超聲引導(dǎo)下腰叢阻滯聯(lián)合浸潤麻醉用于初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果

張 潔，肖 莉，董補(bǔ)懷，羅振國

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院麻醉科,西安 710054;*通訊作者,E-mail:icewater511@sina.com)

超聲引導(dǎo)下腰叢阻滯聯(lián)合浸潤麻醉用于初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果

張 潔，肖 莉，董補(bǔ)懷，羅振國*

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院麻醉科,西安 710054;*通訊作者,E-mail:icewater511@sina.com)

目的 評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下連續(xù)腰叢阻滯聯(lián)合浸潤麻醉用于初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。 方法 本院回顧性分析2016-09～2017-06行初次膝關(guān)節(jié)置換患者84例,分為連續(xù)腰叢阻滯+浸潤麻醉組(Ⅰ組,42例)和連續(xù)股神經(jīng)阻滯組(Ⅱ組,42例)。兩組患者均在麻醉誘導(dǎo)前用超聲引導(dǎo)聯(lián)合刺激儀定位行神經(jīng)阻滯穿刺,穿刺成功后留置導(dǎo)管,Ⅰ組患者傷口縫合前于股四頭肌肌腱、內(nèi)外側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)后方注射混合藥物。兩組患者術(shù)后行連續(xù)神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛,氟比洛芬酯作為鎮(zhèn)痛補(bǔ)救,維持VAS評(píng)分<5分。記錄術(shù)后4，8，12，24，48 h靜息VAS評(píng)分,記錄術(shù)后12，24，48 h動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛補(bǔ)救情況。評(píng)估術(shù)后12，24，48 h患肢股四頭肌肌力。觀察并記錄局麻藥中毒及神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 術(shù)后8，12，24 h靜態(tài)VAS評(píng)分Ⅱ組高于Ⅰ組(P<0.05),術(shù)后12 h及24 hⅡ組動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分高于Ⅰ組(P<0.05),術(shù)后12，24 h肌力評(píng)分Ⅱ組比Ⅰ組低(P<0.05)。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合浸潤麻醉用于老年初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意,安全性高。

超聲; 神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯; 局部麻醉; 術(shù)后疼痛; 老年人; 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty,TKA)已廣泛用于治療嚴(yán)重退行性膝關(guān)節(jié)病變。TKA術(shù)后疼痛劇烈,良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理有利于盡早關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練[1,2]。連續(xù)股神經(jīng)阻滯(CFNB)在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果已得到肯定[3],但股神經(jīng)阻滯并不能完全阻滯支配膝關(guān)節(jié)的所有神

經(jīng)[4],連續(xù)股神經(jīng)阻滯也有一定的安全隱患。腰叢支配膝關(guān)節(jié)的前、內(nèi)外側(cè),浸潤麻醉作為多模式鎮(zhèn)痛方法之一,操作簡便,可有效緩解術(shù)后疼痛。本研究通過回顧分析評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下連續(xù)腰叢阻滯聯(lián)合浸潤麻醉用于老年初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2016-09～2017-06在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院行初次單側(cè)表面膝置換患者84例,ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí),年齡60-84歲,體質(zhì)量48-95 kg,性別不限。其中，連續(xù)腰叢阻滯+浸潤麻醉組42例(Ⅰ組)，連續(xù)股神經(jīng)阻滯組42例(Ⅱ組)。納入標(biāo)準(zhǔn):初次單側(cè)表面膝置換;患者同意術(shù)后PCA(連續(xù)神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛);本人或委托人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):慢性疼痛史;毒麻藥物依賴;非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥及局麻藥過敏者;神經(jīng)系統(tǒng)病變者;局部出血傾向、感染者。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉實(shí)施 所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲食,無術(shù)前用藥。入室后建立外周靜脈通路,監(jiān)測(cè)HR、SPO2、ECG、PETCO2及無創(chuàng)動(dòng)脈壓。兩組麻醉誘導(dǎo)前分別給予超聲引導(dǎo)聯(lián)合刺激儀定位下腰叢阻滯和股神經(jīng)阻滯。Ⅰ組患者健側(cè)臥位,取患側(cè)的髂嵴最高點(diǎn)連線與棘突連線交點(diǎn)旁開4-5 cm作為穿刺點(diǎn),用超聲(sonosite公司)低頻探頭定位,平面內(nèi)進(jìn)針(80 mm,19G PlexoLong NanoLINE,PAJUNK,德國)并連接神經(jīng)刺激儀(起始電流1 mA),進(jìn)針方向垂直于皮膚,當(dāng)出現(xiàn)股四頭肌抽搐減弱電流至0.4 mA,同時(shí)觀察超聲影像,針尖接近神經(jīng)回抽無血注入0.5%羅哌卡因20 ml,并向尾端留置導(dǎo)管長約5 cm。Ⅱ組患者取仰臥位,確定腹股溝韌帶處股動(dòng)脈搏動(dòng)外1 cm為穿刺點(diǎn),用超聲(sonosite公司)低頻探頭定位,采用平面內(nèi)進(jìn)針(80 mm,19G PlexoLong NanoLINE,PAJUNK,德國)并連接神經(jīng)刺激儀(起始電流1 mA),進(jìn)針方向垂直于皮膚,當(dāng)出現(xiàn)股四頭肌抽搐減弱電流至0.4 mA,進(jìn)針方向垂直于皮膚,當(dāng)出現(xiàn)股四頭肌抽搐減弱電流,同時(shí)觀察超聲影像,針尖接近神經(jīng)回抽無血注入0.5%羅哌卡因20 ml,并向尾端留置導(dǎo)管長約5 cm。10 min后測(cè)試相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域疼痛刺激減弱即認(rèn)為阻滯有效。Ⅰ組患者傷口縫合前于股四頭肌肌腱、內(nèi)外側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)后方注射混合藥物(羅哌卡因100 mg+地塞米松5 mg+舒芬太尼50 μg+生理鹽水至50 ml)。

