對流的原理提高膜的透析效果，可有效清除患者體內(nèi)毒素分子[5]。不同的透析方式對于患者體內(nèi)毒素的清除效果不同，且對患者機體炎癥、腎功能的影響也各不相同。

許多臨床資料表明，尿毒癥患者機體中一般存在炎癥反應。這種炎癥反應是由許多因素引起的，而且這些炎癥反應的強烈與否直接影響了患者的生存質(zhì)量和生存時間。所謂的微炎癥狀態(tài)是指，在機體各種毒素積聚、化學物質(zhì)、補體等物質(zhì)的刺激下，單核-巨噬細胞被激活，因此這些細胞釋放出大量的IL-1、IL-6和TNF等炎癥因子。尿毒癥患者的微炎癥臨床表現(xiàn)多為hs-CRP、IL-6、TNF-α等炎癥因子水平的升高[6]。當患者處于疾病發(fā)病狀態(tài)時，本身就存在著炎癥，加之透析對機體的刺激，導致促炎因子大量產(chǎn)生，使得炎癥處于持續(xù)狀態(tài)[7]。血細胞在與相容性較差透析膜接觸后，也會刺激炎性因子的產(chǎn)生[8]。此外，尿毒癥患者機體毒素的增加及腎功能的降低，使得炎性因子無法有效清除，也會導致機體處于炎性狀態(tài)[9]。尿毒癥患者體內(nèi)往往存在各種毒素異常的積聚。而且，透析過程中，醫(yī)療器材的使用，例如透析液、透析器以及滅菌方式的不同可能會對患者的身體產(chǎn)生不同的炎癥反應。這些原因所導致的微炎癥狀態(tài)往往會造成患者體內(nèi)細胞因子的異常增加，進而導致多種臨床并發(fā)癥的發(fā)生，最終導致維持性血液透析患者較差的預后狀況。在常規(guī)的低通量血液透析中，小分子毒素可以通過擴散的方式被清除，血液濾過方式則能夠有效的將血液系統(tǒng)中的中分子毒素清除掉；采用HDF治療,不僅能發(fā)揮血液透析彌散作用,還有血液濾過對流作用,有效將大、中、小分子物質(zhì)清除,減少神經(jīng)毒物質(zhì)滯留,改善尿毒癥性周圍神經(jīng)病變。HP是血液凈化的重要方法，通過非特異性吸附,可有效清除分子物質(zhì),不會減少白細胞和血小板,且不會引起電解質(zhì)失衡及改變機體內(nèi)環(huán)境,還能以透析的方式糾正患者體內(nèi)鈣磷紊亂。將HP與HDF聯(lián)合應用后,可取長補短,提高清除效果[10]。而高通量血液透析膜能夠有效的完成對中、大分子的吸附和擴散，從而加強了對大、中分子的清除。因此，使用高通透性和生物相容性好的膜能夠有效的改善尿毒癥患者的機體微炎癥狀態(tài)。本研究結(jié)果提示HFDF可有效改善患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)，這與透析液中的細菌內(nèi)毒素、氧化應激、尿毒癥毒素蓄積及透析膜生物相容性等導致的免疫應答可能存在一定相關(guān)性。彭文芳等[11]探討HFDF對維持性透析患者微炎癥狀態(tài)的影響。透析后，觀察組微炎癥指標均優(yōu)于對照組(Plt;0.05)，表明HFDF對患者的炎癥反應具有更為明顯的優(yōu)勢，說明HFDF對于MHD患者具有很好的作用。

表1 2組患者透析治療前后微炎癥比較

注：與透析前比較，aPlt;0.05；與對照組比較，bPlt;0.05

表2 2組患者透析治療前后腎功能比較

注：與透析前比較，aPlt;0.05；與對照組比較，bPlt;0.05

表3 2組患者透析治療前后營養(yǎng)狀態(tài)比較

注：與療前比較，aPlt;0.05；與低通量組比較，bPlt;0.05

尿毒癥患者的腎臟對體內(nèi)毒素、營養(yǎng)、血壓等起著調(diào)控作用，而且患者腎功能的恢復有利于體內(nèi)毒素的分解[12-13]。因此，腎功能的TG、TC、β2-MG、SCr和血磷等水平變化有助于評估患者腎功能恢復與惡化。本文檢測結(jié)果顯示：透析后2組患者的TG、TC、β2-MG、SCr和血磷水平顯著降低(Plt;0.05)，且觀察組TG、TC、β2-MG、SCr和血磷水平明顯低于對照組(Plt;0.05)。說明HFDF能有效改善患者腎功能的作用，這與HFDF能有效清除體內(nèi)分子毒素等密切相關(guān)，改善了患者體內(nèi)腎臟環(huán)境，不僅有助于患者腎功能的恢復，而且還能提升機體清除毒素的能力，改善患者機體炎癥狀態(tài)。徐皖東等[14]研究表明透析后，2組患者的β2-MG水平顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05))，而觀察組與對照組β2-MG水平差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，這與本文研究結(jié)果存在差異，有待于進一步研究。

