經(jīng)顱多普勒超聲對正常健康成人Willis環(huán)側(cè)支循環(huán)的檢測

黃 偉，楊振宇，羅 萍，阮利江

（深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院，廣東 深圳 518102）

?短篇論著?

經(jīng)顱多普勒超聲對正常健康成人Willis環(huán)側(cè)支循環(huán)的檢測

黃 偉，楊振宇，羅 萍，阮利江

（深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院，廣東 深圳 518102）

目的：應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）評價正常健康成人Willis環(huán)側(cè)支循環(huán)效果。方法：選擇99例正常健康成人，通過壓迫同側(cè)頸總動脈試驗，應(yīng)用TCD觀察各組壓迫前、后的大腦中動脈（MCA）收縮峰血流速度，血流速度平均值和舒張末血流速度及各期代償率并進(jìn)行左、右側(cè)比較。結(jié)果：壓頸前MCA收縮期血流速度左、右側(cè)分別為（102.1±13.0）cm/s，（101.0±12.9）cm/s，壓頸后分別為（47.4±12.4） cm/s，（47.5±11.8） cm/s，左、右側(cè)代償率分別為 0.47±0.12，0.47±0.11。各指標(biāo)左、右側(cè)比較無顯著性差異（P＞0.05）；壓頸前 MCA 平均血流速度左、右側(cè)分別為（65.3±8.6） cm/s，（64.8±8.9） cm/s，壓頸后分別為（33.7±8.4） cm/s，（33.6±8.5）cm/s，左、右側(cè)代償率分別為0.52±0.13，0.52±0.12。各指標(biāo)左、右側(cè)比較無顯著性差異（P＞0.05）；壓頸前MCA舒張末期血流速度左、右側(cè)分別為（47.0±6.9） cm/s，（46.8±7.7） cm/s，壓頸后分別為（27.2±6.8） cm/s，（26.7±7.1） cm/s，左、右側(cè)代償率分別為0.58±0.15，0.57±0.15。各指標(biāo)左、右側(cè)比較無顯著性差異（P＞0.05）。收縮峰期與舒張末期代償率比較有顯著性差異（P＜0.01），其余各期間代償率比較無顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論：TCD能實時評價顱內(nèi)動脈側(cè)支代償效果，且左、右代償效果無顯著性差異，舒張末期的代償效果明顯高于收縮峰期。

大腦中動脈；超聲檢查，多普勒，經(jīng)顱

腦動脈狹窄或閉塞是缺血性卒中最常見的病因。近年研究發(fā)現(xiàn)，良好的側(cè)支循環(huán)代償可減少梗死灶容積，改善預(yù)后，減低復(fù)發(fā)風(fēng)險[1-3]，因而側(cè)支循環(huán)是臨床醫(yī)師腦血管病研究的熱門。Willis環(huán)是調(diào)節(jié)腦血液側(cè)支循環(huán)的最重要結(jié)構(gòu)。本研究通過經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）對正常健康成人進(jìn)行側(cè)支循環(huán)效果檢測，為臨床綜合評價提供價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年10月—2016年8月健康體檢或進(jìn)修學(xué)員99例，其中男62例，女 37例，年齡 21～77歲，平均（44±12）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：無腦血管病史，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，無發(fā)燒，甲亢，貧血等影響TCD檢查結(jié)果的疾病，檢查前3 d未服血管擴(kuò)張藥等，所有對象經(jīng)TCD和頸動脈彩色超聲檢查證實顱內(nèi)、外無狹窄并顳窗檢測良好者，前交通動脈及左右后交通動脈無缺如，大腦前動脈A1段，大腦后動脈P1段無缺如。

