養(yǎng)老機(jī)構(gòu)五保老人就醫(yī)利用狀況及影響因素分析

馬 晨 ，楊瑞貞 ，吳炳義

（濰坊醫(yī)學(xué)院 a.護(hù)理學(xué)院；b.公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，山東 濰坊 261053）

【研究生園地】

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)五保老人就醫(yī)利用狀況及影響因素分析

馬 晨a，楊瑞貞a，吳炳義b

（濰坊醫(yī)學(xué)院 a.護(hù)理學(xué)院；b.公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，山東 濰坊 261053）

目的 調(diào)查養(yǎng)老機(jī)構(gòu)五保老人的就醫(yī)利用狀況及影響因素，為改善醫(yī)療服務(wù)利用不足的現(xiàn)狀提供參考。方法 采用分層隨機(jī)抽樣法，抽取山東省某地級(jí)市≥60歲的五保老人331例，應(yīng)用Barthel指數(shù)評(píng)定量表及自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。對(duì)拿藥、住院地點(diǎn)選擇、住院次數(shù)作單因素分析，對(duì)患病未就診原因作描述性分析及二分類Logistic回歸分析。結(jié)果 年齡、文化程度、入住時(shí)間、健康自評(píng)、經(jīng)濟(jì)自評(píng)對(duì)五保老人住院地點(diǎn)選擇差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。性別、婚姻狀況不同，其拿藥地點(diǎn)選擇差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同性別、年齡、日常生活能力、健康自評(píng)的老人過(guò)去1年住院次數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。自我感覺(jué)沒(méi)有大問(wèn)題和經(jīng)濟(jì)困難是患病未就診的關(guān)鍵因素。自理狀況、健康自評(píng)、經(jīng)濟(jì)自評(píng)好的老人會(huì)因“自我感覺(jué)沒(méi)有大問(wèn)題”不去就診。結(jié)論 五保老人就醫(yī)主動(dòng)性有待提高。應(yīng)落實(shí)五保政策，強(qiáng)化與醫(yī)療救助的制度銜接；同時(shí)提升基層診療水平，強(qiáng)化健康宣教，提高五保老人健康管理意識(shí)，進(jìn)而改善衛(wèi)生服務(wù)利用。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；五保老人；就醫(yī)利用；影響因素

五保老人指農(nóng)村地區(qū)無(wú)勞動(dòng)能力、生活來(lái)源、法定贍養(yǎng)義務(wù)人或法定贍養(yǎng)義務(wù)人無(wú)贍養(yǎng)扶養(yǎng)能力的老人。老齡化背景下機(jī)構(gòu)養(yǎng)老成為未來(lái)五保供養(yǎng)的必然趨勢(shì)。五保老人是醫(yī)療保障體系中的弱勢(shì)群體，醫(yī)療服務(wù)利用面臨收入、健康效應(yīng)雙重影響[1]。現(xiàn)行五保供養(yǎng)制度下，政府全額承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，但在付出衛(wèi)生資源同時(shí)，五保老人就醫(yī)利用狀況如何，值得深入探究。本研究通過(guò)對(duì)五保老人拿藥、住院地點(diǎn)選擇、住院次數(shù)的差異性分析，探究其就醫(yī)利用狀況，進(jìn)而深入分析患病未就診原因，挖掘醫(yī)療服務(wù)利用不足的潛在因素，為提高其就醫(yī)主動(dòng)性、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 以山東省某地級(jí)市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)五保老人為總體，采用分層隨機(jī)抽樣法。首先按人均GDP指標(biāo)將該市分為高、中、低3層，每層隨機(jī)抽取1個(gè)縣，每個(gè)縣抽取3所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在確定的9所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取≥60歲的五保老人343例。納入標(biāo)準(zhǔn)：≥60歲，意識(shí)清楚，能正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn):認(rèn)知障礙，交流困難。共發(fā)放問(wèn)卷343份，得有效問(wèn)卷331份，有效率 96.5%。

