120名老年科護(hù)士對生前預(yù)囑的認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查

武燕燕

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 醫(yī)療保健中心，北京 100050）

120名老年科護(hù)士對生前預(yù)囑的認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查

武燕燕

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 醫(yī)療保健中心，北京 100050）

目的調(diào)查某三級(jí)甲等醫(yī)院老年科120名護(hù)士對生前預(yù)囑的認(rèn)識(shí)情況。方法采用便利抽樣法，2016年5月抽取北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院老年?？崎T診及病房120名護(hù)士，采用一般資料及老年科護(hù)士生前預(yù)囑認(rèn)知問卷對其進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果老年科護(hù)士對生前預(yù)囑的總體認(rèn)識(shí)情況處于中等偏上水平；本科及以上護(hù)士對生前預(yù)囑的認(rèn)識(shí)得分高于低學(xué)歷護(hù)士，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.792，P=0.006）；年齡與對生前預(yù)囑的認(rèn)識(shí)總分呈正相關(guān)，但相關(guān)密切程度低（r=0.226，P=0.016）。結(jié)論老年科護(hù)士對生前預(yù)囑的認(rèn)識(shí)整體上還有待提高，高學(xué)歷護(hù)士及年長護(hù)士對生前預(yù)囑的認(rèn)識(shí)優(yōu)于年輕護(hù)士及低學(xué)歷護(hù)士，有待通過開展院內(nèi)護(hù)士繼續(xù)教育項(xiàng)目、在大中專院校中開展相關(guān)課程、構(gòu)建多部門合作的方式，推動(dòng)生前預(yù)囑工作的有效開展。

老年科；護(hù)士；生前預(yù)囑；醫(yī)療決策

近年來，隨著老齡人口的不斷增多，老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中越來越多的人開始關(guān)注生前預(yù)囑這一概念。生前預(yù)囑（advanced care planning，ACP）指本人對自己將來可能涉及到的醫(yī)療問題事先做出選擇，以便在自己不能做決定時(shí)，使當(dāng)時(shí)的醫(yī)療決策符合自己的意愿，其內(nèi)容主要包括指定醫(yī)療決策代理人、預(yù)定在疾病終末期或特殊情況下是否進(jìn)行生命支持治療[1]。護(hù)士在告知、監(jiān)督生前預(yù)囑的執(zhí)行情況等方面發(fā)揮著重要的作用[2]，由護(hù)士向患者及家屬提供生前預(yù)囑的相關(guān)信息及姑息護(hù)理，可以顯著提高患者的生活質(zhì)量并廣受歡迎[3]。此外，通過醫(yī)護(hù)合作共同與患者討論生前預(yù)囑、提供簽署生前預(yù)囑所需的相關(guān)醫(yī)療信息是促進(jìn)生前預(yù)囑推廣實(shí)施的措施之一[4]。但國內(nèi)包括醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)的社會(huì)群體，對生前預(yù)囑的了解還十分有限[1，5-7]。積極推廣踐行生前預(yù)囑，最大程度優(yōu)化社會(huì)資源配置是醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任與義務(wù)[6]。目前關(guān)于護(hù)士對生前預(yù)囑的認(rèn)識(shí)情況較少報(bào)道，本研究擬通過問卷調(diào)查，了解老年科護(hù)士對生前預(yù)囑的認(rèn)識(shí)情況，為今后的研究提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法，2016年5月抽取北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院老年科內(nèi)科5個(gè)病區(qū)及3個(gè)門診的120名護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：已獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格；在老年?？乒ぷ鲿r(shí)間≥3個(gè)月；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、輪轉(zhuǎn)護(hù)士；調(diào)查當(dāng)日不在崗或不配合者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 包括一般資料及老年科護(hù)士對生前預(yù)囑的認(rèn)知問卷2部分。（1）一般資料：包括年齡、性別、學(xué)歷、婚姻狀況、宗教信仰等。（2）老年科護(hù)士對生前預(yù)囑的認(rèn)知問卷：以選擇與尊嚴(yán)網(wǎng)站[2]關(guān)于居民對生前預(yù)囑認(rèn)知程度的調(diào)查問卷為基礎(chǔ)，參考相關(guān)文獻(xiàn)[1，3]自行修訂而成。該問卷包括對死亡的態(tài)度（2個(gè)條目）、本人患病時(shí)醫(yī)療決策的選擇（4個(gè)條目）、對生命支持治療的選擇（2個(gè)條目）以及對生前預(yù)囑概念的了解（3個(gè)條目）4個(gè)維度11個(gè)條目。每個(gè)條目按照不了解或不認(rèn)同、了解或認(rèn)同、非常了解或非常認(rèn)同分別計(jì) 1、2、3分?？偡?11～33分，分?jǐn)?shù)越高說明對生前預(yù)囑及相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)越好。邀請5名老年醫(yī)學(xué)專家對其內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示總問卷全部條目內(nèi)容效度為0.90。經(jīng)探索性因素分析顯示，該問卷4個(gè)維度的累積方差貢獻(xiàn)率為69.66%，具有良好的結(jié)構(gòu)效度。本研究顯示，問卷總體的Cronbach α系數(shù)為0.703；各公因子與量表總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.436～0.815，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

