合作治理視角下的醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐機(jī)制：國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與啟示

孫 菊 甘銀艷

1.武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430072 2.廣西壯族自治區(qū)醫(yī)學(xué)科學(xué)信息研究所 廣西南寧 530022

·醫(yī)療保障·

合作治理視角下的醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐機(jī)制：國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與啟示

孫 菊1甘銀艷2

1.武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430072 2.廣西壯族自治區(qū)醫(yī)學(xué)科學(xué)信息研究所 廣西南寧 530022

隨著我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象也不斷增多，嚴(yán)重威脅到醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)保制度的穩(wěn)健運(yùn)行。作為保險(xiǎn)欺詐“重災(zāi)區(qū)”的歐美國(guó)家，在反醫(yī)療欺詐措施方面積累了不少經(jīng)驗(yàn)，特別是政府與市場(chǎng)的相互配合，醫(yī)保反欺詐取得顯著成效。文章論述了國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐機(jī)制，得出建立醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)、充分發(fā)揮非營(yíng)利組織的補(bǔ)充作用、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療和醫(yī)保機(jī)構(gòu)欺詐的制約與監(jiān)管、利用現(xiàn)代信息技術(shù)提高反欺詐水平等啟示。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)； 反欺詐； 國(guó)際經(jīng)驗(yàn)； 啟示

保險(xiǎn)欺詐總是與保險(xiǎn)制度如影隨形。醫(yī)療保險(xiǎn)因高度的專業(yè)性、嚴(yán)重的信息不對(duì)稱以及運(yùn)行機(jī)制復(fù)雜等行業(yè)特點(diǎn)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐和濫用行為普遍且難以識(shí)別。一項(xiàng)針對(duì)歐洲6個(gè)國(guó)家33個(gè)組織的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其醫(yī)療欺詐損失率(PLP)①醫(yī)療欺詐損失率指由欺詐造成的損失占總體支出的比例，醫(yī)療欺詐發(fā)生率是欺詐發(fā)生頻率為3.29%～10.0%，平均為5.59%，醫(yī)療欺詐發(fā)生率(FFR)為0.47%～7.1%，平均為4.23%。[1]每年醫(yī)保欺詐金額達(dá)到1 800億歐元，相當(dāng)于全球衛(wèi)生支出的6%，也相當(dāng)于芬蘭或馬來西亞等國(guó)家全年的GDP總額。[2]由于醫(yī)保欺詐存在隱蔽性、故意性，且欺詐技術(shù)和方式不斷變化，全世界醫(yī)療欺詐行為實(shí)際造成的損失仍然難以估計(jì)。

近年來，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展迅速，隨之而來的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象也不斷增多，欺詐手段呈現(xiàn)出多樣性，并不斷變化，加上我國(guó)因醫(yī)療保險(xiǎn)制度分立、地域分割和管理不善，致使重復(fù)參保和異地就醫(yī)虛假報(bào)銷現(xiàn)象突出，嚴(yán)重威脅到醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)保制度的穩(wěn)健運(yùn)行。世界上不少國(guó)家和地區(qū)的政府機(jī)構(gòu)以及保險(xiǎn)組織都在研究醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問題，特別是作為保險(xiǎn)欺詐“重災(zāi)區(qū)”的歐美國(guó)家，在反醫(yī)療欺詐措施方面積累了不少經(jīng)驗(yàn)，特別是政府與市場(chǎng)的相互配合，醫(yī)保反欺詐取得顯著成效。研究國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐機(jī)制，借鑒其反醫(yī)療欺詐的成功經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)政府合理定位自身角色，發(fā)揮市場(chǎng)主體力量，減少日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用和欺詐損失，完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐制度具有重要的意義。

1 基于合作治理的醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐理論框架

從國(guó)際法律實(shí)踐看，醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐涉及范圍寬泛，不僅包括個(gè)人或團(tuán)體知情使用或提交包含虛假的或誤導(dǎo)性信息的事實(shí)和材料給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以獲利的行為，也包含協(xié)助、教唆、誘使或與另一方串謀提交虛假材料而取得非法所得的行為。由于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特殊性，醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐總是與濫用和腐敗共生，也與醫(yī)療衛(wèi)生體制(包括衛(wèi)生資源配置、醫(yī)療服務(wù)支付、政策透明度等)密不可分。而且醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為涵蓋了征繳、支付、服務(wù)等眾多保險(xiǎn)環(huán)節(jié)，其欺詐主體包括醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員、參保人或受益人、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其內(nèi)部員工以及欺詐團(tuán)伙，欺詐形式更是多樣且多變，使得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督主體和保險(xiǎn)公司等機(jī)構(gòu)對(duì)欺詐人及機(jī)構(gòu)團(tuán)體危害醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全的行為進(jìn)行甄別、防范以及懲處變得棘手，這就更需要公私主體提高反欺詐技術(shù)、增強(qiáng)合作交流，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金互助共濟(jì)和持續(xù)保障能力。

