基層醫(yī)院實(shí)施超聲引導(dǎo)下宮腔手術(shù)612例的體會(huì)

李瑞紅 李紅

傳統(tǒng)婦產(chǎn)科的宮腔手術(shù)多是依據(jù)施術(shù)醫(yī)生的手的感覺(jué)施術(shù), 是手術(shù)中少有的“盲施術(shù)”, 風(fēng)險(xiǎn)較高, 尤其是在高危病例中, 更增加了施術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。隨著超聲在臨床的廣泛應(yīng)用以及介入性超聲在婦產(chǎn)科的應(yīng)用, 一些疑難的宮腔手術(shù)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行［1］, 有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)器械進(jìn)出宮腔在可視下進(jìn)行。②尋找手術(shù)目標(biāo)定位準(zhǔn)確。③縮短手術(shù)時(shí)間。④能夠在極小的創(chuàng)傷下達(dá)到更大更安全的診療。⑤減少患者的病痛。⑥減輕患者的焦慮。⑦沒(méi)有更多的增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；鶎俞t(yī)院的功能定位是服務(wù)于一定轄區(qū)的居民, 為其提供基本醫(yī)療和國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目的服務(wù), 主要是常見(jiàn)病和多發(fā)病的管理, 急救能力及水平欠缺。超聲引導(dǎo)下實(shí)施宮腔手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在基層醫(yī)院更是明顯。本文將2011年1月~2017年5月期間本院實(shí)施的612例超聲引導(dǎo)下施術(shù)的體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2011年1月~2017年5月接收的612例行超聲引導(dǎo)下宮腔手術(shù)的患者, 年齡18~68歲。其中取出宮內(nèi)節(jié)育器278例, 放置宮內(nèi)節(jié)育器101例, 人工流產(chǎn)191例, 診斷性刮宮42例。

1. 2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備如普通施術(shù), 按照《北京市計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)工作規(guī)范》要求完成所有輔助檢查。在輔助檢查中,術(shù)前超聲探查盆腔, 觀察子宮的位置、大小、形態(tài)、肌層回聲、宮腔內(nèi)情況(包括孕囊大小、位置；節(jié)育器位置、種類)。施術(shù)時(shí), 患者截石位, 予以常規(guī)消毒、鋪巾, 手術(shù)醫(yī)生按常規(guī)步驟操作。超聲醫(yī)生或助手操作應(yīng)用超聲設(shè)備, 使用開(kāi)立ssi2000超聲診斷儀, 用頻率3~4 MHz的凸陣探頭經(jīng)腹部操作,手術(shù)全程在超聲引導(dǎo)下實(shí)施, 手術(shù)方式、術(shù)后觀察與隨訪如非引導(dǎo)下施術(shù)者, 均按《北京市計(jì)劃生育手術(shù)技術(shù)服務(wù)工作規(guī)范》及《婦產(chǎn)科手術(shù)指南》實(shí)施。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、疼痛、焦慮、手術(shù)費(fèi)用、近期并發(fā)癥、遠(yuǎn)期并發(fā)癥等。

1. 4 判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)受術(shù)者的觀察指標(biāo)進(jìn)行判定, 判定患者的各項(xiàng)情況。其中：①手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間從患者上手術(shù)床開(kāi)始計(jì)時(shí)至術(shù)者施術(shù)終止。②手術(shù)時(shí)間從術(shù)者放置窺陰器計(jì)時(shí)到手術(shù)完成取出窺陰器終止。③疼痛按照數(shù)字疼痛分級(jí)法(NRS)10分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。④本文所指焦慮, 主要是對(duì)狀態(tài)性焦慮的觀察。⑤按照《北京市計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)工作規(guī)范》所述, 放置宮內(nèi)節(jié)育器的近期并發(fā)癥有放置失敗、出血、子宮及其他臟器損傷、感染, 遠(yuǎn)期并發(fā)癥應(yīng)有脫落、帶器妊娠、移位、異位、嵌頓；取出宮內(nèi)節(jié)育器的近期并發(fā)癥有取出失敗、斷裂、殘留、出血、感染、子宮及其他臟器的損傷；人工流產(chǎn)的近期并發(fā)癥有出血、子宮及其他臟器的栓塞、損傷、感染、人工流產(chǎn)不全、血腫、空吸、漏吸, 遠(yuǎn)期并發(fā)癥有月經(jīng)失調(diào)等［2］。