1.2 方法

TCD檢查[4]：采用深圳德力凱公司生產(chǎn)的EMS-9數(shù)字化TCD診斷儀，按常規(guī)使用2 MHz脈沖探頭探測大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）、大腦后動脈（PCA）、頸內(nèi)動脈終末段（TICA）、椎動脈（VA）、基底動脈（BA）及頸內(nèi)動脈虹吸段（CS）、頸內(nèi)動脈顱外段；4 MHz連續(xù)波探頭探測顱外頸總動脈（CCA）、頸內(nèi)動脈（ICA）、頸外動脈（ECA）、鎖骨下動脈（SA）近端，椎動脈起始段。所有操作均由1位有經(jīng)驗的醫(yī)師完成。

頸總動脈壓迫試驗[4]：壓迫頸動脈的位置在鎖骨下動脈上窩水平頸總動脈的近段，不能在甲狀軟骨水平或以上，以避免壓迫頸動脈球部即壓力感受器的位置或動脈硬化斑塊好發(fā)部位的位置引起意外。受試者取仰臥位，采用靜態(tài)壓迫方法，時間2～3 s，手法應(yīng)輕柔，不宜反復(fù)多次。對中老年患者，在壓頸試驗前應(yīng)首先聽診頸動脈區(qū)域有無血管雜音或者先行頸動脈彩色超聲檢查避免硬化斑塊脫落。

前、后交通動脈（ACoA、PCoA）缺如及ACA A1段缺如，PCA P1段缺如的判斷[5-6]：①AcoA缺如：檢測左右兩側(cè)ACAA1段血流信號完好，血流方向背離探頭，分別壓迫左右CCA，同側(cè)A1血流速度均顯著降低或消失，未見反向代償血流信號。②一側(cè)A1段缺如：一側(cè)經(jīng)顳窗未檢出A1段血流信號，加做眼窗仍未檢出，對側(cè)血流速度增高并高于MCA，頻譜形態(tài)正常，壓迫血流速度增高側(cè)CCA，增高側(cè)ACA血流信號消失且未見反向血流信號。缺如側(cè)ICA起始部血流速度常低于對側(cè)。有時因取樣容積過大或加大深度可探測到背離探頭的血流信號（A2段），此時壓迫增高側(cè)CCA，血流信號消失有助于排除假陰性結(jié)果。③PCoA缺如：壓迫CCA時同側(cè)P1段血流速度無變化，此時探測角度慢慢朝后下方向變動，可探測到血流速度大小和信號強(qiáng)度變化不大且方向與P1段反向的P2段且可加大深度追蹤。④P1段缺如：此時TCD不能檢出P1段血流信號，但P2段血流信號完好，方向背離探頭，壓迫同側(cè)CCA，P2段血流速度顯著降低或消失。同側(cè)ICA血流速度相對增高。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

99例健康者M(jìn)CA收縮期血流速度，平均血流速度，舒張末期血流速度在CCA壓迫后均明顯下降，各指標(biāo)左、右側(cè)比較無顯著性差異（P＞0.05）。收縮峰期與舒張末期代償程度比較有顯著性差異 （左側(cè)t=-5.697 7，P＜0.001，右側(cè)t=-5.349，P＜0.001），其余各期間代償率比較無顯著性差異（P＞0.01）。見表1～3，圖1。

表1 壓頸前、后MCA收縮峰血流速度變化及側(cè)支代償程度比較（±s）

表1 壓頸前、后MCA收縮峰血流速度變化及側(cè)支代償程度比較（±s）

注：左右側(cè)比較，P＞0.05。

組別 例數(shù) 血流速度（cm/s）Vp1 Vp2左側(cè)組 99 102.1±13.0 47.4±12.4 0.47±0.12右側(cè)組 99 101.0±12.9 47.5±11.8 0.47±0.11 t值 0.597 6 -0.058 1 0.000 0 P值 0.550 8 0.955 7 1.000 0代償程度Vp2/Vp1