公共產(chǎn)品合作治理理論為保險(xiǎn)反欺詐提供了一個(gè)跨部門、跨領(lǐng)域的合作路徑。合作治理是在參與治理、社會(huì)自治基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種更加科學(xué)合理的社會(huì)治理模式[3]，作為一種多元治理結(jié)構(gòu)，政府依靠私人部門、非營(yíng)利組織和公民共同管理社會(huì)公共事務(wù)，發(fā)揮各自的社會(huì)功能，從而更好地滿足社會(huì)對(duì)公共服務(wù)的需求。合作治理與以往社會(huì)治理方式的區(qū)別在于政府改變以往自上而下的權(quán)力運(yùn)行方向，構(gòu)建分權(quán)合作型政府，而擁有獨(dú)立性的非政府組織與政府處于平等的地位，政府、私人部門和非營(yíng)利組織聯(lián)合起來共同完成對(duì)公共產(chǎn)品的治理。在這個(gè)合作治理體系中，政府與非政府組織需要在合作過程中處理好代表不同利益主體間合作與競(jìng)爭(zhēng)、開放性與封閉性、原則性與靈活性以及責(zé)任與效率的關(guān)系，通過相互獨(dú)立、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、互利共贏，達(dá)到社會(huì)公共產(chǎn)品的有效供給，提高服務(wù)的質(zhì)量與效率(圖1)。

圖1 醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐合作治理理論框架

合作治理要求政府在法律規(guī)章構(gòu)建、政策設(shè)計(jì)、制度創(chuàng)新以及垂直機(jī)構(gòu)分權(quán)方面進(jìn)行改革，在法律允許的范圍內(nèi)，對(duì)公共產(chǎn)品的治理作出全面安排，對(duì)非政府組織進(jìn)行扶持、引導(dǎo)和規(guī)范，給予社會(huì)組織寬松的運(yùn)行政策，與非政府、非營(yíng)利的組織甚至私人組織和普通民眾開展廣泛合作。而非政府組織(包括各種非營(yíng)利組織、志愿性團(tuán)體、協(xié)會(huì)、社區(qū)組織等)充分發(fā)揮天然的民間性、公益性、靈活性優(yōu)勢(shì)，快速動(dòng)員社會(huì)各方面的資源以低成本、高效率的參與方式收集公眾的需求信息，并做出反應(yīng)，彌補(bǔ)政府在社會(huì)發(fā)展方面財(cái)力人力的不足，同時(shí)，非營(yíng)利組織對(duì)社會(huì)公平的關(guān)注和較高的公共利益表達(dá)水平，使其成為醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐的重要補(bǔ)充力量。

2 國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐合作機(jī)制

2.1政府的角色

即使在美國(guó)這樣的市場(chǎng)占主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中，政府在維護(hù)醫(yī)?；鸢踩矫嬉廊话缪葜匾巧?。歐美政府已制定清晰較全面的反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐法律、成立反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐機(jī)構(gòu)，對(duì)市場(chǎng)主體行為進(jìn)行行政監(jiān)督，完成醫(yī)療欺詐行為的識(shí)別、測(cè)定、調(diào)查和懲治。[4]