2 結(jié)果

與同類手術(shù)相比, 手術(shù)的準(zhǔn)備時(shí)間沒(méi)有明顯差異, 手術(shù)操作時(shí)間均有縮短。術(shù)中、術(shù)后出血量無(wú)明顯差異?；颊叩奶弁磸?qiáng)度無(wú)明顯差異, 因手術(shù)時(shí)間縮短,疼痛時(shí)間縮短。因接受手術(shù)所引起的狀態(tài)性焦慮持續(xù)時(shí)間明顯縮短。醫(yī)療費(fèi)用平均增加150元。612例手術(shù)患者中, 近期并發(fā)癥1例, 為人工流產(chǎn)不全, 用藥觀察期間到外院就診行診刮術(shù)；遠(yuǎn)期并發(fā)癥目前為止沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。

3 討論

常規(guī)宮腔內(nèi)手術(shù)主要憑借醫(yī)生的感覺(jué)和經(jīng)驗(yàn)操作, 是手術(shù)里僅有的一種“盲目”施術(shù), 對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求高, 患者風(fēng)險(xiǎn)大, 并發(fā)癥發(fā)生率高, 有時(shí)還有可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。尤其是在高危手術(shù)中, 如：患者年齡≤20歲或≥50歲；閉經(jīng)1年以上者；剖腹產(chǎn)術(shù)后6個(gè)月或產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)者；哺乳期者；長(zhǎng)期服用載體避孕藥者；既往有子宮穿孔者；帶器妊娠者；節(jié)育器嵌頓、斷裂、變異、異位者；6個(gè)月內(nèi)有終止妊娠或者1年內(nèi)有>2次人工流產(chǎn)史者；子宮位置的異?；蜻^(guò)度屈曲者；子宮形態(tài)的異常者；宮內(nèi)情況復(fù)雜(節(jié)育器的殘留、宮腔息肉的位置)等, 因子宮的發(fā)育不良或者萎縮、瘢痕子宮、哺乳期子宮、生殖道畸形、子宮位置的異常(剖腹產(chǎn)術(shù)后子宮與腹壁粘連, 子宮體被拉至臍下或臍旁)、子宮過(guò)度屈曲、節(jié)育器嵌頓或斷裂等, 更增加了施術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。

宮腔鏡直視下活檢及分段診刮術(shù)可以提高臨床診斷子宮內(nèi)膜癌與宮頸受累的準(zhǔn)確度, 減少漏診、誤診事件的發(fā)生,便于全面、細(xì)致、直觀的觀察宮腔內(nèi)病灶的形態(tài)、大小、部位, 對(duì)病灶精準(zhǔn)定位 , 提高準(zhǔn)確度［3］。

狀態(tài)性焦慮是某一種情景引起的焦慮, 是人們對(duì)情景中的一些刺激而產(chǎn)生的正常心理反應(yīng), 只是每個(gè)人經(jīng)歷的時(shí)間長(zhǎng)短和程度不同, 焦慮的持續(xù)時(shí)間及程度均超過(guò)一定的限度會(huì)影響正常生活。情景改變, 焦慮隨之消失。但有時(shí)情景特殊,產(chǎn)生的焦慮十分強(qiáng)烈, 甚至?xí)a(chǎn)生短期的人格變化［4］。臨床觀察發(fā)現(xiàn), 大多數(shù)女性對(duì)上婦科檢查床、接受婦科檢查、接受婦科手術(shù)都有一種深深的畏懼, 表現(xiàn)為緊張、焦急、擔(dān)心、恐懼, 對(duì)不良刺激和疼痛更為敏感。為更好的服務(wù)于女性,關(guān)懷她們, 縮短不良情緒狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間, 減輕不良情緒的體驗(yàn), 予以人文的關(guān)懷并提供安全優(yōu)質(zhì)的技術(shù)服務(wù)非常重要。

