2015年河北省53所醫(yī)院臨床分離肺炎鏈球菌耐藥性監(jiān)測(cè)

金 亮 ， 趙建宏 ， 時(shí)東彥 ， 李志榮 ， 馮軍花 ， 溫海楠 ， 左江華 ， 蘇 維 ， 邢 歡

2015年河北省53所醫(yī)院臨床分離肺炎鏈球菌耐藥性監(jiān)測(cè)

金 亮1， 趙建宏2，3， 時(shí)東彥2， 李志榮3， 馮軍花4， 溫海楠5， 左江華6， 蘇 維7， 邢 歡8

目的調(diào)查2015年河北省53所醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床分離的肺炎鏈球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥現(xiàn)狀，為區(qū)域內(nèi)臨床合理用藥提供支持。方法按細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)方案要求，收集河北省53所細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)成員單位臨床分離的肺炎鏈球菌數(shù)據(jù)，藥敏試驗(yàn)參照CLSI 2014標(biāo)準(zhǔn)，用WHONET 5.6分析數(shù)據(jù)。結(jié)果共分離肺炎鏈球菌2 408株，占革蘭陽(yáng)性菌分離數(shù)第3位。分離的肺類鏈球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、莫西沙星的敏感率均＞95%；而對(duì)紅霉素、克林霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率較高，分別為96.4%、89.3%和67.4%；成人與兒童耐藥情況基本一致。結(jié)論河北省內(nèi)53所醫(yī)院臨床分離肺炎鏈球菌耐藥情況總體與全國(guó)水平一致，但是仍有對(duì)個(gè)別抗菌藥物耐藥率增高。應(yīng)警惕肺炎鏈球菌耐藥菌株的出現(xiàn)，控制耐藥菌的發(fā)生。

肺炎鏈球菌； 耐藥性； 監(jiān)測(cè)

肺炎鏈球菌是引起社區(qū)獲得性呼吸道感染的常見病原菌，也是導(dǎo)致醫(yī)院感染的常見致病原；其感染還可以導(dǎo)致中耳炎、 腦膜炎、 血流感染、鼻竇炎等疾病[1]。近年來(lái)，肺炎鏈球菌分離株對(duì)青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類等多種抗菌藥物的耐藥性在全球呈迅速上升趨勢(shì)，成為臨床抗感染治療的難點(diǎn)所在[2]。由于地域的不同和使用抗生素的習(xí)慣，肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性存在很大的地域差異，深入了解本地區(qū)肺炎鏈球菌的臨床分布特征和耐藥性對(duì)指導(dǎo)臨床用藥具有非常重要的意義。為了解河北省內(nèi)肺炎鏈球菌的流行情況和耐藥特點(diǎn)，為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物治療提供數(shù)據(jù)依據(jù)，我們對(duì)河北省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（Hebei Antimicrobial Resistance Investigation Net，Hebarin） 2015年肺炎鏈球菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果總結(jié)，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源

收集2015年1－12月Hebarin上報(bào)并鑒定合格的53所成員單位（16所二級(jí)醫(yī)院、37所三級(jí)醫(yī)院）菌株數(shù)據(jù)，菌株分離自各成員單位臨床送檢的痰、分泌物、血液、腦脊液和胸水等標(biāo)本。主要分布為痰標(biāo)本47.8%、分泌物標(biāo)本33.7%，血液11.2%、腦脊液1.2%、胸水1.0%。

1.2 方法

藥敏試驗(yàn)用CLSI 2014年標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)接受標(biāo)準(zhǔn)紙片法、全自動(dòng)化或半自動(dòng)化藥敏測(cè)定結(jié)果。

1.2.1數(shù)據(jù)傳輸 各成員單位用WHONET5.6軟件錄入數(shù)據(jù)，定期向負(fù)責(zé)單位中心實(shí)驗(yàn)室傳送監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。中心實(shí)驗(yàn)室審閱數(shù)據(jù)后，向各單位反饋疑問。各成員單位對(duì)疑問進(jìn)行復(fù)核或解釋。

1.2.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 所有監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)將由監(jiān)測(cè)中心用WHONET5.6軟件進(jìn)行匯總、處理和分析。對(duì)于同一患者同一部位分離的相同病原菌，只取第1株進(jìn)行分析。

1.2.3質(zhì)量保證 監(jiān)測(cè)網(wǎng)成員醫(yī)院具有良好臨床微生物工作基礎(chǔ)，工作人員具有執(zhí)業(yè)資格，監(jiān)測(cè)工作按統(tǒng)一方案進(jìn)行，監(jiān)測(cè)單位執(zhí)行內(nèi)外部質(zhì)量控制，監(jiān)測(cè)負(fù)責(zé)單位審核各醫(yī)院數(shù)據(jù)并對(duì)異常結(jié)果給予反饋，監(jiān)測(cè)醫(yī)院給予復(fù)核。監(jiān)測(cè)負(fù)責(zé)單位視監(jiān)測(cè)情況開展培訓(xùn)。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)收集及菌株分布