1.2.2 調(diào)查方法 采取現(xiàn)場發(fā)放及回收問卷的方式。在全科護(hù)士集中學(xué)習(xí)開始時(shí)，抽取10 min填寫問卷。問卷的發(fā)放及收取均由研究者完成，填寫前使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向調(diào)查對象詳細(xì)說明調(diào)查的目的和填寫方法。調(diào)查對象匿名填寫，完成后統(tǒng)一回收。共發(fā)放問卷120份，回收有效問卷115份，有效回收率為95.8%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述。老年科護(hù)士的年齡與生前預(yù)囑的認(rèn)知總分及各維度得分采用Pearson相關(guān)分析，年齡與“對死亡的態(tài)度”維度得分采用Spearman相關(guān)分析。當(dāng)數(shù)據(jù)分布呈正態(tài)時(shí)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；當(dāng)數(shù)據(jù)分布呈非正態(tài)時(shí)，采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 115名護(hù)士年齡為（33.27±7.90）歲；女性 114 名（99.1%），男性 1名（0.9%）；無宗教信仰112 名（97.4%），有宗教信仰 3 名（2.6%）；學(xué)歷：大專及以下 64名（55.6%），本科及以上 51名（44.4%）；婚姻狀況：已婚 88 名（76.5%），未婚 27 名（23.5%）。

2.2 老年科護(hù)士生前預(yù)囑的認(rèn)知現(xiàn)狀 本研究中老年科護(hù)士生前預(yù)囑的認(rèn)知情況總體得分為（25.17±3.88）分，與自身中位數(shù)（22.00 分）相比處于中等偏上水平。各維度均值由高到低分別為對死亡的態(tài)度、患病時(shí)對醫(yī)療決策的選擇、對生命支持治療的選擇及對生前預(yù)囑概念的了解。見表1。

表1 115名老年科護(hù)士對生前預(yù)囑的認(rèn)知情況（n=115，±S，分）

表1 115名老年科護(hù)士對生前預(yù)囑的認(rèn)知情況（n=115，±S，分）

項(xiàng)目 最小值 最大值 得分 條目均分對死亡的態(tài)度 2.00 6.00 5.57±0.99 2.78±0.50患病時(shí)對醫(yī)療決策的選擇 4.00 12.00 10.24±1.50 2.56±0.37對生前預(yù)囑概念的了解 3.00 9.00 4.51±2.52 1.50±0.84對生命支持治療的選擇 2.00 6.00 4.85±0.98 2.43±0.49對生前預(yù)囑總體認(rèn)識(shí)情況 16.00 33.00 25.17±3.88 2.28±0.35

2.3 不同特征的老年科護(hù)士對生前預(yù)囑的認(rèn)知情況

2.3.1 一般資料中正態(tài)分布條目在生前預(yù)囑認(rèn)知總分及“患病時(shí)對醫(yī)療決策的選擇”、“對生命支持治療的選擇”維度得分上的比較 本研究中，不同婚姻狀況、宗教信仰及學(xué)歷組的老年科護(hù)士對生前預(yù)囑的認(rèn)知總分及“患病時(shí)對醫(yī)療決策的選擇”、“對生命支持治療的選擇”維度得分?jǐn)?shù)據(jù)呈正態(tài)分布且滿足方差齊性，因此采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示，僅不同文化程度組在生前預(yù)囑認(rèn)知總分及 “患病時(shí)對醫(yī)療決策的選擇”、“對生命支持治療的選擇”維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