2.1.1 立法層面

一種是以美國(guó)、加拿大為代表，單獨(dú)對(duì)反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐進(jìn)行立法規(guī)范。美國(guó)多項(xiàng)針對(duì)不同人群的醫(yī)療保障制度的實(shí)施導(dǎo)致冒名頂替使用他人醫(yī)保和虛構(gòu)醫(yī)保事實(shí)的現(xiàn)象泛濫，因而，反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的法律眾多且區(qū)分較細(xì)，涵蓋了各個(gè)可能的欺詐主體以及欺詐方式。特別是對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方欺詐的防范，如《虛假索賠法》(FCA)規(guī)定任何人明知而提交或因其導(dǎo)致提交給虛假或欺詐性索賠將承擔(dān)民事責(zé)任?！斗椿乜鄯ā酚兄谙拗平疱X等利益影響提供方的醫(yī)療決策，防止提供不必要的服務(wù)。美國(guó)反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐法的另一個(gè)重要特點(diǎn)是鼓勵(lì)機(jī)構(gòu)和個(gè)人開展反欺詐的調(diào)查活動(dòng)，檢舉和揭發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為。美國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)(NAIC)民事豁免示范法對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的正常反欺詐活動(dòng)予以民事法律責(zé)任的豁免，如向主管機(jī)構(gòu)報(bào)告欺詐行為和必要的調(diào)查取證時(shí)可能構(gòu)成對(duì)保險(xiǎn)人保密義務(wù)、最大誠(chéng)信義務(wù)的違反。為了鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從事反保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)，各州根據(jù)示范法對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的正常反欺詐活動(dòng)給予民事法律責(zé)任的豁免。[5]另外，《虛假索賠法》(FCA)規(guī)定普通個(gè)人向政府檢舉個(gè)人/機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為，可獲得15%～30%追回款的獎(jiǎng)勵(lì)。

另一種以英國(guó)、澳大利亞為代表，將反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐歸于完整的社會(huì)保障法律體系下①英國(guó)、澳大利亞反保險(xiǎn)欺詐機(jī)構(gòu)設(shè)置也是如此，見下文。。如英國(guó)不斷修訂完善的《社會(huì)保障法案》、《社會(huì)保障反欺詐法》、《社會(huì)保障管理法案》和《2006年反欺詐法》，對(duì)保險(xiǎn)欺詐罪的定義、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐信息交換、建立強(qiáng)有力的反欺詐機(jī)構(gòu)都有明確規(guī)定，有效指導(dǎo)了各部門反欺詐活動(dòng)的實(shí)施與合作；2001年《社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐法案》授權(quán)政府反欺詐工作人員從包括銀行、征信機(jī)構(gòu)等私人和公共機(jī)構(gòu)獲取與欺詐嫌疑人有關(guān)的信息，社會(huì)信息化程度之高為社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐提供了重要支撐；另外《公共利益披露法》對(duì)那些因做出了

合乎本法規(guī)定的欺詐舉報(bào)、披露行為而受到不公正對(duì)待的企業(yè)雇員建立立法保護(hù)，防止受到迫害和被解雇。[6]澳大利亞《1997年財(cái)務(wù)管理和責(zé)任法案》(FMA Act 1997)要求授權(quán)民政部長(zhǎng)發(fā)布《欺詐控制指南》，對(duì)欺詐的控制、欺詐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和欺詐舉報(bào)備案等做出規(guī)定。《2013年公共利益披露法》(Public Interest Disclosure Act 2013)對(duì)涉嫌嚴(yán)重侵害公共利益行為的調(diào)查指控建立了一套新的立法規(guī)定，以確保部門員工信息披露中做出恰當(dāng)?shù)目刂坪凸芾怼?/p>

2.1.2 執(zhí)法層面

(1)美國(guó)

美國(guó)反醫(yī)療欺詐體系在聯(lián)邦政府層面，由聯(lián)邦調(diào)查局(FBI)牽頭，以美國(guó)健康與公共事務(wù)部的總監(jiān)察長(zhǎng)辦公室(HHS-OIG)、美國(guó)司法部(DOJ)、美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助服務(wù)中心(CMS)三個(gè)部門為主導(dǎo)，包攬了醫(yī)療欺詐的監(jiān)控、調(diào)查和起訴的全部事務(wù)[7]，同時(shí)上述部門下設(shè)、分管或者合作成立的機(jī)構(gòu)，如分布在全國(guó)50個(gè)地方的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐控制組(MFCUs)和美國(guó)檢察官辦公室(USAOs)、醫(yī)療保險(xiǎn)防欺詐執(zhí)法行動(dòng)小組(HEAT)、醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐與濫用控制項(xiàng)目(HCFAC)，還有包括美國(guó)國(guó)稅局(IRS)、國(guó)防部(DOD)和國(guó)家保險(xiǎn)部門(DOI)、食品和藥物管理局(FDA)等在內(nèi)的美國(guó)國(guó)家安全與執(zhí)法部門、各州保險(xiǎn)反欺詐局(SFB)等，形成了美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐的堅(jiān)固堡壘(圖2)。

圖2 美國(guó)反醫(yī)療欺詐組織體系

(2)英國(guó)