2.1.1菌株收集概況 2015年全省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)上報(bào)數(shù)據(jù)醫(yī)院共71所，經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)審核，納入數(shù)據(jù)分析醫(yī)院53所，分離細(xì)菌總數(shù)為80 038株，其中革蘭陽(yáng)性菌21 151株（占26.4%），革蘭陰性菌58 887株（占73.6%）。革蘭陽(yáng)性菌數(shù)量居前5位的是：金黃色葡萄球菌7 309株（占革蘭陽(yáng)性菌34.6%）、表皮葡萄球菌2 481株（占革蘭陽(yáng)性菌11.7%）、肺炎鏈球菌2 408株（占革蘭陽(yáng)性菌11.4%）、屎腸球菌2 258株（占革蘭陽(yáng)性菌10.7%）和糞腸球菌1 575株（占革蘭陽(yáng)性菌7.4%）。

2.1.2肺炎鏈球菌的分離率 2015年1－12月各類臨床標(biāo)本中共分離肺炎鏈球菌2 408株，占比為3.01%，其中二級(jí)醫(yī)院428株占其細(xì)菌總數(shù)的3.93%（428/10 892）、三級(jí)醫(yī)院2.86%（1 980/6 9146）。肺炎鏈球菌在各標(biāo)本中排名前5位的是：痰2011株（83.5%）、血液155株（6.4%）、分泌物124株（5.1%）、腦脊液53株（2.2%）和胸水15株（0.6%）。

2.1.3肺炎鏈球菌的藥敏結(jié)果分析 二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的肺炎鏈球菌的藥敏結(jié)果基本一致，對(duì)萬(wàn)古霉素、莫西沙星的敏感率均＞95%；而對(duì)紅霉素、克林霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑分別為96.4%、89.3%和67.4%；成人與兒童耐藥情況基本一致。對(duì)頭孢呋辛成人敏感率（71.9%）顯著高于兒童（40.0%）。見表1、表2、表3。

3 討論

肺炎鏈球菌主要存在于正常人呼吸道的鼻咽部，人群帶菌率約為40%～70%，是一種條件致病菌。肺炎鏈球菌主要通過(guò)飛沫、分泌物傳播，是目前引起兒童和成人社區(qū)獲得性肺炎的重要致病菌，該菌自嬰幼兒開始在體內(nèi)定植，常終生帶菌[3]。

長(zhǎng)期以來(lái)青霉素是治療肺炎鏈球菌感染的首選藥物，被廣泛應(yīng)用于臨床。近年來(lái)，隨著耐藥現(xiàn)象的日趨嚴(yán)重，肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的敏感性研究一直廣受關(guān)注。青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）幾乎完全是由青霉素結(jié)合蛋白（PBP）對(duì)抗生素親和力的改變所致，此外還有其他耐藥機(jī)制，如細(xì)胞膜的滲透性減退等[4]。PRSP的比率在不同國(guó)家甚至在同一國(guó)家不同地區(qū)均有明顯差異，其動(dòng)態(tài)變化在國(guó)際上備受關(guān)注。本檢測(cè)數(shù)據(jù)表明該菌對(duì)青霉素耐藥率為6.9%，低于孟愛華等[5]和王輝等[6]的研究數(shù)據(jù)，而與丁正祥等[7]的研究以及2014年CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[8]相一致。差異可能與地域條件影響克隆株的傳播和耐藥株的選擇變異有關(guān)，也可能與不同地區(qū)青霉素應(yīng)用的劑量、范圍、時(shí)間長(zhǎng)短及實(shí)驗(yàn)室設(shè)備和檢測(cè)方法不同有關(guān)。

多年來(lái)，紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)

肺炎鏈球菌具有較強(qiáng)的抗菌活性，但隨著新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的廣泛應(yīng)用，耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌的迅速增加已引起普遍關(guān)注。本監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥率為96.4%，高于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的74.9%[9]。臨床上雖然已經(jīng)較少使用紅霉素，但其他大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如阿奇霉素等仍較常用。我國(guó)紅霉素耐藥肺炎鏈球菌以MLSB表型為主，其耐藥機(jī)制主要與erm基因有關(guān)[10]，徐麗慧等[11]研究顯示，肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥機(jī)制有主動(dòng)外排系統(tǒng)、靶位改變及24S rRNA（或）核糖體蛋白L4突變有關(guān)，而我國(guó)幾乎所有紅霉素和阿奇霉素耐藥株均檢出erm（B） 和（或）reef（E）。鑒于本次監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)以及上述大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥機(jī)制分析，目前大環(huán)內(nèi)酯類藥物不宜應(yīng)用于肺炎鏈球菌感染患者抗感染治療，本監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)提示肺炎鏈球菌對(duì)克林霉素的藥敏結(jié)果與紅霉素類似，亦不宜考慮臨床應(yīng)用。