1.2.2 麻醉管理 麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg,舒芬太尼0.1-0.5 μg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg,順阿曲庫銨0.2 mg/kg,置入喉罩,氧流量1.5-2.0 L/min,潮氣量8-10 ml/kg,RR 10-12次/min,維持PETCO235-45 mmHg。麻醉維持:吸入七氟醚1.5%,靜脈輸注丙泊酚4-6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1-0.5 μg/(kg·min),切皮前靜脈注射舒芬太尼10 μg,術(shù)中間斷追加順阿曲庫銨。術(shù)畢所有患者送術(shù)后恢復(fù)室。術(shù)后所有患者鎮(zhèn)痛泵行連續(xù)神經(jīng)阻滯術(shù)后止痛,背景劑量0.2%羅哌卡因5 ml/h,PCA劑量1.5 ml,鎖定時(shí)間15 min,持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。若VAS評(píng)分>4分,按壓鎮(zhèn)痛泵3次無效,則氟比洛芬酯50 mg靜脈注射作為鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后4,8,12,24,48 h靜息VAS評(píng)分及術(shù)后12,24,48 h動(dòng)態(tài)VAS(功能鍛煉時(shí))評(píng)分,記錄術(shù)后48 h內(nèi)氟比洛芬酯用量。評(píng)估術(shù)后12,24,48 h患肢股四頭肌肌力:0分，完全癱瘓；1分，可看見或觸及肌肉收縮；2分，肢體可水平移動(dòng),但不能抵抗重力；3分，不能抵抗外界阻力；4分，可抵抗弱外界阻力；5分，完全正常。記錄術(shù)后傷口引流、切口感染、有無局麻藥中毒、有無神經(jīng)損傷等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者年齡、體質(zhì)量、性別構(gòu)成及ASA構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1)。

表1兩組患者一般情況比較(n=42)

Table1Comparisonofgeneralclinicaldatabetweentwogroups(n=42)

組別年齡(歲)體質(zhì)量(kg)性別(例)ASA構(gòu)成男女Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ組73±974±1218241032Ⅱ組75±871±1016261527

2.2 肌力和疼痛評(píng)分

術(shù)后4 h及48 h兩組患者靜態(tài)VAS評(píng)分及動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Ⅰ組患者術(shù)后8,12，24 h靜態(tài)VAS評(píng)分和術(shù)后12，24 h動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分明顯低于Ⅱ組(P<0.05,見表2,3)。術(shù)后12，24 hⅠ組患者股四頭肌肌力評(píng)分顯著高于Ⅱ組患者(P<0.05),術(shù)后48 h兩組患者股四頭肌肌力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表4)。

表2兩組患者不同時(shí)點(diǎn)靜態(tài)VAS評(píng)分比較(n=42)

Table2ComparisonofVASscoresforpainatrestbetweentwogroups(n=42)

組別術(shù)后4h術(shù)后8h 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h Ⅰ組23±0529±08?35±08?44±08?46±10Ⅱ組24±0738±0844±0849±0850±11

與Ⅱ組比較,*P<0.05

表3兩組患者不同時(shí)點(diǎn)動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分比較(n=42)

Table3ComparisonofVASscoresforpaininmovementbetweentwogroups(n=42)

組別術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48hⅠ組44±08?47±07?50±09Ⅱ組49±0850±0752±11