2.3.2 一般資料中偏態(tài)分布或方差不齊條目在 “死亡態(tài)度”維度得分中的比較 由于不同婚姻狀況、宗教信仰及學(xué)歷組的老年科護(hù)士“對死亡的態(tài)度”維度得分?jǐn)?shù)據(jù)呈偏態(tài)分布或不能滿足方差齊性，因此采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示：有宗教信仰的護(hù)士對死亡的認(rèn)識(shí)得分低于無宗教信仰的護(hù)士，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=86.50，P=0.047），見表 3。

表2 不同學(xué)歷組老年科護(hù)士對生前預(yù)囑的認(rèn)知總分及“患病時(shí)對醫(yī)療決策的選擇”、“對生命支持治療的選擇”維度得分的比較（n=115，±S，分）

表2 不同學(xué)歷組老年科護(hù)士對生前預(yù)囑的認(rèn)知總分及“患病時(shí)對醫(yī)療決策的選擇”、“對生命支持治療的選擇”維度得分的比較（n=115，±S，分）

組別 n 對生前預(yù)囑的認(rèn)知總分 患病時(shí)對醫(yī)療決策的選擇 對生命支持治療的選擇大專及以下 64 24.30±3.72 9.95±1.56 4.67±1.01本科及以上 51 26.27±3.84 10.61±1.34 5.08±0.91 t 2.792 2.378 2.238 P 0.006 0.019 0.027

表3 不同宗教信仰、婚姻及學(xué)歷組老年科護(hù)士對待“死亡態(tài)度”得分的比較（n=115）

2.3.3 老年科護(hù)士對生前預(yù)囑的認(rèn)知情況與年齡的相關(guān)性分析 采用Pearson相關(guān)分析對老年科護(hù)士的年齡與生前預(yù)囑的認(rèn)知總分及各維度得分進(jìn)行分析，結(jié)果提示年齡與“對生前預(yù)囑概念的認(rèn)識(shí)”維度呈正相關(guān)，但相關(guān)程度較弱（r=0.226，P=0.016），即年長的護(hù)士對生前預(yù)囑的認(rèn)識(shí)情況好于年輕護(hù)士。采用Spearman相關(guān)分析對年齡與 “對死亡的態(tài)度”維度得分進(jìn)行分析，結(jié)果提示2者之間無相關(guān)性（P＞0.05）。 見表 4。

表4 老年科護(hù)士對生前預(yù)囑的認(rèn)知情況與年齡的相關(guān)性分析（n=115，r）

3 討論

3.1 老年科護(hù)士對生前預(yù)囑的認(rèn)識(shí)總分處于中等偏上水平 本研究結(jié)果顯示，115名老年科護(hù)士對生前預(yù)囑的認(rèn)識(shí)總分為（25.17±3.88）分，與其自身中位數(shù)22.00分相比，處于中等偏上水平；對“生前預(yù)囑概念的認(rèn)識(shí)”維度得分（1.50±0.84）分，處于較低水平，對生前預(yù)囑所涉及的死亡態(tài)度、生命支持治療的選擇等方面的了解情況雖然好于對生前預(yù)囑概念的了解但仍有較大的提升空間。這一結(jié)果與朱鳴雷等、何萍等[1，6-7]的調(diào)查結(jié)果基本一致。生前預(yù)囑是一個(gè)多維度的概念，其所涉及的生命支持、臨床決策等內(nèi)容，對醫(yī)務(wù)工作者來說并不陌生。這可能是導(dǎo)致本研究中老年科護(hù)士對生前預(yù)囑的總體認(rèn)知水平處于中等偏上水平的因素之一。但涉及到生前預(yù)囑的具體概念時(shí)，護(hù)士對其了解較少，這可能是由于此概念引入國內(nèi)時(shí)間尚短，醫(yī)務(wù)工作者及普通大眾尚未有足夠的時(shí)間對其進(jìn)行深入的了解，進(jìn)而影響到了他們對生前預(yù)囑的認(rèn)識(shí)。另外，此結(jié)果可能還與生前預(yù)囑缺乏相關(guān)的法律保護(hù)，且在臨床中的推廣普及不足有關(guān)。生前預(yù)囑理念的普及是個(gè)非常復(fù)雜的問題，其中包括了在醫(yī)療法律范圍內(nèi)的認(rèn)可程度以及法律認(rèn)定[6]。由于目前國內(nèi)尚未出臺(tái)相關(guān)法律以保障臨終患者所擁有的此項(xiàng)權(quán)利、免除醫(yī)務(wù)人員在臨床中推廣實(shí)施生前預(yù)囑的法律責(zé)任，因此醫(yī)務(wù)工作者對其臨床實(shí)施推廣存在一定的顧慮，進(jìn)而可能影響其對此概念的接受。但是值得注意的是，雖然醫(yī)務(wù)人員也無權(quán)為患者決定在其生命的最后階段是否需要進(jìn)行生命支持、安排其臨終，但對生前預(yù)囑持有正確的認(rèn)識(shí)、對其相關(guān)概念有清晰的了解，卻可以幫助臨終患者減輕其痛苦。