全民醫(yī)療保障下的英國(guó)，其反欺詐的重點(diǎn)也從反身份欺詐轉(zhuǎn)移到以醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)作為主要監(jiān)管目標(biāo)，英國(guó)反保險(xiǎn)欺詐的一個(gè)重要特點(diǎn)是衛(wèi)生監(jiān)督系統(tǒng)與警察執(zhí)法系統(tǒng)的密切合作，如內(nèi)政部(the Home Office)、國(guó)家犯罪局、倫敦警察局以及下屬的英國(guó)國(guó)家反詐騙情報(bào)局(NFIB)將原來英國(guó)國(guó)家反欺詐管理局(NFA)發(fā)布年度欺詐指標(biāo)(AFI)(AFI主要的功能和優(yōu)勢(shì)是收集了各種不同的欺詐數(shù)據(jù)，提供更廣泛、量化的欺詐總體規(guī)模數(shù)據(jù)和報(bào)告)、制定戰(zhàn)略計(jì)劃、與利益相關(guān)者協(xié)商和合作共同打擊欺詐行為，更加集中精力投入執(zhí)法機(jī)構(gòu)，改善欺詐報(bào)告和分析服務(wù)，增強(qiáng)了反保險(xiǎn)欺詐工作的執(zhí)行力與威懾力。

(3)澳大利亞

澳大利亞有效打擊醫(yī)療欺詐的優(yōu)勢(shì)在于擁有強(qiáng)硬、專業(yè)的執(zhí)法隊(duì)伍、統(tǒng)一的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范以及充分共享的信息資源。[8]如人類服務(wù)部(DHS)通過在全國(guó)400多個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心提供健康和福利支付，應(yīng)用新技術(shù)和數(shù)據(jù)分析，檢查未申報(bào)資產(chǎn)和收入支付活動(dòng)的異常行為來識(shí)別高收費(fèi)或不正常索賠①人類服務(wù)部e-Health項(xiàng)目中醫(yī)療標(biāo)識(shí)服務(wù)(HI)、國(guó)家電子醫(yī)療記錄系統(tǒng)和連接各項(xiàng)政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的“myGov”網(wǎng)站，每個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和消費(fèi)者個(gè)人均有一個(gè)對(duì)應(yīng)的標(biāo)識(shí)與健康記錄，澳大利亞98%以上的醫(yī)師批量賬單、住院患者結(jié)算以及86%的全科醫(yī)生費(fèi)用支付都可以通過電子系統(tǒng)完成，這種標(biāo)準(zhǔn)化管理和數(shù)據(jù)收集，可以更便捷的發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)收入和支付異常；建立內(nèi)部監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，防止內(nèi)部欺詐；與監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)(如澳大利亞犯罪管理委員會(huì)(ACC)、聯(lián)邦刑事檢控專員署(CDPP)、聯(lián)邦警察局(AFP，)和澳大利亞交易報(bào)告和分析中心(AUSTRAC)以及各地區(qū)和私人公司保持合作關(guān)系打擊欺詐犯罪?？倷z查長(zhǎng)(AGD)、澳大利亞犯罪研究所(AIC)和國(guó)家審計(jì)署(ANAO)負(fù)責(zé)對(duì)政府欺詐工作的安排和建議，負(fù)責(zé)政府機(jī)構(gòu)年度欺詐調(diào)查和報(bào)告。

2.2非政府組織的角色

非政府組織即政府部門之外的機(jī)構(gòu)，包括以承擔(dān)反醫(yī)療欺詐的非營(yíng)利組織、團(tuán)體和與醫(yī)療欺詐利益相關(guān)的商業(yè)保險(xiǎn)公司等。與政府相比，非政府組織特別是非營(yíng)利組織擁有更強(qiáng)的專業(yè)人才、技術(shù)、數(shù)據(jù)信息優(yōu)勢(shì)，他們?cè)谌珖?guó)或全球范圍內(nèi)協(xié)同合作，為整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)反欺詐提供了重要的支持。單個(gè)組織可能具備其中一項(xiàng)或幾項(xiàng)功能，為方便論述，從國(guó)際間和國(guó)家內(nèi)部?jī)蓚€(gè)方面對(duì)這些非營(yíng)利組織進(jìn)行歸類。