1.2 調(diào)查工具 參閱相關(guān)文獻(xiàn)[2-3]，引用美國(guó)學(xué)者M(jìn)ahoney、Barthel編制的 Barthel指數(shù)評(píng)定量表[4]，設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷分為3部分：（1）基本情況，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、養(yǎng)老金來(lái)源、經(jīng)濟(jì)自評(píng)、子女?dāng)?shù)、入住時(shí)間。（2）健康狀況，包括健康自評(píng)、患病情況、日常生活能力。（3）就醫(yī)信息，包括住院、拿藥地點(diǎn)、過(guò)去1年住院次數(shù)、患病未就診原因、醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源等。

日常生活能力（activities of daily living,ADL）采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)定，涵蓋進(jìn)食、洗澡、穿衣、修飾、大、小便控制，上下樓梯、步行、床椅間轉(zhuǎn)移、如廁10個(gè)條目；每項(xiàng)10分，總分100分。根據(jù)完成情況賦值，得分累加為Barthel指數(shù)。得分越高，ADL越好。得分0～60為部分自理，61～99為基本自理，100分為完全自理。

1.3 調(diào)查方法 按方便抽樣原則選取1家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)20名五保老人進(jìn)行預(yù)調(diào)查，并對(duì)個(gè)別指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。信度分析結(jié)果Cronbach α系數(shù)0.73，問(wèn)卷內(nèi)部一致性尚可。由調(diào)查人員（經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究生及本科生）對(duì)老人進(jìn)行面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查。按照信息飽和原則，本研究選取有代表性的五保、非五保老人共40例進(jìn)行訪談獲取定性資料，通過(guò)對(duì)定量研究結(jié)果中的某些具體指標(biāo)及問(wèn)題進(jìn)行情境式闡釋，以彌補(bǔ)定量研究的不足。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Epidata 3.0建庫(kù)，經(jīng)雙錄入及核查比對(duì)，運(yùn)用SPSS 21.0作數(shù)據(jù)分析。本研究包括一般情況、健康狀況的統(tǒng)計(jì)描述，拿藥、住院地點(diǎn)選擇及住院次數(shù)的差異性分析，患病未就診原因的二分類Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況及健康狀況 本研究共調(diào)查五保老人331 例，男性占 69.8%，年齡（71.70±7.62）歲。 77.9%為文盲半文盲?；橐鰻顩r以未婚、喪偶為主，分別占48.3%、43.2%。51.4%入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)間為1～5年，44.4%經(jīng)濟(jì)自評(píng)貧困。Barthel指數(shù)為 5～100（85.05±19.12）分。部分自理、基本自理、完全自理的分別占14.2%、47.1%、38.7%。健康自評(píng)差、一般、好的分別占 24.8%、44.1%、31.1%。

2.2 就醫(yī)利用狀況分析

2.2.1 住院地點(diǎn)選擇單因素分析 見(jiàn)表1。

表1 不同特征五保老人住院地點(diǎn)選擇比較（例，%）

從表1可見(jiàn)：不同年齡、文化程度、入住時(shí)間、健康自評(píng)、經(jīng)濟(jì)自評(píng)的老人對(duì)住院地點(diǎn)選擇的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是主要住院地點(diǎn)。高年齡組老人傾向選擇養(yǎng)老院外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。文化程度低傾向于去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，文化程度高傾向于選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)院內(nèi)醫(yī)務(wù)所和縣級(jí)以上醫(yī)院住院。老人自評(píng)越富裕，越傾向于去養(yǎng)老院外，但主要流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。入住時(shí)間越長(zhǎng)、健康自評(píng)越差，越傾向于去養(yǎng)老院外住院。

2.2.2 不同特征五保老人拿藥地點(diǎn)選擇單因素分析見(jiàn)表2。

表2 不同特征五保老人拿藥地點(diǎn)選擇比較（例，%）

從表2可見(jiàn)：不同性別、婚姻狀況的老人對(duì)拿藥地點(diǎn)選擇的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍是主要拿藥地點(diǎn),但女性更傾向于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)院內(nèi)醫(yī)務(wù)所,這大概與其較為細(xì)致的健康自評(píng)和自理能力較差有關(guān)?；橐鰻顩r雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但五保老人大多未婚或喪偶，家庭功能缺失，故婚姻狀況的影響作用有限。