表2 壓頸前、后MCA平均血流速度變化及側(cè)支代償程度比較（±s）

表2 壓頸前、后MCA平均血流速度變化及側(cè)支代償程度比較（±s）

注：左右側(cè)比較，P＞0.05。

組別 例數(shù) 血流速度（cm/s）Vp1 Vp2左側(cè)組 99 65.3±8.6 33.7±8.4 0.52±0.13右側(cè)組 99 64.8±8.9 33.6±8.5 0.52±0.12 t值 0.4020 0.0833 0.0000 P值 0.6881 0.9337 1.0000代償程度Vp2/Vp1

表3 壓頸前后MCA舒張末期血流速度變化及側(cè)支代償程度比較（±s）

表3 壓頸前后MCA舒張末期血流速度變化及側(cè)支代償程度比較（±s）

注：左右側(cè)比較，P＞0.05。

組別 例數(shù) 血流速度（cm/s）Vp1 Vp2左側(cè)組 99 47.0±6.9 27.2±6.8 0.58±0.15右側(cè)組 99 46.8±7.7 26.7±7.1 0.57±0.15 t值 0.1925 0.5060 0.4690 P值 0.8476 0.6134 0.6396代償程度Vp2/Vp1

圖1 左側(cè)MCA經(jīng)壓迫左側(cè)CCA后血流速度明顯下降，峰時延遲。Figure 1. Bloodstream velocity of the left middle cerebral artery significantly decreases and peak delays after compression of the left common carotid artery.

3 討論

缺血性腦卒中具有較高的致殘、致死率。良好的側(cè)支循環(huán)可使患者不出現(xiàn)缺血癥狀，減小梗死灶，改善預(yù)后，降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)率[7]。TCD對顱內(nèi)外大動脈狹窄與閉塞的診斷、腦血流微栓子的監(jiān)測、腦血管痙攣的監(jiān)測，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動脈支架成形術(shù)圍術(shù)期的監(jiān)測等具有重要的臨床價值，但國內(nèi)應(yīng)用TCD對缺血性腦卒中側(cè)支循環(huán)的研究及其臨床意義仍嫌理解不足[7]。

國內(nèi)柳標(biāo)等[8]應(yīng)用經(jīng)顱多普勒血流成像（TCCDFI）及超聲造影成像技術(shù)（CEUS）進(jìn)行評價前、后交通動脈側(cè)支循環(huán)，顯示男、女前、后交通動脈存在的側(cè)支循環(huán)比率無明顯差異。但僅是從定性分析其前、后交通動脈的側(cè)支開放的有無，沒有進(jìn)一步研究側(cè)支循環(huán)的開放效果。經(jīng)顱三維彩色編碼多普勒（TCCD）雖然能實時觀察動脈的走行方向及其血流，但TCCD因?qū)︼D窗的穿透力不如TCD，所以又必須借助CEUS來提高檢出率[4]。近幾年研究證實[7]，TCD可直接或間接評估前、后交通動脈側(cè)支循環(huán)開放，眼動脈側(cè)支循環(huán)開放，枕動脈側(cè)支循環(huán)開放以及大腦前動脈-大腦中動脈軟腦膜吻合側(cè)支循環(huán)開放。TCD評價一級側(cè)支循環(huán)，已具備較好的準(zhǔn)確性。

我們的研究表明，當(dāng)壓迫同側(cè)CCA前、后，同側(cè)MCA左、右側(cè)血流速度變化前、后均無明顯改變。壓頸試驗后，MCA收縮峰血流速度下降的幅度較大，平均血流速度下降的幅度次之，舒張末期血流速度下降幅度最低，也即其血流速度代償程度分別為0.47，0.52，0.58。舒張期血流速度的代償程度顯著高于收縮峰期，有統(tǒng)計學(xué)差異，其余兩兩比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