2.2.1 國(guó)際性組織

(1)全球衛(wèi)生保健反欺詐網(wǎng)絡(luò)(GHCAN)。由加拿大醫(yī)療反欺詐協(xié)會(huì)(NHCAA)、歐洲反醫(yī)療欺詐和腐敗網(wǎng)絡(luò)(EHFCN)、英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐組織(HICFG)、南非醫(yī)療法務(wù)管理部門(HFMU)和美國(guó)醫(yī)療反欺詐協(xié)會(huì)(NHCAA)幾個(gè)組織聯(lián)合創(chuàng)立，目標(biāo)在于提高國(guó)際上對(duì)衛(wèi)生保健欺詐問題的認(rèn)識(shí)，收集和共享欺詐趨勢(shì)、數(shù)據(jù)，促進(jìn)國(guó)際組織之間的合作和交流，制定預(yù)防、偵查、起訴欺詐實(shí)踐的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)反欺詐專業(yè)人員，以減少和消除世界各地的衛(wèi)生保健欺詐。

(2)歐洲反醫(yī)療欺詐和腐敗網(wǎng)絡(luò)(EHFCN)。成立于2005年，其成員為歐洲12個(gè)國(guó)家來自公共部門與私人部門的16個(gè)反醫(yī)療欺詐、腐敗和濫用組織，是歐洲唯一致力于打擊醫(yī)療服務(wù)行業(yè)欺詐、腐敗和濫用的非營(yíng)利機(jī)構(gòu)。EHFCN的主要作用在于提供其成員交換信息與反欺詐實(shí)踐的平臺(tái)，通過舉辦會(huì)議、Open Houses教育培訓(xùn)，推動(dòng)反欺詐標(biāo)準(zhǔn)的建立與傳播；設(shè)立卓越獎(jiǎng)(The EHFCN Excellence Awards)旨在獎(jiǎng)勵(lì)那些醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域反欺詐和反腐敗的優(yōu)秀實(shí)踐和對(duì)推進(jìn)EHFCN目標(biāo)有突出貢獻(xiàn)的行為，增強(qiáng)其成員預(yù)防、調(diào)查、起訴和糾正醫(yī)療欺詐能力；開展宣傳運(yùn)動(dòng)、出版相關(guān)報(bào)告，提高人們對(duì)醫(yī)療欺詐、腐敗和濫用的認(rèn)識(shí)，分享優(yōu)秀反醫(yī)療欺詐經(jīng)驗(yàn)，建立歐洲反欺詐和反腐敗文化。

2.2.2 國(guó)家內(nèi)部的非營(yíng)利組織

醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐是一項(xiàng)技術(shù)問題，在相對(duì)開放的醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)，相關(guān)社會(huì)組織、行業(yè)協(xié)會(huì)熱衷于反欺詐的研究與合作分享，根據(jù)反欺詐數(shù)據(jù)出具各種研究報(bào)告，在推動(dòng)反欺詐立法和培訓(xùn)宣傳方面發(fā)揮重要作用。如美國(guó)保險(xiǎn)反欺詐聯(lián)盟(CAIF)、美國(guó)保險(xiǎn)欺詐犯罪署(NICB)、美國(guó)醫(yī)療反欺詐協(xié)會(huì)(NHCAA)和醫(yī)療欺詐預(yù)防聯(lián)盟(The Healthcare Fraud Prevention Partnership，HFPP)都是國(guó)家層面由政府行政執(zhí)法部門、學(xué)術(shù)專家、保險(xiǎn)公司等多主體共同組成的非營(yíng)利性協(xié)會(huì)或伙伴關(guān)系，致力于反欺詐的研究與合作分享，根據(jù)反欺詐數(shù)據(jù)出具各種研究報(bào)告(表1)。美國(guó)NHCAA每年舉辦一些反欺

詐信息共享會(huì)議、與私人公司合作整合醫(yī)療信息平臺(tái)(SIRIS)供會(huì)員保險(xiǎn)組織查詢使用。英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐組織(HICFG)每年舉辦的會(huì)議(如2015年的主題為“索賠大數(shù)據(jù)、調(diào)查和分析”)，由來自私人健康保險(xiǎn)計(jì)劃、政府反欺詐核心部門、州保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的代表和行業(yè)專家等一起分享欺詐的信息和趨勢(shì)，展示反欺詐技術(shù)的最新進(jìn)展，對(duì)醫(yī)療欺詐達(dá)成共識(shí)。

表1 典型國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐協(xié)會(huì)