2.2.3 不同特征五保老人過(guò)去1年住院次數(shù)單因素分析 見(jiàn)表3。

表3 不同特征五保老人住院次數(shù)比較（例，%）

從表3可見(jiàn)：不同性別、年齡、日常生活能力、健康自評(píng)的老人，過(guò)去1年住院次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。住院次數(shù)，女性多于男性，年齡越小，自理狀況、健康自評(píng)越好，住院次數(shù)越少。

2.3 患病未就診原因分析

2.3.1 基本情況描述 被調(diào)查的五保老人均存在“患病不就診”的情況。自我感覺(jué)沒(méi)有大問(wèn)題、經(jīng)濟(jì)困難是患病未就診的2大原因，分別占43.5%、24.5%；其次為“無(wú)人陪護(hù)”（16.0%）；因“治療無(wú)效”、“就診繁瑣”未就診的分別占9.7%、6.3%。可見(jiàn)疾病防患意識(shí)、經(jīng)濟(jì)因素對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用影響較大。

2.3.2 患病未就診原因的二分類Logistic回歸分析

為挖掘醫(yī)療服務(wù)利用不足的潛在因素，本研究選取占比最高的“自我感覺(jué)沒(méi)有大問(wèn)題”作因變量進(jìn)行探討。將其設(shè)置為二分類變量，1=是，0=否。將單因素有意義的變量（性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)自評(píng)、入住時(shí)間、日常生活能力、健康自評(píng)、婚姻狀況）為自變量，納入二分類Logistic回歸模型進(jìn)行分析，模型顯著水平P＜0.05。見(jiàn)表4。

表4 因“自我感覺(jué)沒(méi)有大問(wèn)題”不去就診的二分類Logistic分析

從表4可見(jiàn)：因“自我感覺(jué)沒(méi)有大問(wèn)題”不去就診的影響因素依次為經(jīng)濟(jì)自評(píng)、日常生活能力、健康自評(píng)。自理狀況、健康自評(píng)越好的老人越傾向于因“自我感覺(jué)沒(méi)有大問(wèn)題”不去就診。經(jīng)濟(jì)自評(píng)好的老人也會(huì)因此不去就診。

3 討論

3.1 五保老人就醫(yī)主動(dòng)性有待提高 “自我感覺(jué)沒(méi)有大問(wèn)題”是患病未就診的首要原因，老人經(jīng)濟(jì)自評(píng)好，也會(huì)因自感病輕不去就醫(yī)。這提示五保老人主動(dòng)就醫(yī)行為不足。一方面，慢性病起病隱匿，初期癥狀不易識(shí)別；另一方面，文化程度影響人們對(duì)健康、醫(yī)療知識(shí)的認(rèn)知和關(guān)注[5]。五保老人絕大多數(shù)為文盲半文盲，疾病認(rèn)知、防范意識(shí)淡薄，自感病輕時(shí)通常不會(huì)主動(dòng)尋求醫(yī)療服務(wù)。這不僅延誤就醫(yī)時(shí)機(jī)，還會(huì)在疾病晚期占用大量衛(wèi)生資源。研究表明，提供綜合性衛(wèi)生保健服務(wù)利于健康促進(jìn)和疾病預(yù)防，老人可從中受益[6]。但目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相互獨(dú)立。鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老院護(hù)理員缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，除日常照料外，難以承擔(dān)疾病護(hù)理、心理疏導(dǎo)、健康宣教等工作。而日常護(hù)理工作中，職業(yè)技能應(yīng)用最多，養(yǎng)老護(hù)理員容易覺(jué)察存在的問(wèn)題與差距[7]。為此可加強(qiáng)護(hù)理員的醫(yī)學(xué)、職業(yè)技能培訓(xùn)，使其有能力承擔(dān)健康宣教工作，以此提高老人主動(dòng)就醫(yī)的防患意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)利用。