黃光堅等[9]通過數(shù)字減影血管造影（DSA）研究65例MCA閉塞患者側(cè)支開放程度與腦梗死的關(guān)系，結(jié)果表明側(cè)支代償良好組腦梗死體積明顯小于代償不良組。張佳玥等[10]對急性缺血性腦血管病住院患者231例，進(jìn)行計算機(jī)斷層掃描血管成像 （CTA）及計算機(jī)斷層掃描灌注成像 （CTP）技術(shù)研究Willis環(huán)側(cè)支建立情況在急性缺血性腦血管病中的代償及灌注差異，結(jié)果表明發(fā)生急性缺血性腦血管病時，前交通的開放可能起到一定的代償作用，Willis環(huán)不完整的患者出現(xiàn)灌注異常的情況更多見。張雄偉等[11]對80例老年無腦血管病患者，在CCA壓迫試驗時TCD檢測前交通動脈和后交通動脈的交通前段血流速度變化，探討TCD評估老年患者腦底動脈環(huán)的側(cè)支循環(huán)能力，提示31%患者的前交通動脈和兩側(cè)后交通動脈均開放，構(gòu)成一個血流動力學(xué)完整的腦底動脈環(huán)，93%患者的腦底動脈環(huán)前部開放，61%腦底動脈環(huán)后部發(fā)育異常，表明TCD檢測有助于了解腦底動脈環(huán)的側(cè)支循環(huán)能力。但這些均是定性研究。

有報道ICA嚴(yán)重狹窄或閉塞時，通過側(cè)支代償，MCA血流速度仍有原來的40%以上表明側(cè)支代償良好[12]。我們的研究表明，正常健康成人，通過壓迫CCA，其MCA平均血流速度代償率可達(dá)52%，左右側(cè)無顯著性差異。明顯高于40%的原因與前、后交通動脈完整存在有關(guān)，表明完整的側(cè)支循環(huán)可明顯提高代償效果。同時，本實驗研究表明舒張末期的血流速度下降程度顯著低于收縮期，提示ICA嚴(yán)重狹窄或閉塞時，遠(yuǎn)端收縮壓力損失明顯，而舒張壓力的損失相對較小，因而血管搏動指數(shù)明顯降低，這也同時提示ICA嚴(yán)重狹窄或閉塞時，MCA遠(yuǎn)端阻力血管的被動擴(kuò)張，腦血管自動調(diào)節(jié)的潛能開啟。

目前側(cè)支血管成像的代表方法是DSA、MRA和CTA，側(cè)支循環(huán)血供的有效性則通過磁共振灌注成像（MRP）和CTP技術(shù)評估，腦血流動力學(xué)評估主要采用的是TCD。系統(tǒng)回顧性研究表明[7]，目前常用的血管成像技術(shù)沒有一項能全面完整地評估側(cè)支循環(huán)且有效性和局限性各異；灌注成像技術(shù)雖然能夠評估側(cè)支循環(huán)對相應(yīng)缺血區(qū)的代償能力，但不能顯示存在的側(cè)支血管和血流。而TCD可以直接或間接評估側(cè)支循環(huán)途徑且對某些側(cè)支循環(huán)具有較高敏感性和特異性，本研究表明并可以量化側(cè)支循環(huán)效果，有助于進(jìn)一步深入研究側(cè)支循環(huán)效果與卒中的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的量化關(guān)系。但TCD也存在個別老年女性患者顳窗透聲不良以及檢測結(jié)果有賴于操作者的技術(shù)水平等不足。因此，最優(yōu)化方式是TCD與多模態(tài)CT或MR的血管成像和灌注成像三者結(jié)合。

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Detecting collateral circulation of the circle of Willis in healthy adult by transcranial Doppler ultrasound

HUANG Wei,YANG Zhen-yu,LUO Ping,RUAN Li-jiang
(Department of Ultrasound,Baoan District Center Hospital of Shenzhen City,Shenzhen Guangdong 518102,China)

R651.1；R445.1

B

1008－1062（2017）07－0524－03

2016－11－10；

2017－01－23

黃偉（1977-），女，遼寧撫順人，副主任醫(yī)師。E-mail：1044403496@qq.com

阮利江，深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院超聲科，518102。E-mail：rljbti@163.com

深圳市寶安區(qū)科持計劃社會公益（醫(yī)療衛(wèi)生類）項目（2015119）。