2.2.3 保險(xiǎn)公司

在美國(guó)、英國(guó)和德國(guó)這三種代表不同類型醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式的國(guó)家中，保險(xiǎn)公司均可以承接醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦。保險(xiǎn)欺詐同樣也危害保險(xiǎn)公司或其他保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的生存，因此，防止醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐犯罪也是保險(xiǎn)公司控制風(fēng)險(xiǎn)的必要措施之一。特別是美國(guó)等商業(yè)保險(xiǎn)繁榮的國(guó)家，制定長(zhǎng)期反欺詐計(jì)劃、成立專門反欺詐調(diào)查組(或配備專業(yè)知識(shí)人員、聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)調(diào)查欺詐)、建立欺詐數(shù)據(jù)庫(kù)以及增強(qiáng)公司反欺詐意識(shí)和能力成為保險(xiǎn)公司的必修課，一部分保險(xiǎn)公司也為醫(yī)療服務(wù)供方和需方提供欺詐意識(shí)的培訓(xùn)，設(shè)置免費(fèi)公眾舉報(bào)熱線，并在官網(wǎng)上公布舉報(bào)鏈接，爭(zhēng)取公眾支持，同時(shí)積極爭(zhēng)取與保持同政府部門和反欺詐組織的合作，實(shí)現(xiàn)互惠互利。

美國(guó)立法要求每個(gè)保險(xiǎn)公司建立一個(gè)特別調(diào)查組(SIU)作為反欺詐的常設(shè)、專門機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)可疑投保和索賠的調(diào)查，并將重要欺詐線索移交保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)或執(zhí)法機(jī)構(gòu)；英國(guó)NHS Protect則要求所有醫(yī)療服務(wù)提供方簽訂NHS標(biāo)準(zhǔn)合同、對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行欺詐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。另外，保險(xiǎn)公司還需配合政府執(zhí)法機(jī)構(gòu)的調(diào)查，與外部反欺詐聯(lián)盟密切合作，分享欺詐信息與技術(shù)。也可以參加美國(guó)NICB或NHCAA等組織的反欺詐培訓(xùn)，獲取最新反欺詐知識(shí)和技術(shù)。

3 國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐啟示

醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐機(jī)制的建立與一個(gè)國(guó)家歷史文化傳統(tǒng)、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)及醫(yī)療保險(xiǎn)體制息息相關(guān)，但在醫(yī)療衛(wèi)生多主體參與、人口老齡化以及欺詐的跨地區(qū)性背景下，上述幾個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐的突出特點(diǎn)是已形成公共部門內(nèi)部、公共部門與私營(yíng)部門合作治理理念，在醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐立法、執(zhí)法、信息技術(shù)、宣傳等多個(gè)方面各司其職、綜合推進(jìn)，防范醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐對(duì)醫(yī)?；鸬膿p害(圖3)。

3.1建立醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)，增強(qiáng)反欺詐能力

我國(guó)實(shí)行的是政府主導(dǎo)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制，政府部門內(nèi)部反欺詐協(xié)調(diào)機(jī)制還未真正建立，目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別由人社部門與衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)，同時(shí)衛(wèi)生部門還參與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的監(jiān)管，多頭管理導(dǎo)致監(jiān)管效率低下以及相互推諉的結(jié)果。因此，立足于自身職責(zé)與能力，建立一支專業(yè)化、跨地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐隊(duì)伍，成立以人社部門和衛(wèi)生部門合作的、擁有獨(dú)立權(quán)力的國(guó)家級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)，配備熟練的和足夠的專業(yè)人員和經(jīng)費(fèi)，監(jiān)測(cè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與個(gè)人的欺詐活動(dòng)，并聯(lián)合公安、審計(jì)、銀行、民政、保監(jiān)會(huì)等部門和行業(yè)協(xié)會(huì)成立反保險(xiǎn)欺詐委員會(huì)，成立跨部門的醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐合作小組，形成全國(guó)范圍內(nèi)的反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐網(wǎng)絡(luò)，既可以避免各地區(qū)自發(fā)而零散的反欺詐行動(dòng)帶來的資源重復(fù)與浪費(fèi)，也可以針對(duì)跨地區(qū)的欺詐行為協(xié)調(diào)行動(dòng)、相互借鑒，對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)的專項(xiàng)調(diào)查和信息共享機(jī)制，提高反欺詐信息透明度和集中度，達(dá)到1+1>2的效果。