3.2 本科及以上學(xué)歷的老年科護(hù)士對生前預(yù)囑的認(rèn)知總分高于專科及以下學(xué)歷者 近年來在一些專家學(xué)者的不斷努力之下，如建立生前預(yù)囑網(wǎng)站、北京協(xié)和醫(yī)院緩和醫(yī)學(xué)科的投入運(yùn)行等，為廣大的民眾及醫(yī)護(hù)人員對生前預(yù)囑這一概念的了解提供了機(jī)會(huì)。但生前預(yù)囑這一概念引入國內(nèi)的時(shí)間還非常有限，各醫(yī)學(xué)院校尚無相關(guān)的教學(xué)材料及教學(xué)大綱，存在著師資力量不足、臨床教學(xué)實(shí)習(xí)基地缺乏等問題[8]。目前，廣大的護(hù)理人員對生前預(yù)囑的了解，只能通過網(wǎng)絡(luò)、電視宣傳及繼續(xù)教育的方式獲得。因此，護(hù)士的學(xué)習(xí)能力是影響他們對生前預(yù)囑這一概念接受和理解的重要因素之一。有研究表明，護(hù)士的學(xué)歷與其自主學(xué)習(xí)能力存在正相關(guān)的關(guān)系，學(xué)歷越高的護(hù)士其自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)[9-11]。本研究結(jié)果也顯示，大專及以下學(xué)歷的護(hù)士對生前預(yù)囑的認(rèn)識(shí)情況得分低于本科及以上者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.792，P=0.006），說明本科及以上學(xué)歷人群因其自身所具備的學(xué)習(xí)能力優(yōu)勢，可通過不同的途徑獲得較多有關(guān)生前預(yù)囑相關(guān)知識(shí)，因此，其對生前預(yù)囑的得分情況好于低學(xué)歷護(hù)士。此外，隨著醫(yī)學(xué)教育的改革，護(hù)理高等教育也更加注重對護(hù)士精神世界的全面塑造，使護(hù)士成為具有思維能動(dòng)性、向善的以及有境界的人，高學(xué)歷護(hù)士在醫(yī)學(xué)人文方面所接受到的教育多于低學(xué)歷護(hù)士[12-13]。護(hù)士以往曾接受過的人文教育，結(jié)合臨床實(shí)踐，使得他們能夠更加關(guān)注患者的生活質(zhì)量，而生前預(yù)囑的提出正是基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對人類生活質(zhì)量的關(guān)注。這也可能是導(dǎo)致本研究中本科及以上護(hù)士對生前預(yù)囑概念的了解好于低學(xué)歷護(hù)士人群的原因之一。這一結(jié)果也提示廣大的醫(yī)學(xué)教育工作者，將死亡教育、生前預(yù)囑等課程納入護(hù)士的教育工作中是提升醫(yī)療服務(wù)水平、改善患者生活質(zhì)量的措施之一。