基層醫(yī)院一般是指一級(jí)及以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu), 包括：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心, 其功能是“六位一體”, 即直接向一定人口的社區(qū)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育的服務(wù), 落實(shí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生工作,是國(guó)家基本公共衛(wèi)生工作的踐行者［5-7］。社區(qū)醫(yī)療的重點(diǎn)是常見(jiàn)病慢性病的診治和“高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中”四種慢性病的管理, 在配套設(shè)置上因醫(yī)院管理的法規(guī)或者條例限制, 沒(méi)有血庫(kù)、急診開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、血管栓塞等技術(shù), 沒(méi)有宮腔鏡及其配套設(shè)備的投入。而超聲診斷儀因無(wú)輻射、可重復(fù)、灰階顯示接近解剖的真實(shí)結(jié)構(gòu)、彩色多普勒超聲診斷儀既具有二維超聲結(jié)構(gòu)圖像的優(yōu)點(diǎn), 又同時(shí)提供了血流動(dòng)力學(xué)的豐富信息、可以床旁和手術(shù)臺(tái)旁檢查、可以實(shí)時(shí)顯示而被廣泛應(yīng)用, 基層醫(yī)院都具備超聲檢查的條件。

疑難宮腔手術(shù)是由于子宮或者宮腔內(nèi)的病理狀態(tài), 如畸形、過(guò)度屈曲等導(dǎo)致的宮腔操作困難的情況［8］, 在超聲引導(dǎo)下施術(shù), 子宮輪廓、位置、宮腔走向及手術(shù)器械進(jìn)出宮腔的情況清晰可見(jiàn), 可以更為準(zhǔn)確、快捷的到達(dá)目標(biāo)位置而完成手術(shù)操作, 猶如給了施術(shù)者一雙眼睛, 由“盲操作”施術(shù)變?yōu)樵凇爸币曄隆笔┬g(shù), 使得手術(shù)的盲目性、危險(xiǎn)性、手術(shù)難度降低。超聲的引導(dǎo)作用, 已經(jīng)成為疑難宮腔手術(shù)中不可缺少的監(jiān)測(cè)手段［9,10］。

按照計(jì)劃生育管理?xiàng)l例, 北京市的基層醫(yī)院不能開(kāi)展無(wú)痛計(jì)劃生育手術(shù), 不能開(kāi)展藥物流產(chǎn)術(shù)。但在社區(qū), 轄區(qū)居民相對(duì)固定, 醫(yī)患關(guān)系相對(duì)穩(wěn)固, 相互熟知, 較為親密, 患者會(huì)從醫(yī)生那里獲得朋友似的關(guān)懷。同時(shí)社區(qū)就診患者相對(duì)較少, 醫(yī)生會(huì)給予患者充分的溝通和交流, 手術(shù)時(shí)間可以隨患者的時(shí)間需求而調(diào)整, 較為靈活。所以有相當(dāng)一部分社區(qū)患者愿意在社區(qū)接受手術(shù), 而不到二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院排隊(duì)候診。所以做為一名社區(qū)工作者, 愿意并努力在所處的環(huán)境下和擁有的條件下為患者提供更好的服務(wù)。同時(shí)基層醫(yī)院的緊急搶救能力差, 綜合技術(shù)能力低, 各科室的協(xié)同實(shí)力差, 抗風(fēng)險(xiǎn)能力差, 故而在基層醫(yī)院推廣超聲引導(dǎo)手術(shù), 實(shí)為必要。