圖3 醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐公私合作機(jī)制

剛成立的醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)在人員與技術(shù)方面都還不足，可以提供一個(gè)合作與交流平臺(tái)，與咨詢機(jī)構(gòu)或?qū)＜液炗喓贤_展醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)研究項(xiàng)目與交流研討會(huì)，獲得外部或其他獨(dú)立專業(yè)技能、知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，定期發(fā)布反欺詐工作成果與欺詐研究的最新進(jìn)展，對(duì)公共與私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)反醫(yī)療欺詐的工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，分享欺詐案例與信息。

3.2公私合作，充分發(fā)揮非營(yíng)利組織的補(bǔ)充作用

不管是政府主導(dǎo)的醫(yī)療保險(xiǎn)還是商業(yè)(市場(chǎng))主導(dǎo)的醫(yī)療保險(xiǎn)，大多數(shù)國(guó)家民眾可以自由選擇經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和險(xiǎn)種，且多種保險(xiǎn)制度相互交叉與融合，整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)界共同聯(lián)合、合作治理以應(yīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐已是大勢(shì)所趨。如前所述，在欺詐手段不斷更新變化的互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，保險(xiǎn)公司、咨詢機(jī)構(gòu)等聯(lián)合成立了眾多反欺詐協(xié)會(huì)，活躍在保險(xiǎn)欺詐信息收集分享、反欺詐技術(shù)開發(fā)以及人員教育培訓(xùn)等領(lǐng)域，是反保險(xiǎn)欺詐的重要組成力量。醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐行業(yè)組織在醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐調(diào)查研究、國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)交流、建立行業(yè)自律規(guī)則體系、全面風(fēng)險(xiǎn)管控，提高反欺詐技術(shù)和信息分享等方面，政府和直接主體有不可比擬的優(yōu)勢(shì)，可以將政府、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保者等利益主體聯(lián)合在一條價(jià)值鏈上并進(jìn)行優(yōu)化，避免不必要的成本支出，提升反欺詐工作效能。

在市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用的今天，越來越多的非政府力量參與醫(yī)療和醫(yī)保行業(yè)，互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)和一些社會(huì)團(tuán)體組建健康保險(xiǎn)公司和健康維護(hù)組織，成為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中的重要力量。因此，政府反欺詐行政部門應(yīng)創(chuàng)造一個(gè)良好的外部環(huán)境，構(gòu)建與非政府組織的合作機(jī)制與行動(dòng)框架，主動(dòng)聯(lián)合我國(guó)非營(yíng)利組織、研究機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)，開展反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐項(xiàng)目，促進(jìn)行業(yè)信息共享，共同預(yù)防和控制醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐，同時(shí)，聘請(qǐng)專門的(外包)機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)開發(fā)、管理方案制定，不斷提高整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐水平。

3.3加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療和醫(yī)保機(jī)構(gòu)欺詐的制約與監(jiān)管，建立適合我國(guó)國(guó)情的監(jiān)督機(jī)制

醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)既是醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的主體也是費(fèi)用控制的主體，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的欺詐制約與監(jiān)管，提高欺詐犯罪成本。國(guó)外政府反欺詐機(jī)構(gòu)和一些保險(xiǎn)組織也對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置費(fèi)用控制激勵(lì)，在一定程度上起到減少過度醫(yī)療以及欺詐的作用。如美國(guó)健康與公共事務(wù)部(HHS)建立的醫(yī)保共享儲(chǔ)蓄計(jì)劃，醫(yī)生通過提供高質(zhì)量服務(wù)、減少醫(yī)學(xué)上不必要服務(wù)提供、使用非昂貴的藥品或檢查，可以得到持有一部分儲(chǔ)蓄份額的財(cái)政獎(jiǎng)勵(lì)；美國(guó)Medicare 管理機(jī)構(gòu)(MCOs)的醫(yī)生激勵(lì)計(jì)劃(PIP)，設(shè)置醫(yī)生索賠止損保護(hù)(超過索賠金額的25%)。[11]

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在幾個(gè)特殊性：市場(chǎng)環(huán)境中的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的逐利性、統(tǒng)收統(tǒng)支與第三方支付下參保者的道德風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的壟斷性。針對(duì)這些特征，必須建立起適合我國(guó)國(guó)情的監(jiān)督機(jī)制，除了從定點(diǎn)機(jī)構(gòu)納入時(shí)資格篩查、過程中信息披露、報(bào)銷支付時(shí)審核調(diào)控、事后信用評(píng)估等方面通過必要的行政手段和合理調(diào)整利益措施對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行欺詐制約與監(jiān)管，還可以設(shè)置激勵(lì)機(jī)制和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反醫(yī)療欺詐責(zé)任制，實(shí)現(xiàn)自我利益約束?？梢越梃b鎮(zhèn)江市的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)定點(diǎn)資格的管理，建立定點(diǎn)醫(yī)師制度，建立醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，還可要求其進(jìn)行欺詐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，簽訂反欺詐合同，設(shè)置反欺詐和安全管理?xiàng)l款，對(duì)醫(yī)生反醫(yī)療欺詐行為和舉報(bào)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，在制度上保證正向激勵(lì)，建立起醫(yī)務(wù)人員識(shí)別欺詐的合作環(huán)境。