與Ⅱ組比較,*P<0.05

表4兩組患者不同時(shí)點(diǎn)股四頭肌肌力評(píng)分比較(n=42)

Table4Comparisonofquadricepsstrengthatdifferenttimebetweentwogroups(n=42)

組別術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48hⅠ組26±09?37±06?46±05Ⅱ組22±0732±0842±07

與Ⅱ組比較,*P<0.05

2.3 鎮(zhèn)痛補(bǔ)救及術(shù)后不良反應(yīng)

術(shù)后0-24 hⅠ組有2例患者追加氟比洛芬酯各1次,Ⅱ組有4例患者追加氟比洛芬酯各1次;術(shù)后24-48 hⅠ組有3例患者追加氟比洛芬酯各2次,Ⅱ組有5例患者追加氟比洛芬酯各2次。兩組患者均無切口感染、局麻藥中毒,神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)發(fā)生。兩組患者術(shù)后傷口引流未見明顯差異。

3 討論

人工全膝關(guān)節(jié)置換廣泛用于治療嚴(yán)重退行性膝關(guān)節(jié)病變,術(shù)后患者早期會(huì)經(jīng)歷劇烈疼痛。術(shù)后完善的鎮(zhèn)痛有利于患者盡早行功能訓(xùn)練,從而防止術(shù)后粘連,縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,減少術(shù)后并發(fā)癥。目前,外周神經(jīng)阻滯已經(jīng)用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛,效果顯著,其中以股神經(jīng)阻滯最為常見[5]。研究發(fā)現(xiàn)股神經(jīng)阻滯主要抑制膝關(guān)節(jié)前方的傷害性刺激傳導(dǎo),這是因?yàn)橄リP(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及后側(cè)分別接受閉孔神經(jīng)和坐骨神經(jīng)的支配。本研究應(yīng)用連續(xù)腰叢阻滯聯(lián)合膝關(guān)節(jié)周圍局部浸潤麻醉用于TKA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛,結(jié)果與連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛相比連續(xù)腰叢阻滯聯(lián)合局部浸潤麻醉組患者術(shù)后8,12,24 h靜態(tài)VAS評(píng)分和術(shù)后12,24 h動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分明顯降低。腰叢神經(jīng)由部分T12、L1-4神經(jīng)纖維組成,支配范圍覆蓋了膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)和正前方,與股神經(jīng)阻滯相比腰叢神經(jīng)阻滯對(duì)閉孔神經(jīng)作用相對(duì)完善[6]。腰叢阻滯不能完善阻滯坐骨神經(jīng),可引起關(guān)節(jié)后方疼痛,本研究在腰叢阻滯的基礎(chǔ)上增加膝關(guān)節(jié)周圍局部浸潤麻醉,既往研究證實(shí)關(guān)節(jié)腔局部注射混合藥物可有效緩解關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛[7-9]。綜上所述,連續(xù)腰叢阻滯聯(lián)合膝關(guān)節(jié)周圍局部浸潤麻醉用于TKA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛,阻滯更全面,鎮(zhèn)痛更完善。

兩組患者術(shù)后4 h VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能是由于術(shù)后患者體內(nèi)舒芬太尼及瑞芬太尼尚未完全代謝,由于阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用的參與導(dǎo)致術(shù)后短時(shí)間內(nèi)兩組患者疼痛評(píng)分無明顯差異。兩組患者術(shù)后48 h VAS評(píng)分比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這是由于術(shù)后48 h患者體內(nèi)神經(jīng)周圍局麻藥物已經(jīng)代謝完全,連續(xù)股神經(jīng)阻滯、連續(xù)腰叢阻滯及局部浸潤麻醉都已失效,造成兩組患者疼痛評(píng)分無明顯差異,有研究表明連續(xù)神經(jīng)阻滯有效時(shí)間約為24 h。除此之外,我們發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間的推移,兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分都有升高趨勢(shì),這也可能是由于體內(nèi)神經(jīng)周圍局麻藥物被逐漸吸收,容量降低造成的。