3.3 無宗教信仰的老年科護(hù)士對死亡態(tài)度得分高于有宗教信仰的護(hù)士 在中國傳統(tǒng)文化中，接觸死亡是不吉利的，面對死亡，多數(shù)人會(huì)采取避諱、恐懼的態(tài)度[14]。本研究結(jié)果顯示，調(diào)查對象對死亡認(rèn)識(shí)維度的均分為（2.78±0.50）分，處于較好的水平，與徐旭東等的研究結(jié)果較為一致[15]。這可能與老年科護(hù)士的工作特點(diǎn)有關(guān)，老年患者大多為高齡且合并多種慢性疾病，病程往往遷延不愈，住院死亡率較高，因此，在臨床工作中，他們較其他醫(yī)務(wù)人員有更多的機(jī)會(huì)面對死亡。此外，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過高等醫(yī)學(xué)教育后，對死亡的本質(zhì)、死亡過程等有了更為廣泛的認(rèn)識(shí)，因此他們對死亡的認(rèn)識(shí)較好。本研究結(jié)果顯示，無宗教信仰的護(hù)士對死亡的認(rèn)識(shí)得分高于有宗教信仰的護(hù)士（U=86.50，P=0.047）。有研究[16]表明宗教能夠在一定程度上改善認(rèn)知功能，提供有效的應(yīng)對機(jī)制，對死亡態(tài)度有積極作用，減少逃避心理和行為。究其原因，可能與本研究選擇的樣本僅有2.6%有宗教信仰有關(guān)，樣本例數(shù)存在較大差別，導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在一定的偏移。同時(shí)，這一數(shù)據(jù)也說明我國高等醫(yī)學(xué)教育中對宗教信仰存在一定的缺失，學(xué)校和醫(yī)院對護(hù)士多元文化的培養(yǎng)重視不夠，人文社會(huì)科學(xué)方面的課程設(shè)置相對不足[17]。因此，建議管理者及高等教育工作者能夠積極開展醫(yī)務(wù)人員關(guān)于宗教的相關(guān)課程，加強(qiáng)人文社會(huì)學(xué)及多元文化方面的教育，借此改善個(gè)人的生死觀，正確接受死亡并為臨終患者提供更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

3.4 年長的老年科護(hù)士對生前預(yù)囑的認(rèn)識(shí)好于年輕護(hù)士 本研究結(jié)果顯示，研究對象的年齡與對生前預(yù)囑的認(rèn)識(shí)總分呈弱相關(guān)（r=0.226，P=0.016），年長護(hù)士對生前預(yù)囑的認(rèn)識(shí)好于年輕護(hù)士，與梁紅霞等[18]對97名臨床護(hù)士的調(diào)查結(jié)果相一致。究其原因：第一，由于疾病的復(fù)雜性、疼痛的控制問題等，人們的死亡場所已經(jīng)從家庭向醫(yī)院轉(zhuǎn)移，臨床護(hù)士不可避免地將更多地接觸死亡。年長護(hù)士相對而言其臨床護(hù)齡高于年輕護(hù)士，因此，他們所經(jīng)歷的死亡事件較多，對待生死所持有的態(tài)度更加客觀、自然[19]。此外，年長護(hù)士的人生閱歷多于年輕護(hù)士，對待死亡的態(tài)度變得更加積極，更能坦然地接受生老病死這一自然規(guī)律[15]。這一研究結(jié)果也提示，在臨床工作中可以通過建立年長護(hù)士與年輕護(hù)士之間的良好合作關(guān)系、將年長護(hù)士從事老年工作的工作體驗(yàn)傳授給年輕護(hù)士等方式,從而引導(dǎo)年輕護(hù)士樹立正確的老年照護(hù)觀念,提高老年?？撇》康淖o(hù)理水平及患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，老年科護(hù)士對生前預(yù)囑的整體認(rèn)知情況處于中等偏上水平，但涉及到生前預(yù)囑的具體概念時(shí)其得分較低。本科及以上學(xué)歷的老年科護(hù)士及年長護(hù)士對生前預(yù)囑的認(rèn)識(shí)情況好于低學(xué)歷護(hù)士及年輕護(hù)士?？梢酝ㄟ^開展繼續(xù)教育、加強(qiáng)大中專院校中對生前預(yù)囑知識(shí)的教育、增加公共宣傳，提高人們對生前預(yù)囑的理解和認(rèn)識(shí)。但本研究也存在一定的局限性，如僅對北京市1家三級(jí)甲等醫(yī)院老年科護(hù)士進(jìn)行了調(diào)查，樣本量不夠大，今后的研究中將擴(kuò)大樣本量及調(diào)查范圍，以便獲取更加全面的數(shù)據(jù)。

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[本文編輯：陳伶俐 王 影]

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10.16460/j.issn1008-9969.2017.02.045

2016-08-03

武燕燕（1983-），女，北京人，碩士，主管護(hù)師。