3.4強(qiáng)化信息管理，利用現(xiàn)代信息技術(shù)提高反欺詐水平

數(shù)據(jù)的收集分析是醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐的基礎(chǔ)，醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐最重要的是能識(shí)別和監(jiān)測(cè)欺詐風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防欺詐的發(fā)生。這就需要：(1)收集大量的醫(yī)保索賠數(shù)據(jù)，建立大規(guī)模的保險(xiǎn)欺詐數(shù)據(jù)庫(kù)；(2)開發(fā)專業(yè)化的欺詐識(shí)別系統(tǒng)，應(yīng)用反欺詐技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)整合和實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)分析，及時(shí)找出醫(yī)保系統(tǒng)漏洞和異常索賠行為，根據(jù)服務(wù)提供方和被保險(xiǎn)人索賠申請(qǐng)記錄次數(shù)、賠付額度等指標(biāo)，對(duì)其進(jìn)行信用評(píng)級(jí)，使分析人員能重點(diǎn)關(guān)注那些評(píng)級(jí)較低的對(duì)象；(3)針對(duì)申領(lǐng)人欺詐的防范，嚴(yán)格管理申領(lǐng)人檔案，除了嚴(yán)格根據(jù)唯一身份標(biāo)識(shí)控制社保卡和其他身份文件的發(fā)放，還可以將醫(yī)院、醫(yī)保系統(tǒng)與銀行、公安等部門的信息聯(lián)網(wǎng)，根據(jù)法律授權(quán)獲取與欺詐嫌疑人有關(guān)的信息。

在互聯(lián)網(wǎng)信息發(fā)達(dá)的今天，大數(shù)據(jù)對(duì)保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)、醫(yī)療服務(wù)行為合理性的判斷以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)測(cè)等方面都有較大的應(yīng)用空間。因此，通過計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和分析技術(shù)，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療、病歷信息，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支付費(fèi)用明細(xì)和個(gè)人健康活動(dòng)等數(shù)據(jù)都收集和連接起來，能有效提升監(jiān)管精度和效率，提升保險(xiǎn)欺詐犯罪防治的投入產(chǎn)出比。[12]目前，我國(guó)一些城市已開始著手與保險(xiǎn)公司專業(yè)力量建立合作，如遼寧省公安廳與中國(guó)人保公司成立了省市兩級(jí)保險(xiǎn)反欺詐中心(工作站)，實(shí)現(xiàn)反保險(xiǎn)欺詐數(shù)據(jù)共享[13]。但更多的反欺詐聯(lián)合方案、技術(shù)開發(fā)和創(chuàng)新需要政府與非政府主體進(jìn)行實(shí)踐。

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2016-11-22

2017-06-05]

(編輯 薛云)

Medicalinsuranceanti-fraudmechanismfromtheperspectiveofcooperativegovernance:Internationalexperienceandimplications

SUNJu1,GANYin-yan2

1.SchoolofPoliticScienceandPublicAdministration,WuhanUniversity，WuhanHubei430072,China2.GuangxiMedicalInformationInstitute,NaningGuangxi530022,China

With the rapid development of China’s social insurance, the phenomenon of medical insurance fraud is also increasing, which seriously threatens the comprehensive operation of health insurance funds and medical insurance system. Because of the cooperation between the government and the market, Europe & US have accumulated a lot of experience and achieved considerable success in anti-medical fraud as the “harder-hit area” in insurance fraud. This paper discusses the anti-fraud mechanism of foreign medical insurance to establish medical anti-fraud agencies within the government, and give full play to the complementary role of non-profit organizations to strengthen the control and supervision of medical insurance and health care institutions and uses modern information technology to improve anti-fraud level.

Social health insurance; Anti-fraud; International experience; Implication

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目(16BGL150)

孫菊，女(1971年—)，教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障。E-mail：sunphh@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.10.006