近年來,連續(xù)股神經(jīng)阻滯患者發(fā)生跌倒的安全隱患應(yīng)得到重視。有學(xué)者[10]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),行股神經(jīng)阻滯的膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期跌倒率高達(dá)1.6%,Pelt等[11]的數(shù)據(jù)更是高達(dá)2.7%,國內(nèi)金姬延等[12]報(bào)道在1 483例患者中有6例(0.4%)跌倒。術(shù)后跌倒可致韌帶斷裂、傷口裂開,延長住院天數(shù)等。股神經(jīng)阻滯術(shù)后跌倒的主要原因是,股四頭肌力量減弱,使得自身感受器及平衡性障礙,降低了患肢的穩(wěn)定性。相關(guān)研究表明0.2%的羅哌卡因用于連續(xù)神經(jīng)阻滯能顯著減輕疼痛而不抑制運(yùn)動(dòng)纖維[13],因此本研究中選擇0.2%的羅哌卡因作為局麻藥進(jìn)行神經(jīng)阻滯,減輕腰叢阻滯及股神經(jīng)阻滯對(duì)股四頭肌運(yùn)動(dòng)的抑制。研究結(jié)果顯示術(shù)后12,24 h腰叢阻滯聯(lián)合局部浸潤麻醉組患者股四頭肌肌力強(qiáng)于股神經(jīng)阻滯組,原因可能在與股神經(jīng)阻滯相比腰叢阻滯局麻藥物向周圍組織擴(kuò)散快,藥物容量下降快,對(duì)神經(jīng)的抑制作用減輕,造成股四頭肌力量恢復(fù)較快。術(shù)后48 h兩組患者股四頭肌肌力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這是因?yàn)樾g(shù)后48 h患者體內(nèi)神經(jīng)周圍局麻藥物已經(jīng)完全擴(kuò)散,股四頭肌力量基本恢復(fù),這進(jìn)一步說明了腰叢阻滯局麻藥物擴(kuò)散快,容量下降快,對(duì)神經(jīng)的抑制作用減輕,是造成股四頭肌力量恢復(fù)較快的主要原因。

如上所述,與股神經(jīng)阻滯相比腰叢阻滯局麻藥物向周圍組織擴(kuò)散快,藥物容量下降快,對(duì)神經(jīng)的抑制作用減輕,會(huì)造成對(duì)患者疼痛抑制作用減輕,而本研究發(fā)現(xiàn),與股神經(jīng)阻滯相比腰叢阻滯聯(lián)合局部浸潤麻醉明顯減輕了TKA患者術(shù)后疼痛。這是因?yàn)楸狙芯坎捎昧擞砷L效羅哌卡因、長效阿片類藥物舒芬太尼及具有抗炎作用的地塞米松進(jìn)行局部浸潤麻醉,協(xié)同腰叢麻醉增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛效果。

本研究不足之處在于缺乏對(duì)股四頭肌肌力測(cè)量的客觀方法和標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述,腰叢阻滯聯(lián)合局部浸潤對(duì)膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意,肌力影響小,安全性高。

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Efficacyofultrasound-guidedcontinuouslumbarplexusblockcombinedwithinfiltrationanesthesiainpatientsundergoingprimarytotalkneearthroplasty

ZHANG Jie,XIAO Li,DONG Buhuai,LUO Zhenguo*

(DepartmentofAnesthesiology,HonghuiHospitalAffiliatedtoXi’anJiaotongUniversityMedicalCollege,Xi’an710054,China;*Correspondingauthor,E-mail:icewater511@sina.com)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of ultrasound-guided continuous lumbar plexus block combined with infiltration anesthesia in patients undergoing primary total knee arthroplasty.MethodsFrom September 2016 to June 2017, 84 patients with primary total knee arthroplasty were enrolled in this retrospective study. The patients were divided into two groups: continuous lumbar plexus block with infiltration anesthesia group(group Ⅰ,n=42) and continuous femoral nerve block group(groupⅡ,n=42). The nerve block catheters were inserted by ultrasound-guide combined with stimulator before induction of general anesthesia in the two groups. In group Ⅰ, 50 ml mixture was injected around the quadriceps femoris tendon, the collateral ligaments, the posterior part of the joint capsule before closed. All patients

patient-controlled analgesia(PCA) after the surgery with 0.2% ropivacaine background infusion at a rate of 5 ml/h for 48 h. Flurbiprofen axetil was used as a rescue analgesic to maintain the VAS score<5.VAS scores for pain at rest and in movement were recorded at 4,8,12,24, 48 h after surgery. The quadriceps strength was measured at 12, 24, 48 h after surgery. The toxic reaction and adverse effects were recorded.ResultsCompared with group Ⅰ,VAS score at rest increased at 8,12,24 h after surgery in proup Ⅱ(P<0.05), VAS score in movement also increased at 12,24 h after surgery(P<0.05), and the score of muscle strength decreased at 12,24 h after surgery(P<0.05).ConclusionFor the patients with primary total knee arthroplasty, the ultrasound-guided continuous lumbar plexus block with infiltration anesthesia can provide sufficient analgesia with high safety.

ultrasound; nerve block; local anesthesia; postoperative pain; aged; total knee arthroplasty

張潔,女,1979-08生,學(xué)士,主治醫(yī)師,E-mail:524280404@qq.com

2017-07-06

R614

A

1007-6611(2017)11-1191-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.11.022