表1 河北省二級(jí)醫(yī)院肺炎鏈球菌的耐藥率和敏感率Table 1 Antimicrobial susceptibility of Streptococcus pneumoniae strains in selected secondary hospitals across Hebei Province

表2 河北省三級(jí)醫(yī)院肺炎鏈球菌的耐藥率和敏感率Table 2 Antimicrobial susceptibility of Streptococcus pneumoniae strains in selected tertiary hospitals across Hebei Province

表3 河北省二、三級(jí)醫(yī)院肺炎鏈球菌的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Streptococcus pneumoniae strains in 53 secondary and tertiary hospitals across Hebei Province

數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，肺炎鏈球菌對(duì)喹諾酮類藥物敏感率較高，對(duì)莫西沙星、左氧氟沙星的敏感率分別為98.6%和94.3%，但由于此類藥物影響骨骼生長(zhǎng)，兒童不宜使用[12]，而監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的肺炎鏈球菌多分離自兒童，從而限制了其臨床應(yīng)用。研究中未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素的耐藥菌株，萬(wàn)古霉素作為革蘭陽(yáng)性球菌感染的最后一道抗感染治療屏障，對(duì)于肺炎鏈球菌感染應(yīng)嚴(yán)格控制該藥使用，除非是威脅生命的化膿性腦膜炎等重癥感染[13]。肺炎鏈球菌對(duì)頭孢曲松和頭孢噻肟的敏感率較高，可推薦用于治療青霉素不敏感肺炎鏈球菌感染，但值得注意的是，三級(jí)醫(yī)院肺炎鏈球菌對(duì)頭孢曲松和頭孢噻肟的耐藥率已顯著高于二級(jí)醫(yī)院，臨床應(yīng)引起重視，避免經(jīng)驗(yàn)用藥從而進(jìn)一步增加耐藥率。

綜上所述，河北省內(nèi)肺炎鏈球菌總體耐藥水平與全國(guó)一致，但是仍有對(duì)個(gè)別抗菌藥物耐藥性增強(qiáng)。面對(duì)肺炎鏈球菌日益嚴(yán)重的耐藥問題，應(yīng)重視細(xì)菌耐藥性變化的監(jiān)測(cè)工作，同時(shí)建立廣泛的耐藥監(jiān)測(cè)機(jī)制，了解其耐藥流行趨勢(shì)，從而更好地指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用。盡可能避免和減緩細(xì)菌耐藥的發(fā)生。

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Antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae strains isolated from 53 hospitals across Hebei in 2015

JIN Liang, ZHAO Jianhong, SHI Dongyan, LI Zhirong, FENG Junhua, WEN Hainan, ZUO Jianghua, SU Wei,XING Huan.

(Department of Laboratory Medicine, Qinhuangdao First Hospital, Qinhuangdao Hebei066000,China)

ObjectiveTo investigate the antimicrobial resistance ofStreptococcus pneumoniaestrains isolated from multiple medical institutions across Hebei Province in 2015.MethodsThe bacterial data were collected from 53 member hospitals of Hebei Antimicrobial Resistance Investigation Net (HEBARIN) according to the unified surveillance program in Hebei province. WHONET 5.6 was used to review, analyze and summarize the surveillance data. The results were interpreted according to CLSI guideline 2014.ResultsA total of 2 408 strains ofS. pneumoniaewere included in this analysis.S. pneumoniaewas the third most frequently isolated gram positive bacteria. More than 95% of theseS. pneumoniaestrains were susceptible to vancomycin and moxifloxacin.However, 96.4%, 89.3% and 67.4% of these strains were resistant to erythromycin, clindamycin, and trimethoprim-sulfamethoxazole,respectively. The antimicrobial susceptibility profile was similar between the strains isolated from adults and those isolates from children.ConclusionsThe antimicrobial resistance profile ofS. pneumoniaeisolates in Hebei Province is generally consistent with the nation-wide data, except higher resistance level to a few antimicrobial agents. We should be alert to and control the emergence of resistantS. pneumoniae.

Streptococcus pneumoniae; antibiotic resistance; surveillance

R378

A

1009-7708 ( 2017 ) 06-0668-04

10.16718/j.1009-7708.2017.06.011

1. 秦皇島市第一醫(yī)院檢驗(yàn)一科，河北秦皇島 066000；2. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科；3. 河北省臨床檢驗(yàn)中心；4. 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院檢驗(yàn)科；5. 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科；6. 邢臺(tái)市人民醫(yī)院檢驗(yàn)二科；7. 河北大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科；8. 華北理工大學(xué)。

金亮（1979—），女，博士研究生，副主任技師，主要從事細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究。

金亮，E-mail: jinliang611@aliyun.com。

2017-02-23 修回日期：2017-05-03