3.2 經(jīng)濟(jì)支持是影響醫(yī)療服務(wù)利用的重要因素經(jīng)濟(jì)條件決定就醫(yī)支付能力，故自評(píng)富裕的老人更有條件去養(yǎng)老院外享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；經(jīng)濟(jì)自評(píng)一般，則只能在養(yǎng)老院內(nèi)的醫(yī)務(wù)所接受治療。值得注意的是，自評(píng)富裕的老人中僅9.6%去縣級(jí)以上醫(yī)院住院；反而自評(píng)一般的老人比例達(dá)28.7%。這提示好的經(jīng)濟(jì)條件帶來(lái)的物質(zhì)積累對(duì)健康維持有直接作用。經(jīng)濟(jì)自評(píng)一般則健康維護(hù)支付能力有限，老人健康狀況較差需住院，不得不去上級(jí)醫(yī)院。這也提示經(jīng)濟(jì)條件會(huì)影響健康狀況，進(jìn)而影響醫(yī)療服務(wù)利用，因此保障五保老人的經(jīng)濟(jì)支持尤為重要。目前，五保老人的醫(yī)療主要依賴政府保障。故五保供養(yǎng)政策的落實(shí)程度，決定就醫(yī)支付能力，進(jìn)而影響老人的醫(yī)療服務(wù)利用。這提示應(yīng)保證五保供養(yǎng)的財(cái)政供給，減輕經(jīng)濟(jì)受限給老人就醫(yī)帶來(lái)的不利影響；同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)療救助與五保制度的銜接，減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 疾病嚴(yán)重程度及醫(yī)療地點(diǎn)可及性影響就醫(yī)選擇 就醫(yī)分為拿藥、住院2種情況。住院地點(diǎn)選擇反映疾病嚴(yán)重程度。高齡、健康狀況差，患病會(huì)產(chǎn)生更多健康問(wèn)題，需要更好的醫(yī)療資源和治療手段，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以滿足這些需求[8]，因而老人住院選擇去上級(jí)醫(yī)院。然而，60～69歲老人有25.4%選擇縣級(jí)以上醫(yī)院，高年齡組老人中僅18.4%。排除疾病影響，這大概與低年齡組老人自理能力較強(qiáng)，對(duì)轉(zhuǎn)院有足夠耐受力有關(guān)。這提示就醫(yī)偏好受醫(yī)療地點(diǎn)可及性影響。目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍是主要就醫(yī)地點(diǎn)?？梢?jiàn)當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老院、衛(wèi)生院的就近規(guī)劃可滿足大多數(shù)五保老人的基本醫(yī)療需求。但還應(yīng)著重提升診療水平，強(qiáng)化疾病篩查，以保證服務(wù)質(zhì)量。此外應(yīng)充分考慮醫(yī)療服務(wù)可及性，密切與定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)養(yǎng)協(xié)作，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。通過(guò)整合醫(yī)療資源，分配就醫(yī)流向，以滿足危重老人緊急醫(yī)療及后續(xù)康復(fù)需求。

3.4 住院頻次反映健康狀況和醫(yī)療服務(wù)利用程度

結(jié)合定性研究結(jié)論,對(duì)比農(nóng)村居家老人的就醫(yī)狀況發(fā)現(xiàn)，五保老人過(guò)去一年住院次數(shù)較多。一方面，五保老人處于健康弱勢(shì)，患病風(fēng)險(xiǎn)高于一般老人，故住院頻次增加。另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療資源利用影響非常明顯[9]。農(nóng)村一般老人所享受的新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)缺乏針對(duì)慢性病的需求測(cè)算[10]，保障力度有限。而五保老人的醫(yī)療費(fèi)用一直由政府全額保障，這對(duì)提升醫(yī)療服務(wù)利用度作用顯著。其住院頻次高于一般老人，也說(shuō)明政府較好承擔(dān)了對(duì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障責(zé)任。

綜上所述，疾病防患意識(shí)和經(jīng)濟(jì)因素是影響醫(yī)療服務(wù)利用的關(guān)鍵因素。醫(yī)療全額保障可減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但真正改善五保老人就醫(yī)利用現(xiàn)狀，還需配套良好的基本醫(yī)療服務(wù)，合理引導(dǎo)就醫(yī)理念和健康行為。目前部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老院難有余力自設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，五保老人就醫(yī)很大程度依賴鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療支持。而2013年《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》[國(guó)發(fā)（2013）35 號(hào)]提出的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式，作為專業(yè)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)與養(yǎng)老事業(yè)的有機(jī)結(jié)合[11]，可為改善五保老人醫(yī)療服務(wù)利用提供借鑒。因此可整合資源，優(yōu)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老院“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”路徑選擇，以提高醫(yī)療服務(wù)利用率。

[1]潘 丹.中國(guó)農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)利用影響因素分析[J].農(nóng)業(yè)技術(shù)經(jīng)濟(jì),2010(7):41-46.DOI:10.13246/j.cnki.jae.2010.07.012.