尿毒癥患者蛋白質(zhì)和能量攝入不足、營養(yǎng)物質(zhì)丟失嚴重、蛋白質(zhì)分解增強。隨著腎功能的衰退，患者體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)，主要是蛋白質(zhì)和脂肪，會隨之減少。由于患者體內(nèi)的炎癥反應、毒素蓄積、酸中毒等原因，尿毒癥患者消化道內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)丟失越來越嚴重。此外，患者體內(nèi)的營養(yǎng)不良會產(chǎn)生惡性循環(huán)。首先，患者營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足；其次，患者體內(nèi)的炎癥反應會導致患者的營養(yǎng)物質(zhì)分解加速、合成降低，進而加劇營養(yǎng)不良。另外，由于炎性反應的發(fā)生，患者體內(nèi)會發(fā)生心血管疾病、營養(yǎng)不良、炎癥反應等三者相互促進的不良反應，最終形成惡性循環(huán)，從而導致患者的生存期縮短。由于HFDF能夠有效清除患者體內(nèi)的大中分子，因此患者的食欲明顯得到了改善。從而使炎癥反應減輕，進而使蛋白質(zhì)的分解減少。本研究表明，經(jīng)透析后，2組患者的營養(yǎng)狀態(tài)指標BMI、TP和Alb水平顯著升高，差異具有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，且觀察組BMI、TP和Alb水平明顯高于對照組(Plt;0.05)。說明HFDF能更好的改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。研究表明[15-16]，營養(yǎng)狀況不佳是患者死亡的高危因素，同時也是尿毒癥患者常見的并發(fā)癥；此外患者營養(yǎng)狀態(tài)與機體炎癥互為因果。長時間炎癥狀態(tài)可增強蛋白質(zhì)的代謝及Alb的降低，進而機體出現(xiàn)消瘦，相應的營養(yǎng)情況不佳可造成患者機體抵抗力的降低，易出現(xiàn)各種感染性疾病，加重機體炎癥狀態(tài)，營養(yǎng)不良就是其比較常見的并發(fā)癥之一。

綜上所述，血液透析可維持尿毒癥患者生命，相比于HDF聯(lián)合HP，HFDF可更好的改善尿毒癥患者微炎癥、腎功能及營養(yǎng)狀態(tài)。

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Influenceofhighfluxhemodialysisonmicroinflammatoryandnutritionalstatusofuremicpatients

LIUNa,ZHOULu,DINGKun,CHENRen-gui,ZHAOWen-qi,YETing,SUDong-dong.

DepartmentofBloodPurificationSection,WuhanGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryRegion,Wuhan430070,China

SUDong-dong，E-mail:sdd905@126.com

ObjectiveTo investigate the influence of high flux hemodialysis (HFHD)on microinflam-matory and nutritional status of uremic patients.Methods155 cases of uremic patients in our hospital from January 2013 to June 2015 were randomly divided into two groups: 82 cases of uremic patients with uremic treated by HFHD were selected into observation group, and 73 cases of uremic patients with uremic treated by hemodiafiltration + hemoperfusion (HDF+HP) in the same period were selected into control group. Before and 12 months after the treatment, blood samples of 155 patients in each group were taken to detect the indicators of hypersensitive C-reactive protein (hs-CRP), interleukin (IL-6), tumor necrosis factor (TNF-α), triglycerides (TC), total cholesterol (TC), β2-microglobulin (β2-MG), serum creatinine (SCr), serum phosphorus (Ph), body mass index (BMI), total protein (TP), albumin (Alb), and statistical analyzed.ResultsAfter treatment, hs-CRP、IL-6、TNF-α levels of two groups were significantly reduced, statistically difference(Plt;0.05), and hs-CRP、IL-6、TNF-α levels of observation group were significantly lower than control group, statistically difference (Plt;0.05). After treatment, TG, TC, β2-MG, SCr, Ph levels of two groups were significantly reduced, statistically difference(Plt;0.05), and TG, TC, β2-MG, Scr, Ph levels of observation group were significantly lower than control group, statistically difference(Plt;0.05). After BMI, TP, Alb levels of two groups were significantly increased, statistically difference(Plt;0.05), and BMI, TP, Alb levels of observation group were significantly higher than control group, statistically difference(Plt;0.05).ConclusionsCompared with hemodiafiltration + hemoperfusion (HDF+HP), high flux hemodialysis could effectively improve the microinflammatory, renal function and nutritional status of uremic patients.

High flux hemodialysis; Hemodiafiltration; Hemoper fusion; Uremia; Microinflammatory; Nutritional status

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.11.006

430070 武漢，中國人民解放軍廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院血液凈化科

蘇東東，E-mail：sdd905@126.com

2017-06-02

2017-08-20)