[2]翟景花,楊海霞,宋愛(ài)芹,等.空巢老人衛(wèi)生服務(wù)需求與利用及其影響因素的研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2015,32(4):306-309.

[3]平衛(wèi)偉,翟艷麗,原建慧,等.老年人衛(wèi)生服務(wù)需求與利用的現(xiàn)況調(diào)查及影響因素[J].中國(guó)老年學(xué),2015(11):3093-3094.

[4]Mahoney F I,Barthel D W.Functional Evaluation:The Barthel Index[J].Md State Med J,1965(14):61-65.

[5]孟祥麒.長(zhǎng)春市老年人就醫(yī)行為及其影響因素研究[D].長(zhǎng)春：吉林大學(xué),2013.

[6]Boeckxstaens P,De G P.Primary Care and Care for Older Persons:Position Paper of the European Forum for Primary Care[J].Qual Prim Care,2012,19(6):369-389.

[7]蘇吉兒,夏雅雄,方仕婷,等.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員崗位勝任現(xiàn)狀及影響因素分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2016,23(17):51-53.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2016.17.051.

[8]游 毅.我國(guó)九省老年人就醫(yī)行為的變化趨勢(shì)及影響因素研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué),2015.

[9]李 明,楊 坤,董志新.衛(wèi)生服務(wù)需要、需求與利用研究——以四川省為例[J].經(jīng)濟(jì)體制改革,2016(2):41-46.

[10]Sun X,Sleigh A C,Carmichael G A,et al.Health Payment-induced Poverty under China’s New Cooperative Medical Scheme in Rural Shandong[J].Health Policy Plan,2010,25(5):419-426.DOI:10.1093/heapol/czq010.

[11]孔令磷,胡 瑤,趙夢(mèng)遐,等.咸寧市城市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員培訓(xùn)現(xiàn)狀及需求調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2016,23(1):42-45.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2016.01.042.

[本文編輯：方玉桂]

Medical Treatment of Elderly Five Guarantees in Pension Institutions and Its Influence Factors

MA Chena,YANG Rui-zhena,WU Bing-yib
(a.School of Nursing;b.School of Public Health and Management,Weifang Medical University,Weifang 261053,China）

Objective To survey the medical treatment of elderly five guarantees in pension institutions and its influence factors and to provide reference for improving the inadequate utilization of medical services.Methods With a self-designed questionnaire and the Barthel index of ADL,331 elderly people aged 60 or above from a prefecture level city in Shandong Province were selected by stratified random sampling method.Single factor analysis was carried out for where to purchase the medication,hospital selection,and the number of hospitalization and descriptive analysis and binary logistic regression analysis for the reason of non-seeking medical service.Results Age,education background,the stay length in pension institutions,self assessment of health and economic status were the influence factors of the choice of hospital location (P＜0.05)and gender and marital status exerted influence on where to purchase the medication(P＜0.05).Different gender,age,daily living skills,self-assessed health status were influence factors of the frequency of hospitalization in the past year(P＜0.05)and feeling well and economic difficulties were key factors affecting seeking health service. Conclusion It is necessary to strengthen the implementation of the Five Guarantees supporting system and to strengthen the cohesion between the system and medical assistance. Meanwhile, the improvement of medical service in basic hospitals,the promotion of health education and the improvement of health management awareness of the elderly are critical for the improvement of the utilization of health services.

pension institutions;elderly five guarantees;health service utilization;influence factor

R473.2

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.06.001

2016-08-10

山東省人文社會(huì)科學(xué)課題（15-ZC-SH-02）；“健康山東”重大風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與治理協(xié)同創(chuàng)新中心重點(diǎn)項(xiàng)目（XT1403002）

馬 晨（1990-），女，山東泰安人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

楊瑞貞（1958-），女，山東昌邑人，本科學(xué)歷，教授，碩士研究生導(dǎo)師。